DRG支付改革背景下公立医院成本管理策略

贾欣

［摘 要］DRG支付改革是新时期医保改革的重要内容，对公立医院有广泛而深远的影响。基于此，文章首先概述DRG支付改革的内涵，然后从明确成本管理要点、变革成本管理定位、转变成本管理视角、拓展成本管理范围等4个维度探讨DRG支付改革对公立医院成本管理的影响，最后提出相应的对策。

［关键词］DRG支付改革；公立医院；成本管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.007

［中图分类号］F810.6；R197.322［文献标识码］A［文章编号］1673-0194（2023）16-0022-03

0     引 言

公立医院是我国医疗机构的有机组成部分，也是我国公共医疗服务的主要承担者，在保障人民群众生命健康安全方面发挥着至关重要的作用。医保支付方式与公立医院医疗服务、管理水平有密切的关系，传统的医保支付方式为按项目支付，这使得公立医院在医疗服务中存在过度医疗的现象。2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》），提出“开展按疾病诊断相关分组付费国家试点”，拉开了疾病诊断相关分组

（Diagnosis Related Groups，DRG）支付改革的大幕。DRG支付改革对公立医院的影响是全方位的，对成本管理的影响尤为深刻。对此，要从DRG支付改革背景出发，做好公立医院成本管理工作。

1     DRG支付概述

DRG的具体内容为依据病人的实际情况，如性别、年龄、诊断结果、病情复杂程度、住院天数等，对疾病进行不同的组别划分，并将病人纳入诊断组进行管理。ERG支付是医保支付的一种形式，指依据病例分组制定支付标准［1］。与传统支付相比，ERG支付不再按项目付费，而是从疾病分组出发，将所有项目打包，集中付费。DRG付费在优化医疗资源配置、降低医保负担、改善医患关系方面具有重要的作用。早在20世纪70年代，美国等发达国家便采用DRG支付。2008年，北京部分医院启动DRG分组体系。2011年，北京六大大型综合性医院开启DRG支付试点，取得了良好的成效。随着《意见》的出台，DRG支付改革在全国多个城市开展，而根据国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，至2025年底，DRG支付将普及到所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

2     DRG支付对公立医院成本管理的影响

2.1   明确成本管理要点

传统支付方式下，公立医院侧重于医疗收入的增长，导致了系列医疗乱象，如过度检查、过度用药等，这既损害了患者的利益，也增加了医保负担。DRG支付下，病种支付标准成为医保支付的主要依据，也成为公立医院盈亏的关键。当医院病种费用高于病种支付标准时，医保对高出的部分不予支付，医院不得不承担损失。当医院病种费用低于病种支付标准时，医保全额支付病种定额费用，而低于支付标准的部分则成为医院的收益来源［2］。此种支付方式能够倒逼医院改革成本，促使医院将成本管理的要点从收入增长转变为成本降低。比如，聚焦成本控制，以系统性的成本管理方案来减少病种医疗资源的投入。又如，更加關注医疗浪费现象，以严格的内部控制最大限度减少医疗浪费。

2.2   变革成本管理定位

对公立医院来说，成本本质上是医院对医疗资源配置及使用的结果。影响公立医院成本的因素主要有执行性成本动因、结构性成本动因两类，前者和医院日常的业务活动有关，如药品、医疗设备、业务活动经费等；后者和医院战略发展有关，如基本结构、长期投资等。以往的成本管理仅注重执行性成本的管理，对结构性成本关注不多，难以全面揭露影响公立医院成本的动因。DRG支付下，医院成本管理具有更强的战略性，战略意识、战略思维、战略工具在公立医院成本管理中发挥着日益重要的作用。可见，DRG支付能够推动公立医院成本管理从传统成本管理向战略成本管理转变，从而强化成本管理在公立医院战略发展中的定位，对公立医院深度参与市场竞争、实现可持续发展具有重要的意义。

2.3   转变成本管理视角

以往，公立医院成本管理视角是向内的，仅考虑医院自身的情况，对行业情况缺乏必要的关注。DRG支付下，病种支付标准取决于区域内所有医院的平均医疗费用。因此，对于相同的DRG病人，不同医院消耗的医疗资源应该高度趋同。然而，在实践层面，受内部治理、医疗技术水平等因素的影响，医院DRG成本存在明显的差异。由此导致的结果便是医院间形成“成本竞赛”的态势，DRG成本低的医院具有竞争优势，DRG成本高的医院面临较大的财务压力［3］。为顺应DRG支付改革，公立医院不得不转变成本管理视角，使成本管理具有更强的外延性。比如，加强对区域医疗行业成本态势的总体分析，确定自身成本管理水平。又如，与先进医院进行成本管理对比，查找自身成本管理中的不足。

2.4   拓展成本管理范围

传统支付方式下，公立医院成本管理多局限于财务领域，仅注重以医疗服务的增加来获取更多的收益，不仅使得成本管理与医疗管理脱钩，也客观上加剧了医患矛盾。DRG支付下，公立医院的医疗收入为“定额标准×服务量”，DRG盈余为“（定额标准-病种成本）×服务量”。可见，公立医院的盈余主要受病种成本、服务量两个因素影响［4］。为提高盈利水平，公立医院不得不着力降低病种成本，如合理检查、合理用药、缩短患者住院天数，并切实改进服务质量，提高服务量。因此，DRG支付极大地拓展了公立医院成本管理的范围，使公立医院的成本管理从单纯的财务层面的管理向医疗价值链管理延伸，不仅可以扭转以往成本管理“只见树木，不见森林”的弊端，还能强化成本管理与医疗管理的协同性。

3     DRG支付改革背景下公立医院成本管理对策

3.1   更新成本管理理念

理念陈旧是公立医院成本管理的首要问题，而更新成本管理理念是DRG支付改革背景下公立医院成本管理的先决条件。首先，树立战略成本管理理念。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院竞争压力增加，同时面临着其他公立医院与民营医院两个方面的竞争。要将成本管理纳入医院战略管理，以战略成本管理理念发挥成本管理在医院战略发展中的作用。其次，树立全员成本管理理念。DRG支付既增进了公立医院成本管理与医疗管理的关系，也使得成本管理从财务部门的责任演变为医院全体职工的责任。对此，要树立全员成本管理理念，一方面，结合职工所在的部门、岗位，合理设计成本管理任务；另一方面，加强职工成本管理意识、能力的教育培训工作，提高广大职工在成本管理中的参与性与责任感。最后，树立精细成本管理理念。精细化管理源自日本车企丰田的精益生产模式，以管理内容的精细化和管理结果的精益求精为主要特点，对公立医院成本管理具有重要的启发。公立医院要树立精细成本管理理念，做好病种成本的分析，持续消除病种成本中的浪费环节，将成本降低落到细处，提高降本效果。

3.2   重构成本管理组织

DRG支付推动了公立医院成本管理从单纯的成本管理向医疗价值链管理拓展，因此，仅仅依靠财务部门难以有效实现成本管理的目标。要重构成本管理组织，设立由院长牵头、医院总会计师主导的成本管控工作小组。成本管控工作小组涵盖医院高层领导和各职能部门的负责人，是医院成本管理的最高领导机构，主要负责成本管理计划的制订、成本管理实施的督查以及成本管理效果的考核。成本管控小组下设成本核算办公室作为办事机构，与临床业务科室、职能科室对接，具体工作则由财务部门负责。成本核算办公室的主要工作包括但不限于编制DRG预算管理方案、构建基于DRG的临床路径标准化体系、开展成本核算工作等。同时，在成本管控工作小组外设立独立的专家组，一方面积极吸收医院内部临床、医技、护理乃至医保、后勤等科室人员参与，由他们向成本管控小组提供专业意见［5］；另一方面，广泛邀请院外专家、学者参与到专家组中，壮大医院成本管理的智力资源。成本管理组织重构具有重要的意义，不仅可以凸显成本管理的战略定位，还能将全员管理理念、精细管理理念等落到实处。

3.3   创新成本管理技术

21世纪以来，得益于信息技术的不断发展，公立医院信息化建设取得了长足的进展，信息技术在公立医院成本管理中发挥着日益重要的作用。DRG支付下，公立医院成本管理向着战略化、全员化、精细化的方向发展。对此，要进一步加强信息技术的应用，提高成本管理效益。首先，破除“信息孤岛”现象。当前，公立医院信息系统为数不少，但不同系统间存在严重的壁垒，最为典型的便是业务系统、财务系统资源不共享。因此，医院要做好系统的兼容、整合工作，破除“信息孤岛”现象。其次，做好公立医院系统与医保系统的对接。DRG支付涉及公立医院系统、医保系统两大系统，二者的对接情况对公立医院成本管理有重要的影响。要从提高结算效率与加强医保支付监督的角度出发，做好医院系统与医保系统的对接，推动信息的共享与实时传递。最后，采用大数据技术加强技术分析。信息时代，各种类型的数据已经成为公立医院成本管理乃至战略发展的重要资源。大数据技术具有强大的数据搜集、整合与分析能力，能够借助关联分析、聚类分析、偏差分析等功能充分发掘各类数据的价值。因此，医院要加强大数据技术在成本管理中的应用，为相关决策提供支持［6］。

3.4   加强医疗服务管理

DRG支付下，成本管理与医疗服务管理具有高度的统一性，确保医疗服务质量是成本管理的先决条件，而成本管理是提升医疗服务质量的内在要求。但从各地的试点情况来看，DRG支付中暴露出一些问题。比如，更改病人分类。DRG支付是基于病种的支付，病种不同，支付标准也不同。一些医院为了提高医保支付率，更改病人病种，将小病更改为大病，以此获得更高的支付标准，导致医保资金流失。又如，对于一些患者，如患有危急重癥，或合并症、并发症较严重的患者，以各种理由拒绝诊疗。在DRG支付下，医院容易出现病种成本高于支付标准的情况。为了减少医院损失，一些医院会以各种理由，如床位不足等，拒绝诊疗，损害患者的利益。此外，分解手术、不合规定地减少医疗服务，也是DRG支付下公立医院医疗服务中的常见问题。诸如此类的问题给DRG支付改革的深入开展带来了一定的挑战。对此，要将成本管理与医疗服务管理高度统一起来，构建长效的医疗服务质量管理机制，确保医院成本的降低不以牺牲医疗服务质量、损害患者利益为代价，从而形成成本管理与质量提升齐头并进的良好局面。

3.5   严格成本管理考核

DRG支付改革对公立医院成本管理的影响是全方位的。作为公立医院成本管理的重要一环，绩效考核也要顺应公立医院成本管理总体变革的要求，作出必要的调整与优化。首先，健全考核指标体系。传统的成本管理考核指标多局限于财务指标，对医疗服务、医疗效率、医疗质量关注不够，难以全面反映公立医院成本管理现状。对此，需要严格按照DRG支付的要求，扩大考核指标的选取维度，构建集成本管理、医疗管理于一体的考核指标体系［7］。其次，健全考核机制。DRG支付下，成本管理考核工作并非孤立的，相反，其与预算管理、成本核算乃至临床路径标准化有着密切的关系。因此，要推动成本管理考核与预算管理等的融合，凸显DRG支付下成本管理的战略地位。最后，加强考核结果的应用。成本管理考核结果具有多重应用价值，对此，一方面要从构建公立医院激励机制的角度出发，加强考核结果在薪酬设计、岗位晋升等方面的应用，提升各科室及医院人员参与成本管理的积极性；另一方面，要将考核结果作为成本管理问题诊断的重要资料，分析、检查成本管理中的不足，并采取有效的应对措施，持续提高成本管理水平。

4     结束语

DRG支付改革既给公立医院的发展带来了广阔的机遇，也对公立医院成本管理提出了更高的要求，对此，公立医院要从更新成本管理理念、重构成本管理组织、创新成本管理技术、加强医疗服务管理、严格成本管理考核等5个方面采取措施，提高成本管理水平。

主要参考文献

［1］鲁九玲.DRG/DIP付费背景下的医院成本管理［J］.财经界，2022（14）：56-58.

［2］杜良莉.DRG支付方式改革下医院财务管理应对策略［J］.中国卫生经济，2020（1）：88-89.

［3］任毅，李风芹，于蔚，等.DRG支付方式下医院成本管理特征、路径选择与策略［J］.中国卫生经济，2020（9）：84-87.

［4］刘雅娟，宋雄.基于成本费用率的病种成本核算方法应用研究［J］.中国医院，2020（5）：9-12.

［5］倪子龙，王涤非，姜丽艳，等.医保支付方式改革对医院经济的影响与管理对策研究［J］.中国医院，2021（6）：32-33.

［6］郑金坡，田羿，李军，等.DRG支付方式改革医疗机构面临的挑战与应对措施［J］.中国医院，2021（7）：22-24.

［7］韩萌.DRG支付改革下的公立医院成本管理［J］.会计师，2022（8）：89-90.