成人胰腺炎性肌纤维母细胞瘤1例

周春华 张玲 何相宜 张本炎 张敏敏 胡端敏 王东 邹多武

1上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科,上海 200025;2上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科,上海 200025;3苏州大学附属第二医院消化科,苏州 215004

【提要】 炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)临床少见,多发生于儿童、青少年,发生于成人的胰腺IMT罕见。目前该病病因不明,临床表现无特异性,术前诊断困难。本文报道1例以腹痛、发热为临床表现的成人胰腺IMT,以供临床参考。

患者女性,57岁。因“间断左上腹疼痛2月余”入院。患者2月前左上腹胀痛,呈间断发作,进食后明显,伴乏力、纳差、恶心,黄色稀水样大便2～3次/d。在当地医院行腹部增强CT检查,示胰腺体尾部占位病变,伴胰腺尾部周围脂肪间隙模糊,胰腺内部可见低密度灶,考虑坏死可能。血常规示白细胞计数28.6×109/L,中性粒细胞百分比91%。EUS-FNA穿刺细胞涂片见淋巴细胞浸润。穿刺术后患者出现一过性发热,体温达38.2℃,考虑胰腺感染性病灶,但抗感染治疗效果不理想而转至我院就诊。患者既往无急性胰腺炎发作病史及胰腺癌家族史,病程中体重下降5 kg。入院体检:体温36.7℃,心率109次/min,血压114 /72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,精神可,皮肤巩膜无黄染,无瘀点瘀斑,心肺(-)。腹平软,左上腹部轻压痛,无反跳痛,未见胃肠型及蠕动波,Murphy征(-),肝区叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min,双下肢无浮肿,NS(-)。实验室检查:白细胞计数33×109/L, 中性粒细胞百分比91%, 血红蛋白 76 g/L ,C-反应蛋白120 mg/L,红细胞沉降率112 mm/h,前白蛋白63 g/L,白蛋白28～24 g/L;血清IgG及IgG4、免疫全套、T-SPOT、肿瘤指标均未见异常。腹部CT提示胰腺体尾部囊实性病变(图1A),胰腺导管内乳头状腺瘤恶变?胰源性门静脉高压改变;脾脏形态饱满。腹部MRI提示胰腺体尾部占位(图1B ),考虑恶性肿瘤;近胰尾部脾动静脉显示欠清,胃底、脾门多发静脉曲张。EUS检查见胰腺体尾部低回声病灶(图1C),其中一截面大小约5.0 cm×3.7 cm,内部回声不均匀,散在高回声灶,病灶中间可见较低-无回声区;以22G穿刺针微负压、10 ml负压穿刺病灶4次,细胞病理学检查示较多炎症细胞、纤维细胞、组织细胞及少量腺上皮细胞,未见恶性证据(图1D)。经多学科会诊讨论后,建议患者行胰腺体尾及脾脏切除术、腹腔淋巴结清扫,胰腺周围神经切除术。术中见胰腺体尾可及肿块,质硬,与周围组织分界清晰。术后病理提示肿物大小7.5 cm×5.0 cm×2.5 cm,累犯胰腺,脾脏未见肿瘤累及,胰周淋巴结未见肿瘤转移。病灶为梭形细胞病变,细胞丰富伴有不典型,可见核分裂象,伴有较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润,可见坏死,考虑间叶源性肿瘤。免疫组织化学示vimentin+,SMA少量+,desmin少量+,ALK-1+,ALK-D5F3+,MDM-2+,CDK-4+,ini-1+,PGM-1部分+,β-catenin浆细胞+,CD35少量+,IgG浆细胞+,AE1/AE3-,S-100-,CD34-,CD117-,DOG-1-,IgG4-,CD1α-,CD21-,CD23-,CD30-,EMA-,Ki67 40%+。最终诊断为炎性肌纤维母细胞瘤。患者术后无发热、腹痛,复查血常规:白细胞计数5.32×109/L,中性粒细胞百分比58.9%,血红蛋白101 g/L,C-反应蛋白8 mg/L,红细胞沉降率15 mm/h,前白蛋白233 g/L,白蛋白52 g/L。半年后复诊,患者无复发,一般情况可。

图1 腹部增强CT示胰腺体部和尾部见增强肿块(↑,1A),胰管不扩张;MRI示胰腺体尾部一不均匀增强肿块(↑,1B);内镜超声提示胰腺体尾部低回声占位(↑,1C);病理示病变由浸润至胰腺的梭形细胞组成,伴有大量淋巴细胞和浆细胞浸润(1D,苏木精-伊红染红 ×200)

讨论炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myo-fibroblastic tumor, IMT)属于比较罕见的肿瘤,多发生于内脏软组织,包括肺、肠系膜、网膜、腹膜后、骨盆和腹部等部位。2002年国际软组织肿瘤学分类将IMT定义为一种由梭形肌纤维母细胞和浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞构成的具有中等生物学潜能的肿瘤。IMT多发生于儿童和青少年,成年人少见[1],累及胰腺的罕见。IMT病因尚不明确,曾被认为是创伤、手术或感染后的反应性炎症病变或副肿瘤病变,但近年来的分子生物学研究更倾向于属于肿瘤病变而不是反应性病变,特别是发现IMT中有细胞遗传学畸变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)基因重排[2]。

胰腺IMT临床表现为非特异性,主要为腹痛或胃肠道症状,15%～30%的患者可出现发热、消瘦和乏力等炎症综合征。实验室检查可提示小细胞贫血,红细胞沉降率升高,血小板增多和(或)多克隆高γ球蛋白血症,这可能与IL-6的表达增加有关。IMT大体病理表现为质地硬、肉质或胶状,表面呈白色或棕褐色,而钙化、出血和坏死少见。组织学上表现为束状肌纤维母细胞增生,伴大量慢性炎症细胞浸润,尤其是淋巴细胞和浆细胞。核分裂像可见,有时可以发现钙化或坏死。免疫组织化学通常表现为vimentin、α-平滑肌肌动蛋白、desmin和角蛋白表达阳性。在50%的IMT患者中,已经发现了各种基因突变,包括染色体2p23上的ALK基因,而一些报告显示存在p53突变[3]。

胰腺IMT在影像学上表现为突出的界限分明的实性胰腺肿块,MRI呈低信号,延迟增强,CT表现为增强期肿块低增强伴延迟强化,可见钙化表现,因缺乏特异性,术前往往难以通过影像学进行明确诊断。由于IMT病灶为弥散性炎症浸润,EUS-FNA获取组织样本的概率较低,本例患者共行4次EUS-FNA,其中2次未能获取组织学诊断。因此也难以通过EUS-FNA明确诊断,更难以与其他肿瘤性或非肿瘤性肿块进行鉴别。

胰腺IMT的治疗主要是外科手术切除,胰腺体尾部病变行远端胰腺切除术,而胰头部位IMT行Whipple手术。基于肿瘤的良性生物学行为,目前认为无需进行额外的淋巴结清扫,但术后密切随访是必要的。当病灶不能切除时,采用何种治疗方式,譬如化疗或放疗或药物治疗,尚不明确。总体来讲,胰腺IMT预后较好。

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