静脉溶栓治疗老年急性脑梗死患者的临床效果及预后相关影响因素分析

胡春林

【摘要】  目的    探讨应用静脉溶栓治疗老年急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者的临床效果及预后相关影响因素。方法    选取2020年1月—2022年1月景德镇市第二人民医院收治的72例老年ACI患者为观察组，另选同期来景德镇市第二人民医院进行体检的健康体检者60名作为对照组。所有ACI患者均接受阿替普酶静脉溶栓治疗，并于治疗前后测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）及D-二聚体（d-dimer，D-D）水平；对照组则于体检当日采血检测凝血指标，统计ACI患者临床疗效及治疗前后凝血指标变化。随访3个月，依据改良Rankin量表评估ACI患者预后情况，将评分0～2分的设为预后良好组，将评分≥3分的设为预后不良组。分析影响老年ACI患者静脉溶栓治疗后预后的相关危险因素。结果    72例老年ACI患者治疗总有效率为88.89%。观察组患者治疗前PT、APTT短于对照组，D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后PT、APTT、TT与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后D-D水平高于对照组，且观察组治疗后PT、APTT长于治疗前，D-D水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。72例ACI患者中预后良好52例，预后不良20例。经单因素分析显示，年龄、溶栓前美国国家卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分、心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机、溶栓前血糖均与老年ACI患者静脉溶栓治疗后预后相关，差异有统计学意义（P<0.05）；经多因素分析显示，年龄≥75岁、溶栓前NIHSS评分≥15分、合并心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L均为影响老年ACI患者静脉溶栓治疗后预后的危险因素（OR>1且P<0.05）。结论    应用静脉溶栓治疗老年ACI可取得良好效果，能够加快凝血功能复常，但预后会受年龄≥75岁、溶栓前NIHSS评分≥15分、合并心房颤动等因素影响，临床需尽早开展针对性干预。

【关键词】  急性脑梗死； 静脉溶栓； 凝血功能； 临床预后

中图分类号：R743        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.017

急性脑梗死（ACI）属于临床常见急重症之一。该病多由脑部血液循环障碍所致，可促使局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死，导致神经功能受到损害；若不及时治疗，甚至会威胁患者生命[1-2]。目前，临床治疗ACI原则在于迅速恢复脑部供血，挽救濒死神经细胞，以减轻神经功能损害。静脉溶栓为ACI首选治疗方式，具有起效快、溶栓效果强等特点，给药后能够迅速溶解阻塞血管内血栓，恢复原有血液流速，以增加病灶周围血液灌注，阻止神经细胞凋亡，从而保护神经功能[3-4]。长期随访发现，仍有部分ACI患者经静脉溶栓治疗后预后欠佳，未能取得满意疗效。临床当前对于影响静脉溶栓预后的相关危险因素尚未能够完全明确，普遍认为可能与年龄、溶栓时机、基础疾病等关系密切，具体影响因素还需及时开展Logistic回归分析，帮助临床获得导致预后欠佳的独立危险因素，以便于早期进行针对性干预，改善患者预后[5-6]。鉴于此，本研究分析了应用静脉溶栓治疗老年ACI患者的临床效果及预后相关影响因素，为临床早期干预措施制定提供参考。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2020年1月—2022年1月景德镇市第二人民医院收治的72例老年ACI患者作为观察组，另选同期来该院健康体检者60名为对照组。观察组患者男性41例，女性31例；年龄60～79岁，平均年龄（68.59±6.24）岁；体质量指数19～28 kg/m²，平均（24.85±1.56） kg/m²；发病时间0.5～4.5 h，平均（2.58±0.34） h。对照组健康者男性33名，女性27名；年龄60～80岁，平均年龄（68.45±6.19）岁；体质量指数19～28 kg/m²，平均（24.91±1.62） kg/m²。2组研究对象性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究项目已经医院医学伦理管理委员会批准。

纳入标准：ACI患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中诊断标准；发病时间≤4.5 h；经颅脑CT等证实脑梗死；年龄≥60岁；神经功能缺损评分[美国国家卫生院卒中量表（NIHSS）评分]≥4分；患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：存在颅脑外伤；伴有出血倾向；凝血系统障碍；合并恶性肿瘤；大面积脑梗死；严重精神障碍。

1.2    方法    所有ACI患者均接受阿替普酶静脉溶栓治疗，总剂量为0.9 mg/kg，先静脉推注10%，剩余部分于1 h内静脉滴注；24 h后顱内CT检查脑部有无出血，无出血后予以氯吡格雷治疗，75 mg/次，1次/d。

所有ACI患者均于治疗前后采集2 mL空腹静脉血，离心处理后，使用PUN-2048A型全自动凝血分析仪测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及D-二聚体（D-D）水平变化。健康体检者则于体检当日采集2 mL空腹静脉血，离心处理后检测PT、APTT、TT、D-D水平。

疗效评价标准：于治疗1个月后，采用NIHSS评分评价ACI患者疗效，显效为治疗后NIHSS评分降低>91%，有效为治疗后NIHSS评分降低46%～90%，好转为治疗后NIHSS评分降低18%～45%，无效为治疗后NIHSS评分降低不足18%。总有效率=（显效例数+有效例数+好转例数）/总例数×100%。

于治疗3个月后，采用改良Rankin量表评估ACI患者预后情况，并收集一般资料，包括年龄、性别、体质量指数、基础疾病、溶栓时机、吸烟史、溶栓后出血、溶栓前NIHSS评分、TOAST分型等。

1.3    观察指标    （1）临床疗效。统计72例老年ACI患者临床疗效。（2）凝血功能。比较2组PT、APTT、TT、D-D水平变化，并比较ACI患者同组治疗前后PT、APTT、TT、D-D水平变化。（3）将改良Rankin量表评分为0～2分的设为预后良好组，将评分≥3分的设为预后不良组。收集2组一般资料，先开展单因素分析，将差异有统计学意义的项目纳入Logistic回归分析，最终获取影响老年ACI患者静脉溶栓治疗后预后的独立危险因素。

1.4    统计学方法    使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；多因素使用Logistic回归分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    临床疗效    经静脉溶栓治疗后，72例老年ACI患者中16例显效，28例有效，20例好转，8例无效，总有效率为88.89%（64/72）。

2.2    2组凝血功能对比    观察组患者治疗前PT、APTT短于对照组，D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后PT、APTT、TT与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后D-D水平高于对照组，且观察组治疗后PT、APTT长于治疗前，D-D低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3    影响老年ACI患者静脉溶栓后预后的单因素分析    按患者的预后情况将72例ACI患者分为预后良好组52例、预后不良组20例。经单因素分析显示，年龄、溶栓前NIHSS评分、心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机、溶栓前血糖均与老年ACI患者静脉溶栓后预后相关，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4    影响老年ACI患者静脉溶栓后预后的多因素分析    将单因素分析发现的差异有统计学意义的项目纳入，进行Logistic回归分析。经分析显示，年龄≥75岁、溶栓前NIHSS评分≥15分、合并心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L为影响老年ACI患者静脉溶栓治疗后预后的独立危险因素（OR>1且P<0.05），见表3。

3    讨论

ACI病因复杂，致残、致死风险较高。静脉溶栓为治疗ACI首选方式。阿替普酶属于常用药物，经静脉给药后可加快血栓溶解，快速疏通阻塞血管，恢复梗死部位血液灌注，挽救濒死的神经细胞，从而减轻神经功能损害[8-9]。本研究结果显示，72例老年ACI患者治疗总有效率为88.89%。观察组患者治疗前PT、APTT短于对照组，D-D水平高于对照组（P<0.05）；治疗后D-D水平高于对照组，且观察组治疗后PT、APTT长于治疗前，D-D低于治疗前（P<0.05）。提示静脉溶栓治疗老年ACI效果显著，能够提高临床疗效，加快凝血功能恢复。仍有部分患者预后欠佳，还需及时开展多因素分析获得影响预后的相关因素，以便于更好地改善患者预后。

本研究发现，经多因素分析显示，年龄≥75岁、溶栓前NIHSS评分≥15分、合并心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L均为影响老年ACI患者静脉溶栓后预后的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。分析原因如下。（1）年龄≥75岁。随着年龄增长，机体各项机能发生不同程度退化，使得溶栓后并发症风险较高，预后较差[10]。（2）溶栓前NIHSS评分≥15分。NIHSS评分能够反映患者脑神经损伤情况，在治疗前NIHSS评分越高则提示脑梗死范围越大、神经功能损伤越严重，即使接受同样溶栓治疗，相较于低评分患者病情恢复难度大，预后也相对较差。（3）合并心房颤动。心房颤动属于常见心律失常，当心房颤动合并ACI后病情更为复杂，不仅给临床治疗带来较大难度，还可导致病情持续恶化，故预后较差。（4）溶栓后出血。溶栓后出血较为严重，可直接对ACI救治方案造成影响，使得抗凝血类药物应用受到限制，故预后欠佳。（5）溶栓时机≥3 h。溶栓时机与ACI预后存在明显相关性，ACI病发后病情可在数小时或数天内达到高峰，若能够于早期迅速恢复脑部供血，则可避免神经组织缺血缺氧性坏死持续进展，故溶栓治疗越早则患者预后越好[11-12]。（5）溶栓前血糖≥11.1 mmol/L。高血糖也可对患者預后造成影响，溶栓前血糖较高，会使得血液处于高凝状态，从而对纤溶效果造成影响，并会对微血管造成损伤，降低血管再通率，不利于预后。

综上所述，应用静脉溶栓治疗老年ACI效果确切，而年龄≥75岁、溶栓前NIHSS评分≥15分、合并心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L等均是影响预后的危险因素，建议临床应据此开展干预措施，以改善患者预后。

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（收稿日期：2023-07-08）