腹腔镜疝修补术联合Nissen 胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病患者临床效果观察

唐兴明，李刚

（济宁医学院附属金乡医院心胸外科，山东济宁 272000）

食管裂孔疝（HH）属于常见消化疾病，轻者可伴有反酸、胃灼热等症状，严重者还可伴有吞咽困难，严重影响患者日常生活及工作[1-2]。胃食管反流病（GERD）与胃内容物反流有关，主要表现为烧心、反流症状，反复发作给患者带来极大痛苦。 HH 常合并GERD 发作，使患者痛苦进一步加重，故及时治疗尤为重要。腹腔镜疝修补术（TAPP） 联合胃底折叠术为HH 合并GERD 首选术式，于腹腔镜下完成膈裂孔处解剖结构的修复，并进行胃底折叠，可提高抗反流效果，缓解疾病症状。 而临床胃底折叠方式众多， 常见的有以Nissen 手术为代表的全包绕胃底折叠及Toupet 手术为代表的部分包绕手术，不同术式间的具体效果对比仍需进一步明确[3-4]。 基于此，本研究选取2021年1月—2022年10月我院收治的79 例HH 合并GERD患者为对象， 分析TAPP 联合Nissen 胃底折叠术在HH 合并GERD 中的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的79 例HH 合并GERD 患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组（n=39）及观察组（n=40）。本研究经院医学伦理委员会批准。对照组男22 例，女17 例；年龄29～65 岁，平均年龄（42.41±4.15）岁；食管裂孔长径3～10 cm，平均食管裂孔长径（6.12±1.04）cm。观察组男24 例，女16 例；年龄30～65岁，平均年龄（42.45±4.18）岁；食管裂孔长径3～10 cm，平均食管裂孔长径（6.15±1.07）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《食管裂孔疝的诊治》[5]中HH 的诊断标准；符合GERD[6]诊断标准；均行手术治疗；心肺功能正常；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级； 患者及家属知情同意。排除标准：肝、肾功能不全者；存在严重感染者；中转开放手术者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

两组术前均完善检查明确无手术禁忌。

对照组行TAPP 联合Toupet 胃底折叠术治疗。患者仰卧全麻，常规4 孔法开展手术，器械置入后，先明确腹腔内情况，确定病灶的位置及周围关系，将胸腔内胃疝拉到腹腔，游离肝外左叶和右三角韧带，隔离肝胃、食管韧带，暴露胃底部及贲门两段膈肌脚，留有一定空隙，将脾胃韧带到胃底隔离，游离近端大、小弯侧，切断胃静脉；置引流管，以绕食管的方法收紧，食管下段牵至左下，露出膈肌脚（双侧），剪短缝合缩小食管裂孔，留1 cm 间隙，补片修复＞5 cm 裂孔疝环；之后开展Toupet 胃底折叠术，先切开膈食管筋膜，先游离食管下、后段，夹胃壁组织，牵拉胃底，使其从左侧穿过食道后部环绕食道，牵拉至食管右侧，缝合后使食管侧后方270°为胃底包绕。

观察组行TAPP 联合Nissen 胃底折叠术治疗。TAPP 操作同对照组，在完成裂孔疝修复后，先切开膈食管筋膜，游离食管下、后段，夹胃壁组织经食管后部将胃底胃壁拉至食管右侧，缝合食管下部3 针，完成360°胃底折叠，两侧横膈肌脚处行底部缝合，需全包绕食管下段，并缝合右侧小弯处。

1.4 观察指标

（1）手术情况：记录手术时间、术中出血量及住院时间。

（2）食管反流情况：术前及术后3 个月，比较两组反流次数、酸反流时间百分比（24 h 内食管中酸性反流时间与总测试时间的比值×100%） 及长反流次数（反流时间超过5 min）。

（3）食管压力：术前及术后3 个月，两组均经食管测压试验测定食管残余压平均值、食管下括约肌静息平均值、食管松弛率变化，其中食管松弛率=（食管括约肌压力-松弛后食管括约肌压力）/食管括约肌压力×100%。

（4）胃食管反流健康相关生命质量问卷（GERDHRQL）评分：术前及术后3 个月，两组均以GERDHRQL 评分评价生活质量，总分50 分，评分越低，生活质量越好。

（5）胃食管反流症状诊断问卷（GERDQ）评分：术前及术后3 个月，两组均以GERDQ 评分评价胃食管反流症状，总分18 分，评分越低，症状越轻。

（6）并发症：吞咽困难、腹部胀气、切口感染等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、术中出血量、住院时间相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组HH 合并GERD 患者手术情况比较（±s）

表1 两组HH 合并GERD 患者手术情况比较（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组（n=40）对照组（n=39）t 值P 值87.41±6.25 86.89±6.18 0.372 0.711 35.41±3.58 35.29±3.49 0.151 0.881 7.98±1.04 8.05±1.12 0.288 0.774

2.2 两组食管反流情况比较

术前，两组食管反流情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组反流次数、长反流次数均少于对照组， 酸反流时间百分比低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组HH 合并GERD 患者食管反流情况比较（±s）

表2 两组HH 合并GERD 患者食管反流情况比较（±s）

组别反流次数（次/周）术前术后3 个月酸反流时间百分比（%）术前术后3 个月长反流次数（次）术前术后3 个月观察组（n=40）对照组（n=39）t 值P 值85.41±6.28 85.33±6.22 0.057 0.955 17.56±1.22 19.41±1.28 6.577 0.000 9.82±1.12 9.89±1.15 0.274 0.785 3.41±0.35 4.18±0.42 8.861 0.000 5.28±1.13 5.32±1.15 0.156 0.877 0.78±0.12 1.02±0.16 7.555 0.000

2.3 两组食管压力比较

术前， 两组食管压力相比， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组食管残余压平均值、食管下括约肌静息平均值均高于对照组，食管松弛率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组HH 合并GERD 患者食管压力比较（±s）

表3 两组HH 合并GERD 患者食管压力比较（±s）

组别食管残余压平均值（mmHg）术前术后3 个月食管下括约肌静息平均值（mmHg）术前术后3 个月食管松弛率（%）术前术后3 个月观察组（n=40）对照组（n=39）t 值P 值2.48±0.39 2.51±0.42 0.329 0.743 5.38±1.04 4.56±0.75 4.011 0.000 6.89±1.12 6.92±1.15 0.118 0.907 16.87±1.57 14.38±1.43 7.364 0.000 72.54±6.15 72.48±6.13 0.043 0.966 45.63±4.12 50.34±4.89 4.634 0.000

2.4 两组GERD-HRQL 及GERDQ 评分比较

术前， 两组GERD-HRQL、GERDQ 评分相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组GERD-HRQL、GERDQ 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组HH 合并GERD 患者GERD-HRQL 及GERDQ 评分比较[（±s），分]

表4 两组HH 合并GERD 患者GERD-HRQL 及GERDQ 评分比较[（±s），分]

组别GERD-HRQL 评分术前术后3 个月GERDQ 评分术前术后3 个月观察组（n=40）对照组（n=39）t 值P 值33.24±3.15 33.19±3.12 0.071 0.944 8.89±1.13 11.08±1.24 8.209 0.000 14.39±1.15 14.43±1.18 0.153 0.879 4.13±0.42 5.87±1.12 9.187 0.000

2.5 两组并发症比较

对照组出现吞咽困难1 例，腹部胀气1 例，切口感染1 例，并发症发生率为7.69%（3/39）；观察组出现吞咽困难2 例， 并发症发生率为5.00%（2/40），两组不良反应发生率相比， 差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.976）。

3 讨论

食管经过膈肌的食管裂孔可顺行而下，与胃相连接，一旦受腹内压升高、食管缩短或食管裂孔扩大等因素影响，均可促使食管下括约肌结构受损，造成其他腹腔器官经裂孔进入胸腔。 正常情况下，裂孔较小的疝无明显症状， 但裂孔较大的疝则会引起胃灼热、吞咽困难等症状，且易并发GERD，使得胃内容物反流，引起胸骨后疼痛、喉部刺激感。 症状反复发作下，可促使食管黏膜产生炎症反应，久之还可增大食管腺癌风险。目前，临床早期治疗该病多以药物为主，虽能够起到一定疗效，但仍有部分患者反酸、烧心等症状会反复发作，故还需及时开展手术治疗，以迅速解除疾病对生活质量的影响。

TAPP 在HH 合并GERD 中应用广泛，相较于传统开腹手术，其具有创伤小、恢复快等特点，在腔镜视野下可开展精细化操作，可将疝内容物还纳至正常位置，并恢复食管裂孔的正常大小，且术中会强化食管裂孔周围结构， 以便于阻止腹腔内器官进入胸腔，从而改善疾病症状[7-8]。但单纯TAPP 仍未能够完整重建抗反流机制，术后易出现反酸、烧心等症状。胃底折叠术则是一种利用胃底对下段食管进行包裹的术式，能够在胃食管结合区域形成阀瓣样结构，重新构建皱褶屏障，继而增强抗反流作用，阻止胃内容物向食管反流，以促进烧心、反酸等症状消失[9-10]。 但胃底折叠术方法较多，何种方法更能取得理想效果仍需进一步明确。 本研究结果中，两组手术情况相比无差异；术后3个月， 观察组反流次数、 长反流次数均少于于对照组，酸反流时间百分比低于对照组；术后食管残余压平均值、食管下括约肌静息平均值高于对照组，食管松弛率低于对照组，术后GERD-HRQL、GERDQ 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组并发症相比无差异（P＞0.05）， 这提示TAPP 联合Nissen 胃底折叠术在HH 合并GERD 中效果更佳，可增强食管下括约肌静息压，减少食管反流发生，安全可靠。 Nissen 及Toupet 胃底折叠术均可在胃食管交界处构建胃底包绕圈，进一步强化食管下段抗反流屏障，以达到阻止胃内容物反流目的。 但两者的区别在于Nissen 属于360°全包绕，Toupet 属于270°部分包绕，其包绕的完整性不同，建立的抗反流屏障强度也不同，故Nissen 手术全包绕抗反流效果更强，能够更好阻止胃内容物反流，减少反流次数。 全包绕过程中可进一步提高食管下括约肌的压力，避免术后无效吞咽的出现。

综上所述，TAPP 联合Nissen 胃底折叠术可提高HH 合并GERD 患者抗反流效果，减少胃食管反流发生，增强食管下括约肌压力，值得广泛应用。