人工推片评估血小板数快速发现播散性马尔尼菲篮状菌感染

庞冲敏　王燕　杨兴林　翟慧　熊倩妤

【摘要】  马尔尼菲篮状菌是一种温度依赖性双相型真菌，在体内呈酵母相，易导致血流播散性感染引起马尔尼菲篮状菌病。马尔尼菲篮状菌病确诊靠病原学培养，但培养一般需3～14 d，不能快速诊断。本研究选取3例患者作为研究对象，研究者在外周血人工推片瑞吉氏染色镜检评估血小板数时，快速检出马尔尼菲篮状菌，诊断出马尔尼菲篮状菌病。外周血人工推片瑞吉氏染色镜检可在短时间内检出马尔尼菲篮状菌，明确诊断。此法简单快速，损伤小，易操作，易推广。

【关键词】  马尔尼菲篮状菌； 血流播散性感染； 人工推片； 血小板数

Platelet count was assessed by manual pushing rapid detection of disseminated Talaromyces marneffei

Pang Chongmin，Wang Yan，Yang Xinglin，Zhai Hui，Xiong Qianyu. The Laboratory of Guiyang Public Health Treatment Center，Guiyang，Guizhou   550004

【Abstract】  Talaromyyce marneffei is a temperature-dependent biphasic fungus with a yeast phase in the body，which is prone to bloodstream disseminated infection and cause stalaromycosis. The diagnosis of Talaromyyce marneffei depends on etiological culture，but the culture usually takes 3-14 days and cannot be diagnosed quickly.In the present 3 patients，the researchers rapidly detected Talaromyyce marneffei bacteria and diagnosed talaromycosis during the microscopic evaluation of platelet count by artificial push peripheral blood tablets with Regis stain. Microscopic examination of artificial peripheral blood with Regis stain can detect Talaromyyce marneffei in a short time and make a definite diagnosis. This method is simple，rapid，small damage，easy to operate，easy to popularize.

【Key words】  Talaromyyce marneffei； Bloodstream disseminated infection； Manual push film； Infection platelet count

中圖分类号：R512.91        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）28-0077-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.026

马尔尼菲篮状菌（talaromyce marneffei，TM）是一种温度依赖性双相型真菌，在体内呈酵母相，易导致血流播散性感染，从而引起马尔尼菲篮状菌病（talaro-mycosis，TSM）[1]。该病好发于免疫功能严重低下的晚期艾滋病患者，误诊率和病死率高，即使经过抗真菌治疗，病死率仍达30%[2]。马尔尼菲篮状菌是艾滋病患者最常见的机会性病原之一[3]。艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的病死率是艾滋病并发症中最高的[4]。目前，临床上诊断公认的金标准是病原学培养 [5]，但是培养需要3～14 d[6]，不能快速诊断，急需要一种方法对马尔尼菲篮状菌进行快速诊断。本研究在人工推片评估血小板数时，快速发现了马尔尼菲篮状菌播散性感染，缩短诊断时间。现将3例播散性马尔尼菲篮状菌感染诊治过程进行报道，为临床医生及检验师提供借鉴。

1    病例资料

病例1：女性，42岁，有省外务工史。因间断发热36 d，咳嗽、咳痰15 d，病情进行性加重，于2022年8月20日，就诊于省外医院，人类免疫缺陷病毒（HIV）初筛及确证试验阳性。8月26日，因咳嗽、咳痰、气促加重，就诊于当地医院，胸部CT提示肺散在慢性炎症病灶，予抗感染治疗，病情未见好转，8月28日出现呕血。近2日大便均为黑色稀便，近1月来体质量减轻5 kg。因考虑病情危重转诊贵阳市公共卫生救治中心，于2022年8月30日入院。查体：体温36.9 ℃，脉搏113次/min，呼吸26次/min，血压114/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神萎靡，面色、口唇、甲床稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心率113次/min，余查体无特殊。血常规检查结果详见表1，由于血球仪提示血小板散点图异常，提示有聚集，且大小不均，于是研究者通过人工推厚薄适宜、头体尾分明的外周血片[图1（a）]，予瑞吉氏染色，显微镜油镜观察血涂片体尾交界处，红细胞均匀分布且细胞间无重叠区域，评估血小板数。血涂片镜检结果，血小板少见，均匀散在分布，未见异常聚集，偶见大血小板，血小板评估值为30.0×10⁹/L，分类100白细胞，可见有核红细胞15个。另外，可见细胞破碎后散落于胞外，以及游离于细胞间，有很多类圆形、长椭圆形或腊肠形[图1（b）]，大小粗细不一，2～8 μm，细胞膜欠清楚，有1～2紫红色小核，浆呈淡蓝色，此形态特征与马尔尼菲篮状菌相符[7]，确诊为血流播散性马尔尼菲篮状菌感染。血液培养血平板培养可见菌落[图1（c）]，将其革兰氏染色见真菌菌丝体[图1（d）]，予其转种于SDA平板，可观察到红色色素产生[图1（e）]，挑取PDA培养基上的菌落，予美兰染色，可见图1（f）。临床根据患者情况予补充凝血因子、抗真菌、抗感染、止血、纠酸等对症治疗。但是，由于患者病情危重，于8月31日经抢救无效死亡。

病例2：男性，28岁，有省外务工史。因反复发热2月余，胸闷、气促10余天，于2022年5月29日入院。患者外院HIV初筛及确证试验阳性，病程2月余，主要症状为反复发热、阵发性串咳，曾就诊广东某医院治疗后好转，仍间断咳嗽、咳痰，未系统诊治。1月余前返黔后再次发热，阵发性串咳，咳黄色黏痰，于罗甸当地医院住院1周后出院。10余天患者出现活动后胸闷、气促，全身散在疱疹。再次就诊于罗甸当地医院住院3 d，患者出现反复鼻出血，予对症止血治疗无好转，故建议转至上级医院就诊，由当地医院医护人员陪同送至贵阳公共卫生救治中心，门诊以重症肺炎、脓毒症收入住院治疗。查体：体温39.2 ℃，脉搏150次/min，呼吸30次/min，血压89/45 mmHg（外院带入多巴胺组），SpO₂92%（吸氧2 L/min），神志清楚，精神萎靡，颜面部及躯干四肢可见散在水疱疹。眼睑苍白，鼻出血，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，心率150次/min。血常规检查结果详见表1，由于血球仪提示血小板散点图异常，人工推外周血片，瑞吉染色，显微镜油镜观察，血小板评估值为10.0×10⁹L，分类100白细胞，可见有核红细胞8个。另外，在中性粒细胞胞浆中可见吞噬的马尔尼菲篮状菌[图1（g）]，确诊马尔尼菲篮状菌血流播散感染，后血液培养出马尔尼菲篮状菌。患者因病情危重，经输血、抗真菌、对症治疗无效，于2022年6月4日死亡。

病例3：男性，47岁，有省外务工史。HIV初筛及确证试验阳性，因咳嗽、咳痰1周多，腹痛5 d，发热2 d，于2021年10月13日入院。1周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰。5 d前患者感上述症状无明显好转，并出现全腹部隐痛，未特殊处理。2 d前，患者继上述症状后又出现发热，体温最高达39.1 ℃，就诊当地医院考虑双肺感染、胸腹腔积液，为进一步治疗，遂就诊于贵阳市公共卫生救治中心，以“肺部感染”收入住院治疗，患者病来精神软，体质量较前减轻。查体：体温37.8 ℃，脉搏121次/min，呼吸20次/min，血压10⁹/78 mmHg，指脉氧96%。神清合作，急性病容，扶入病房，心率121次/min。血常规检查结果详见表1，通过人工推外周血片，瑞吉染色，显微镜油镜观察，血小板评估值为42.0×10⁹/L，分类100白细胞，可见有核红细胞10个。另外，在中性粒细胞胞质中偶见吞噬的马尔尼菲篮状菌[图1（h）]，确诊马尔尼菲篮状菌血流播散感染，后来经血培养出马尔尼菲篮状菌。患者因病情危重，经抗真菌、对症治疗无效，于2022年10月14日死亡。

实验室检查项目参考区间：白细胞（3.5～9.5）×10⁹/L，红细胞女性（3.8～5.1）×10¹²/L、男性（4.3～5.8）×10¹²/L，血红蛋白女性115～150 g/L、男性130～175 g/L，血小板（125～350）×10⁹/L，CD4⁺1 550～1 440个/μL，CD8⁺320～1 250个/μL，CD4⁺/CD8⁺1～2.87。

2    讨论

马尔尼菲篮状菌曾命名为马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM），2011年Samson等运用分子生物学技术发现马尔尼菲青霉菌不属于青霉菌属，因此更名为马尔尼菲篮状菌[8]，是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相菌，在25 ℃时呈菌丝相，在37 ℃时呈酵母相，酵母相是主要致病相。马尔尼菲篮状菌为地方性条件致病菌，主要流行于东南亚国家和我国南方地区[9]。在我国，广西和广东报告病例最多[10]，云南、福建、重庆、湖北和香港等地也有病例报道[2，11]。本研究3例患者都是贵州人，但是均有外出务工史，可能患者外出务工时在流行区感染后回贵州发病。研究者在患者的血液涂片中检出的均为酵母相，与文献相符。

马尔尼菲篮状菌主要寄生在细胞内，多感染细胞免疫功能缺陷的患者， 如艾滋病患者及长期接受类固醇激素等药物治疗的患者，在艾滋病患者中，多数合并马尔尼菲篮状菌患者的CD4⁺T淋巴细胞计数少于100个/μL。艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病患者常有不同程度全血细胞下降[12]，包括血红蛋白降低、血小板减少和CD4⁺T淋巴细胞计数明显减少等。本研究的3例艾滋病患者，血红蛋白降低、血小板减少，外周血发现有核红细胞，CD4⁺降低，CD8⁺降低，CD4⁺/CD8⁺降低，与文献结果相符，新发现部分实验指标异常，可能与3例患者为播散性马尔尼菲篮状菌感染导致病情危重有关，以致患者短时间内死亡。

马尔尼菲篮状菌病确诊靠病原学培养，骨髓和淋巴结活检组织培养最敏感，其次是皮损刮取物和血液培养[13]。虽然病原学培养阳性为诊断马尔尼菲篮状菌病的金标准，但培养时间较长，早期难诊断，在无皮疹患者更易延误，导致病死率增高[14]。外周血人工推片瑞吉氏染色镜检，不需要特殊设备，可在短时间内发现马尔尼菲篮状菌，明确诊断。此法简单快速，损伤小，易操作，易推广。对于血红蛋白降低、血小板减少，外周血发现有核红细胞，CD4⁺降低，CD8⁺降低，CD4⁺/CD8⁺降低的艾滋病患者，应尽早人工推片染色镜检寻找有无马尔尼菲篮状菌，早诊断，早治疗。

参考文献

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（收稿日期：2023-07-17）