不同术式对原发性闭角型青光眼并白内障患者眼压 前房深度及并发症情况的影响

李贵明　苏杭　黄永玉　毛祖红

【摘要】  目的    探究实施不同术式对原发性闭角型青光眼并白内障患者眼压、前房深度、并发症发生率的影响。方法    将2019年1月—2021年12月厦门大学附属厦门眼科中心龙岩眼科医院收治的80例原发性闭角型青光眼并白内障患者为研究对象，按治疗方式分为A组（40例）、B组（40例），A组实施小梁切除术，B组予以超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，比较2组患者治疗效果。结果    B组与A组术前最佳矫正视力水平对比差异无统计学意义（P>0.05），术后4个月B组优于A组（P<0.05）。B组与A组术前眼压对比差异无统计学意义（P>0.05），术后4个月B组低于A组（P<0.05）。B组与A组患者术前前房角开放范围、中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）对比差异无统计学意义（P>0.05），术后4个月B组优于A组（P<0.05）。B组并发症发生率比A组相比差异无统计学意义（P>0.05）。结论    对原发性闭角型青光眼并白内障患者予以超声乳化+人工晶体植入+房角分離术治疗，与实施小梁切除术治疗相比，可改善患者视力水平，降低眼压水平，并增加前房角开放水平及前房深度，未增加并发症发生率，临床疗效理想。

【关键词】  原发性闭角型青光眼； 白内障； 超声乳化

中图分类号：R775.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0053-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.018

原发性闭角型青光眼发病基础为眼睛前房角关闭、眼内房水排出受阻所引发。其主要特征为眼内压升高、视力下降，易合并白内障，进一步增加患者失明发生风险[1]。前房穿刺术为其重要治疗方式之一，可降低眼压。在此基础上，多联合小梁切除术以快速降低眼内压水平，具有降压效果确切、安全性高等优势，但手术操作相对复杂。超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，可通过增加房水流畅系数、降压眼内压、解除前房角粘连等方式持续性降低眼内压，满足治疗需求[2]。有研究显示前房穿刺术完成后实施超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，可有效增加前房深度[3]。为此，本研究选择80例原发性闭角型青光眼患者为研究对象，探究了上述2种手术方案临床价值。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择厦门大学附属厦门眼科中心龙岩眼科医院收治的80例原发性闭角型青光眼并白内障患者为研究对象，入组时间为2019年1月—2021年12月，按照治疗方式将患者分为A组（40例）、B组（40例）。2组患者基础资料相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2    纳入与排除标准    纳入标准：均符合原发性闭角型青光眼诊断标准[4]；均合并白内障；单眼发病；发病时间<48 h；房角关闭范围>180°；最佳矫正视力≤0.4；晶状体核Emery分级为Ⅱ度—Ⅲ度；角膜内皮细胞计数>1 000个/mm2；患者及其家属对研究知情同意。排除标准：既往存在眼部手术治疗史；降眼压治疗药物过敏；眼前节炎症改变；其他影响前方深度疾病（高度近视、陈旧葡萄膜炎等）；全身免疫性疾病、糖尿病等疾病；合并眼底病（黄斑裂孔、视网膜静脉阻塞等）；临床资料不完整。

1.3    方法    2组患者术前均接受角膜内皮计数、光学相干断层扫描、中央前房深度等检查。均接受前房穿刺术治疗，患眼消毒后，表面麻醉，裂隙灯作用下，于颞下象限（眼角膜内缘1.5 mm），取1 mL注射器针头穿刺进入前房，放出房水（0.1～0.2 mL）；穿刺术后前房降压效果不明显患者，再次实施前房穿刺降压治疗。

A组行小梁切除术。（1）表面麻醉+球周麻醉。（2）制作结膜瓣及梯形巩膜瓣（4 mm×4 mm），两者基底分别为穹隆部、角膜缘；暴露浅层巩膜，于12点方向，以烧结方式进行前房穿刺部位止血；虹膜、眼小梁部位常规切除，地塞米松冲洗眼球前房。（3）缝合巩膜、结膜组织，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。

B组行超声乳化+人工晶体植入+房角分离术。（1）表面麻醉+球周麻醉。（2）上方透明角膜切口，应用15°穿刺刀在2点位置做辅助切口，经辅助切口注入透明质酸钠凝胶以加深前房，牵拉虹膜、分离固定粘连的小瞳孔，控制环形撕囊直径在5～6 mm，直至瞳孔直径>5 mm。（3）水分层、水分离见晶状体后，予以超声乳化，抽取周边残留皮质组织；抛光，在囊袋内、囊袋后前房内注入透明质酸，在囊袋中置入人工晶状体，调整晶状体位置。（4）注入透明质酸凝胶过程中，针头轻压虹膜根部，将前房角钝性分离（270°），将房角调整至适宜角度后，吸除透明质酸凝胶，冲洗前房，侧切口、切口行水密透明处理，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。

1.4    观察指标    （1）患者术前、术后4个月最佳矫正视力水平，以国际标准视力表比较2组患者视力水平。（2）患者术前、术后4个月眼压水平，应用非接触式眼压计（Canon，TX-20）检测。（3）患者术前、术后4个月前房角开放情况、中央前房深度，以全自动视野分析仪（德国蔡司Humpllrey-750）检测。（4）患者并发症发生率。

1.5    统计学方法    使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者术前、术后4个月最佳矫正视力水平对比    术前B组患者最佳矫正视力水平与A组对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后4个月2组患者最佳矫正视力水平均上升，且B组最佳矫正视力水平较A组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2   2组患者术前、术后4个月眼压水平对比    术前B组患者眼压水平与A组对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后4个月2组患者眼压水平均较术前低，且B组眼压水平低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3    2组患者术前、术后4个月前房角开放情况、中央前房深度对比    术前B组前房角开放范围、中央前房深度水平与A组相比差异无统计学意义（P>0.05）；术后B组患者前房角开放范围、中央前房深度水平高于术前，且比A组高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后A组前房角开放范围、中央前房深度水平与术前相比差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4    2组患者并发症发生率对比    B组患者并发症发生率为5.00%，较A组15.00%相近，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3    讨论

闭角型青光眼症状为晶状体厚度、体积增加，晶状体位置迁移，表现为晶状体与虹膜之间间隙减小，而两者之间间隙逐渐缩小会影响房水引流效果，出现后房压力增加情况，房水量增加会引起眼压过高，进而表现出虹视、胀痛、视物模糊等症状。急性发作患者会伴同侧头痛、恶心呕吐等症状；若为慢性闭角型青光眼，一般症状不明显，但在反复发作下会造成较严重视力损伤，甚至引发失明[5]。在眼压升高、晶状体退行性病变影响下，易发生晶状体浑浊，加重患者视力下降症状。长期药物治疗尽管可在一定程度上降低其眼内压水平，但易引发药物不良反应。

手术治疗为原发性闭角型青光眼合并白内障主要治疗方案之一。前房穿刺術为该病基础治疗方案，通过前房穿刺引流，可帮助患者快速降低前房压力，保持前房压力相对稳定，降低脉络膜、虹膜睫状体炎症反应，避免发生脉络膜脱离，改善虹膜血运，促进瞳孔括约肌功能恢复，提升手术治疗安全性，在此基础上进行针对性手术治疗，以满足治疗需求。小梁切除术亦为该病基础治疗方案，在患者角膜边缘进行房水引流，将房水引至球结膜下缘，通过球结膜下缘对房水吸收作用，以缓慢降低房水过多引发的眼内压升高情况，同时在巩膜瓣作用下可控制房水流出速度，避免房水流出过快或过慢影响眼内压控制效果[6]。此种手术方案治疗期间因巩膜呈现持续性生长作用，若缝合期间不能精准控制缝合速度，出现过紧、过松情况，会导致术后并发症发生率增加。

超声乳化+人工晶状体植入治疗为该病综合治疗方案，在对原发性闭角型青光眼合并白内障治疗中，通过超声乳化技术，可将虹膜根部前房角附着的炎症物质、色素颗粒彻底冲洗干净，改善小梁网对房水滤过功能；使用人工晶体植入治疗，通过晶状体替代可直接替换患者病变晶状体，使虹膜向后移动，使房角周边间隙变宽、前房深度增加，避免因晶状体增厚、体积增加对房水引流控制情况造成不利影响，持续性保持房水引流效果稳定。此种手术方案无法根本上解除眼部解剖学结构狭窄情况，术后可能仍会发生房角粘连、眼内压升高情况，影响患者视力水平康复质量[7]。随着临床医学对控制术后粘连研究增加，在超声乳化+人工晶状体植入治疗中增加房角分离术，黏弹剂钝性分离房角，与传统器械分离方法相比，对房角结构及功能影响较小，同时可消除房水外流障碍情况，使粘连的房角中心开放，进而控制眼压水平[8]。

本次研究中，对B组患者应用超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗，结果显示，在视力水平比较中，术后4个月2组患者最佳矫正视力水平均上升，且B组最佳矫正视力水平较A组高（P<0.05）。提示与传统小梁切除术治疗相比，应用超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗可有效改善患者视力水平。究其原因，视力下降为原发性闭角型青光眼合并白内障患者主要临床表现，发病原因与房水排出受阻引发的眼内压水平升高有关，为改善患者视力水平，降低其眼内压水平为基础治疗目的。在对患者行小梁切除术治疗中，通过帮助房水重新建立引流通道，以持续性减少房水对患者眼内压影响，保持其眼内压水平稳定性，但此种术式与医生操作质量有关，且其长期降压效果，与滤过通道纤维化程度及纤维化开始时间密切相关，若缝合操作过紧，或滤过通道纤维化程度增加，则会影响房水引流质量，出现眼内压改善不理想情况；且此种术式未能有效改善晶状体功能，术后患者可能仍存在视力障碍情况，因此术后视力改善效果不理想。应用超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗，主要目的为解除房角粘连、改善房水引流质量，以降低患者眼内压水平，促进其视力水平恢复，同时人工晶体植入治疗，可进一步改善患者视力水平，因此在术后4个月最佳矫正视力水平比较中，B组具显著优势[9]。

本次研究结果显示，术后4个月2组患者眼压水平均较术前低，且B组眼压水平低于A组（P<0.05）。说明应用超声乳化+人工晶体植入+房角分离术式，可保持患者术后4个月房水引流效果稳定。考虑其原因，术后眼内压持续性改善效果与患者术后房水引流效果稳定性相关。实施小梁切除术中，术后早期房水引流效果显著，但受巩膜持续性生长、通道纤维化影响，可能会出现新的引流通道障碍情况。实施超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗期间，其中超声乳化技术可在术中通过超声振动、冲击作用，促进小梁网孔增大，改善小梁网对房水引流作用；同时可促进小梁网细胞外基质溶解，减少房水引流阻力，可在术后降低眼内压水平；应用人工晶体植入，可直接置换已经出现病变的晶状体，减少晶状体体积，增加房角周边间隙，满足引流需求；而且应用透明质酸进行房角分离，通过钝性分离解除粘连，可保持房水引流稳定性，且透明质酸作用下，可降低术后房角粘连发生风险，保持房水引流稳定性，可持续性降低患者眼压水平[10]。

本次研究结果显示，术后B组患者前房角开放范围、中央前房深度水平高于术前，且较A组高（P<0.05）。说明实施超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，可增加前房角开放范围，增加中央前房深度。考虑原因，前房角开放表示前房角无堵塞情况，中央前房深度增加表示可能存在远视、急性闭角型青光眼发生风险提升。小梁切除术过程中，对虹膜影响不明显，且术后可能会出现引流不畅情况，并在晶状体病变影响下，易出现前房角开放不理想、中央前房深度无明显改善情况。实施超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗中，通过更换人工晶状体、超声波冲击作用，可解除晶状体对瞳孔阻滞作用，使虹膜向后方移动，因此会出现前房加深情况[11]；同时术后房水引流效果更稳定，引流过程受干扰因素相对较少，可避免出现前房角堵塞情况，增加前房角开放水平。

本次研究结果显示，B组患者并发症发生率为5.00%，与A组15.00%相近（P>0.05）。考虑原因，眼内压升高过程中，会引发结膜充血、视物模糊症状。其中视物模糊影响原因之一为角膜水肿，若未能有效降低眼内压水平，或发生炎症反应，则会引发角膜水肿。浅前房发生原因与眼内压控制不理想有关。前房炎症发生原因与手术感染、手术损伤、前房引流质量等因素有关。上述研究结果显示，对原发性闭角型青光眼合并白内障患者治疗中，应用超声乳化+人工晶体植入+房角分离术对患者眼内压改善效果更理想，可以改善角膜水肿、降低浅前房发生风险，随着房水引流效果改善，可进一步降低前房炎症发生率，但2组并发症发生率未见明显差异，考虑可能与患者数量少有关，后续将继续深入研究[12]。

综上所述，对原发性闭角型青光眼并白内障病人予以超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗，与实施小梁切除术治疗相比，可改善患者视力水平，降低眼压水平，并增加前房角開放水平及前房深度，未增加并发症发生率，临床疗效理想。

参考文献

[1]    李亮，苏玉芳，张慧，等.内蒙古包头地区原发性闭角型青光眼患者生活质量调查及影响因素分析[J].中华实验眼科杂志，2021，39（10）：898-905.

[2]    曾峰，王晓红.综合手术治疗高龄闭角型青光眼合并白内障疗效观察[J].临床军医杂志，2020，48（2）：197-198.

[3]    李超，杜绍林，陈宏佳，等.前房穿刺术联合两种不同手术方式治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障的临床效果[J].中国医药导报，2021，18（21）：105-109.

[4]    中华医学会眼科学分会青光眼学组，中华医学会中华眼科杂志编辑委员会.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[J].中华眼科杂志，2008，44（9）：862-863.

[5]    何国磊，李慧慧，詹江波，等.复合式小梁切除术对不同眼压水平的原发性闭角型青光眼的疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2020，30（5）：345-349.

[6]    房城伯，周艳峰，廖荣丰.术前眼压对原发性急性闭角型青光眼手术效果的影响[J].临床眼科杂志，2020，28（3）：257-260.

[7]    姚培好，萧杨添，黄斯亮.超声乳化联合IOL植入术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障疗效观察[J].海南医学，2021，32（4）：479-482.

[8]    谭经果，周文娟.房角分离联合白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗慢性闭角型青光眼疗效分析[J].实用医院临床杂志，2020，17（4）：224-226.

[9]    汤志铮，吴学辉，陈学平，等.超声乳化吸出加人工晶状体植入分别联合房角分离术与小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼的效果比较[J].实用医院临床杂志，2020，17（3）：224-227.

[10]    梁兴才，赵德胜，唐敬巧，等.超声乳化联合房角分离术治疗合并白内障原发性闭角型青光眼患者的临床价值及安全性分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2021，24（6）：641-645.

[11]    吴琳艳，王凯，范茂利.超声乳化吸除术联合虹膜周边切除术与联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床疗效比较[J].医学综述，2021，27（14）：2909-2913.

[12]    杨慧平，李飞，刘建华.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床分析[J].贵州医药，2021，45（11）：1789-1790.

（收稿日期：2023-07-13）