抗D人免疫球蛋白使用对Rh阴性产妇抗D抗体产生及新生儿溶血病的影响

邱启东　陈维媚 　阙庆和　钟昌瑞　邱小兰

【摘要】  目的    分析抗D人免疫球蛋白的使用对Rh阴性产妇抗D抗体产生及新生儿溶血病（hemdytic disease of newborn，HDN）的影响。方法    回顾性分析福建医科大学附属龙岩市第一医院2019年1月—2020年7月收治的78例Rh阴性产妇及其孩子在该院的免疫血液学和HDN检测结果的病例资料，按产妇是否使用抗D人免疫球蛋白分为使用组（21例）与未使用组（57例）进行分析。结果    78例Rh阴性产妇中检出A型20例，B型15例，O型36例，AB型7例。Rh阴性确认实验为D阴性达75例（96.2%），其中A型20例（100%），B型14例（93.3%），O型35例（97.2%），AB型6例（85.7%）；D变异型占3例（3.8%）。75例D阴性中ccee型31例（41.3%）、Ccee型29例（38.7%）、CCee型8例（10.7%）、CcEe型4例（5.3%）、ccEe表现型3例（4%）。2组共检测出抗D抗体10例（12.8%），其中使用组检出1例（4.8%），未使用组9例（15.8%）；使用抗D人免疫球蛋白组HDN共检出2例（25%）低于未使用组10例（43.4%）。结论    Rh阴性产妇以O型居多，Rh分型以ccee型和Ccee型为主；使用抗D人免疫球蛋白可以有效预防和减少抗D抗体的产生及降低HDN检出率。

【关键词】  抗D人免疫球蛋白； Rh阴性产妇； 新生儿溶血病（HDN）

中图分类号：R722.18       文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0092-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.031

人类Rh血型根据红细胞表面D抗原可以分为RhD阳性和RhD阴性血型，当RhD阴性型孕产妇妊娠或分娩RhD阳性血型胎儿时，胎儿血液如果进入其母体血液循环，母体免疫系统会识别RhD阳性红细胞表面的D抗原为外来物质，并且可能产生抗D抗体而发生同种免疫反应。同种免疫产生的抗D抗体可以通过胎盘进入胎儿血液循环，继而会攻击并破坏胎儿的RhD阳性红胞，引起胎儿或新生儿溶血性疾病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN），引发胎儿或新生儿贫血、水肿和黄疸等症状，甚至导致胎死宫内或新生儿死亡[1]。本次选取78例Rh阴性型产妇的临床资料进行回顾性分析，分析抗D人免疫球蛋白的使用对其抗D抗体产生及新生儿溶血病（HDN）的影响，为临床预防及Rh阴性型女性再次妊娠与分娩提供数据参考，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取福建医科大学附属龙岩市第一医院2019年1月—2020年7月收治的78例Rh（D）阴性产妇及其部分新生儿，怀孕期间Rh（D）阴性孕妇的检测不计算在内。通过查阅产妇的病例资料及电话随访获得产妇抗D人免疫球蛋白使用情况和免疫血液学检测结果，按是否使用抗D人免疫球蛋白分为使用组21例与未使用组57例。使用组平均年龄为（29.10±3.19）岁，初产妇占11例（52.4%），非初产妇10例（47.6%），平均生产次数为（0.52±0.51）次，本次生产方式顺产占12例（57.1%），剖宫产9例（42.9%）；未使用组中平均年龄为（28.67±4.70）岁，初产妇占38例（66.7%），非初产妇19例（33.3%），平均生产次数为（0.86±0.74）次，本次生产方式顺产占33例（57.9%），剖宫产24例（42.1%）。同时选取78例Rh阴性产妇所生孩子共35例（44.9%）患儿因早期高胆红素而在该院新生儿科住院治疗，其中行HDN检测者为31例（88.6%），分为使用抗D人免疫球蛋白组8例和未使用组23例。

1.2    方法    本次回顾性分析资料中涉及所有的检测项目及方法，包括ABO和Rh（D）血型鉴定，Rh（D）阴性确认试验，Rh分型检测，抗体筛查，抗体鉴定HDN 3项实验等项目，实验方法包括盐水试管法、微柱凝集法、抗人球蛋白法、热放散和酸放散等，均按照《中国输血技术操作规程》（2015版）进行操作。

1.2.1    Rh阴性产妇的免疫血液学检测    检测项目包括ABO和Rh血型鉴定，Rh阴性确认实验和Rh分型，不规则抗体筛查和抗体鉴定。实验室使用的单克隆抗A抗B血型正定型试剂，人ABO血型反定型红细胞试剂，单克隆（IgM）抗D、抗C、抗c、抗E、抗e定型试剂，抗体筛选红细胞和抗体鉴定谱细胞均为上海血液生物医药有限责任公司生产；抗D（IgM+IgG）试剂为英国密理博公司生产，且均在有效期内使用；采用戴安娜仪器及其配套的离心机、孵育器、血型鉴定卡和抗人球蛋白卡等。ABO和Rh血型鉴定使用戴安娜儀器、配套血型卡和上海血液进行生物医药有限责任公司生产的人ABO血型反定型红细胞试剂进行ABO和Rh（D）血型鉴定；当仪器检测为Rh（D）阴性时，使用抗D（IgM+IgG）试剂用抗人球蛋白法进行Rh阴性确认实验；对于Rh阴性确认实验为阴性的产妇用单克隆IgM型抗C、抗c、抗E、抗e试剂行盐水试管法检测；同时对所有产妇用上海血液生物医药有限责任公司生产的抗体筛选红细胞进行检测，如初筛检测为阳性，则使用上海血液生物医药有限责任公司生产的抗体鉴定谱细胞用盐水法和抗人球蛋白法等进行抗体鉴定。

1.2.2    HDN的检测    按《全国临床检验操作规程》进行新生儿溶血病3项实验，即患儿红细胞直接抗人球蛋白试验，患儿血清中游离抗体测定和患儿红细胞抗体放散试验。直接抗人球蛋白试验是检测红细胞膜上是否存在不完全抗体，如果患儿红细胞已被IgG抗A（B）或其他血型系统（如Rh）抗体所致敏，则直接抗人球蛋白试验应得到阳性结果；血清游离抗体测定是在患儿血清中检测是否存在能与红细胞结合的尚未致敏红细胞的不完全抗体，新生儿血清中的IgG抗A（B）或其他血型系统（如抗D）抗体来自母亲，所以当在新生儿血清中发现有与其红细胞不配合的IgG抗A（B）或其他血型系统（如抗D）抗体时表示该新生儿可能受害；红细胞抗体释放试验（放散试验）是诊断该病的主要依据，因其敏感度和特异性是新生儿溶血病3项实验中最高的1项，当放散试验结果为阳性时可诊断为HDN，患儿的致敏红细胞可以通过放散的方法将其红细胞上的抗体放散出来，再用已知抗原的红细胞检测放散液中抗体的特异性；当怀疑为ABO血型不合的HDN可采用56 ℃热放散法等，怀疑为Rh血型不合新生儿溶血病可采用用乙醚、磷酸氯喹或酸放散法等。

1.2.3    統计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，计数资料以百分比表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    产妇相关临床资料    2组产妇相关临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    Rh阴性产妇的实验室结果    78例Rh阴性产妇中检出A型20例，B型15例，O型36例，AB型7例。Rh阴性确认实验为D阴性的占75例（96.2%），其中A型20例（100%），B型14例（93.3%），O型35例（97.2%），AB型6例（85.7%）；Rh分型为ccee型31例（41.3%）、Ccee型29例（38.7%）、CCee型8例（10.7%）、CcEe型4例（5.3%）、ccEe型3例（4%）。D变异型占3例（3.85%），B型、O型和AB型各1例。见表2和表3。2组共检测出抗D抗体10例（12.8%），其中使用抗D人免疫球蛋白组检出1例（4.8%），低于未使用组9例（15.8%），见表4。

2.3    HDN的检测结果    78例Rh阴性产妇所生孩子中有35例患儿因早期高胆红素而在该院新生儿科住院治疗，进行HDN检测者为31例（88.6%），共检出12例（38.7%）阳性，其中使用抗D人免疫球蛋白组检出2例（25%），ABO和Rh血型系统HDN各1例；总检出率明显低于未使用组10例（43.4%），其中ABO血型系统4例、Rh血型系统5例、ABO和Rh混合HDN 1例，见表5。12例HDN阳性患儿中，ccee型占7例（58.3%），Ccee型占4例（33.3%），ccEe型1例（8.3%），见表6。

3    讨论

目前Rh（D）抗原阴性的产妇主要面临免疫血液学方面问题。为有效避免抗D抗体的产生和其孩子发生HDN而造成的母婴结局不良，本次回顾性分析该院Rh（D）抗原阴性产妇各项资料及检测数据。统计人群均来自福建闽西地区，且均为汉族人群。78例Rh（D）初筛阴性产妇中ABO血型人数分布为O型>A型>B型>AB型，Rh（D）阴性确认试验为D阴性的占75例（96.2%），其Rh分型为ccee型31例（41.3%）>Ccee型29例（38.7%）>CCee型8例（10.7%）>CcEe型4例（5.3%）>ccEe型3例（4%），未检测到ccEE、CcEE和CCEe型等分型结果，可能与不同地区和不同种族人群相关。该院对特殊人群如Rh（D）阴性孕产妇及其他稀有血型患者已经开展自体储血及术中自体血回收等血液保护措施，并且开展了稀有和疑难血型、疑难抗体鉴定及疑难交叉配血备血等业务，获得良好效果和口碑，越来越多周边及本地区Rh（D）抗原阴性孕妇相信该院及选择在该院产检与生产。做好这些特殊人群的数据分析很有必要，可以更好地应用于临床。《2017年中国卫生与计划生育统计年鉴》报道显示我国Rh（D）阴性孕妇人数约为10万人，我国RhD阴性比例大约为0.5%[2]，随着三孩生育政策的实施，Rh（D）抗原阴性女性再次妊娠与分娩的人数将更多，各医疗机构对这些特殊人群必然会更加重视，更加需要各项数据指标的支持和应用。本研究回顾性分析病例资料为临床提供数据参考，以更好地解决抗D人免疫球蛋白使用是否可以有效预防和减少抗D抗体的产生及降低HDN检出率的问题。

抗D人免疫球蛋白是从人体血浆中获取的1种血液制品，含有针对红细胞上的Rh（D）抗原的高浓度抗体，可以有效预防Rh（D）的同种免疫。该院21例Rh（D）阴性产妇使用的抗D人免疫球蛋白均为国外采购（目前国内还没有合法途径获取），并于孕28周和产后72 h内各注射1次，500 U/次。数据分析提示，使用抗D人免疫球蛋白组可以有效避免抗D抗体的产生（4.8%），明显低于未使用组（15.8%）。目前欧美发达国家已普遍使用抗D人免疫球蛋白预防Rh（D）抗体致敏现象，而国内抗D人免疫球蛋白至今还未获得国家相关部门认可批准，临床必须在获得正式批准后才能使用。《RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识》[3]提到抗D人免疫球蛋白在孕妇不同妊娠阶段和各种特殊情况下的推荐使用剂量，因此有条件或者准备再次妊娠与分娩的Rh（D）阴性女性可以选择外购抗D人免疫球蛋白并注射，避免和减少因Rh（D）阳性胎儿而产生同种免疫性抗D抗体的产生。此外，孕产妇抗D抗体的产生还和流产史、多次妊娠史及输血史等密切相关。

HDFN是指由母婴血型不合所致的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。一般来说，ABO溶血病第一胎即可发生，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重；而Rh血型溶血病，一般第一胎不发病，从第二胎起发病[4]。在我国HDN检测中以ABO血型系统不合者占大多数，其次为Rh血型系统不合，临床上可以引起胎儿或新生儿以贫血、黄疸、水肿和核黄疸为主要表现的一系列症状，严重者甚至发生死亡[5-6]。另有学者研究表明，抗D人免疫球蛋白可以减少90%由Rh（D）引起的HDN发生[7]。根据该院数据分析结果，行新生儿溶血病检测者31例，占同期RhD抗原阴性产妇所生新生儿住院患者的88.6%，均因早期高胆红素而在该院新生儿科住院治疗，使用蓝光和药物降胆红素治疗等措施；未使用抗D人免疫球蛋白组中HDN阳性检出率（43.4%）明显高于使用组（25%），并以ccee型和Ccee型为主（91.7%）；其中未使用抗D人免疫球蛋白组中1例因出生早期总胆红素已达352.5 μmol/L，该院及时使用O型Rh（D）阴性去白悬浮红细胞和AB型血浆进行换血治疗后，总胆红素明显下降，患儿病情好转；另1例因严重贫血输注O型Rh阴性去白悬浮红细胞后好转。目前本地血站尚未建立Rh（D）阴性红细胞悬液和其他稀有血型库，临床有需求时招募特殊人群献血，存在一定的滞后性和隐患。为了避免出现新生儿结局不良，如出现严重核黄疸后期临床症状或者死亡，建议医疗机构和临床医生加强Rh（D）抗原阴性孕产妇的计划妊娠和孕期管理，重视和做好产前检测工作，进行优生优育，遇到稀有血型时及时告知并普及相关知识。同时建议本地血站尽早成立稀有血型库，及时为特殊人群提供临床用血。期待抗D人免疫球蛋白在国内早日获批，尚未产生抗D抗体的Rh阴性孕产妇能够及时注射抗D人免疫球蛋白，预防和减少抗D抗体的产生，降低HDN发病率，避免出现不良分娩结局。

参考文献

[1]   BASU S，KAUR R，KAUR G.Hemolytic disease of the fetusand newborn：current trends and perspectives[J].Asian J Trans-fus Sci，2011，5（1）：3-7.

[2]    赵桐茂.人类血型遗传学[M].北京：北京科学技术出版社，1987：103-109.

[3]    李志强.RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识[J].中国输血杂志，2017，30（10）：1085-1091.

[4]    胡丽华.临床输血学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015：145-146.

[5] 杨璇，陈富臻，洪强.501例新生儿溶血病筛查结果分析[J].中国实验血液学杂志，2019，27（1）：192-196.

[6] LI S，HE Z，LUO Y，et al.Distribution of maternal red cell antibodies and the risk of severe alloimmune haemolytic disease of the foetus in a Chinese population：a cohort study on prenatal management[J].BMC Pregnancy Childbirth，2020，20（1）：539.

[7] FRANKLIN I M.Prevention of rhesus haemolytic disease of the fetus and newborn[J].Lancet，2009，373（9669）：1082.

（收稿日期：2023-07-05）