三种不同能量平台治疗良性前列腺增生的疗效比较

叶应林 阮永同 陈举锋 许北勋 潘杰 敖达文 吴远顺

阳江市中医医院泌尿外科，阳江 529500

良性前列腺增生是泌尿外科的常见疾病之一［1］。目前，手术治疗是该病较理想的治疗手段［2］，但由于大部分患者年龄偏大、身体状况欠佳且患有多种其他疾病，导致对外科手术的承受力较差。因此，寻找能高效、微创、安全和并发症少的治疗手段已经成为泌尿外科医生的追求目标［3-4］。本研究对比经尿道绿激光前列腺剜除术、经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

前瞻性选取2019年10月至2021年12月在阳江市中医医院就诊收治住院的90 例良性前列腺增生患者，年龄范围64～90 岁，平均78 岁；疾病持续时间2～20 年，平均11 年。按治疗方法不同分为3 组，3 组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：明确诊断为良性前列腺增生，年龄60～90 岁，有手术适应证；无心、肝、肺、肾等器官功能障碍；术前血小板数量和凝血功能正常。排除标准：既往有前列腺切除术、前列腺癌、尿道狭窄、术前未控制的严重尿路感染、膀胱结石、贫血、糖尿病、神经源性膀胱、帕金森病及脊柱损伤等神经系统疾病者。终止研究标准：完整完成本研究者；术中需改变术式者；术中出现严重并发症需停止手术者。本研究通过阳江市中医医院伦理委员会审批，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 3组良性前列腺增生患者的一般资料比较（）

表1 3组良性前列腺增生患者的一般资料比较（）

注：t1、P1表示经尿道绿激光前列腺剜除术组与经尿道钬激光前列腺剜除术组比较，t2、P2表示经尿道绿激光前列腺剜除术组与经尿道等离子前列腺剜除术组比较。PSA为前列腺特异性抗原，Hb为血红蛋白

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手术前，所有患者都已完成了肛门指诊、尿流动力学测验、B 型超声波扫描术以及前列腺特异性抗原（prostate-specific-antigen，PSA）等检查。其中，10 例有尿潴留病史，7 例患有膀胱结石，6 例为糖尿病患者，且有3 例安装心脏起搏器。所有患者检测其前列腺重量，计算公式：W（g）=左右径（cm）×前后径（cm）×上下径（cm）×0.52×1.05。术前国际前列腺症状评分（Internation Prostate Score，IPSS）评分在18～33 分，平均24.8 分；术前生活质量评分（Quality of Life Score， QOL）评分在3～5 分，平均4.68 分；最大尿流率（Qmax）在4.8～11.6 ml/s（Qmax＜15 ml/s，表示排尿不畅，＜10 ml/s表面梗阻严重），平均为8.2 ml/s。

2.手术方法

所有手术都采取了持久性硬膜外麻醉和截石位，同时使用0.9%的氯化钠溶液持续冲洗。手术镜通过尿道插入，对存在膀胱结石的病患，首要步骤是利用40 W 的激光治疗设备（2.0 J×20 Hz）粉碎结石，后冲洗，使结石冲出体外。

经尿道进行绿激光前列腺剜除术：首先，按照正确步骤检查尿道、前列腺、膀胱和输尿管口，然后将镜子退回前列腺尖端，在5 点钟位置上使用镜鞘前端的弧形部分撬开增生腺体，显示外科包膜，止血，同法处理7 点钟方向，显露7 点位置的外科包膜；以此2 处外科包膜作为剜除的参考平面，精阜顶部0.5～1.0 cm距离，以绿激光切割模式行锐性切开，直至达到外科层面，然后沿着膀胱颈方向移动。尽管以外科包膜作为参考标准，但是在切割过程中应该将力量集中在与外科包膜的腺体上。完成5、7 点位置的外科包膜参考平面后，再在中叶的左右两侧和侧叶交界的侧沟处，以切割模式切出一条沟，前端抵达膀胱颈，后端抵达精阜前外科平面，以此确定剜除的前后两端。以5点钟方向的沟和7点钟方向的沟作为切除前列腺增生的中叶标志线，到此，剜除中叶的前后、左右、上下标志线已完成，在此参考平面上进行剥除，将增生的中叶完全剜除到膀胱内。最终，需要对两侧叶进行处理。首先，确定尿道外括约肌位置，在尿道外括约肌12点钟方向，将镜体向前推进约0.5 cm，以此保护尿道括约肌，保护患者术后控尿功能。在此向前切开一条沟，前端达膀胱颈，上达外科包膜层面，这将作为切除前列腺两侧叶的参考标志。在12点标志线的末端和5点标志线的末端进行锐性切割连接，同样底部直达外科包膜层面。至此，增生的左侧叶剜除的标志线已完成，分别是与中叶交界的沟、与右侧叶在12点交界的沟、5点方向与12点方向连接的沟。然后，沿着设置好的3 条标志线，从外科包膜参考平面，将增生的前列腺往膀胱里面推、切割，直达膀胱颈部。将剜除完整的增生左叶推进膀胱，彻底止血。同样的步骤用来处理右叶。在完成腺体的切割和剜除后，需要检查创口是否存在出血，特别是膀胱颈部，彻底止血后，更换组织粉碎器，把已经推进膀胱的腺体粉碎并吸出送病理检查。在确保膀胱内没有剩余的腺体和无膀胱损伤（特别注意双侧输尿管开口）后，取出组织粉碎器，插入F16 乳胶尿管，注入10～15 ml 生理盐水，手术后不需要进行膀胱冲洗。

经尿道钬激光前列腺剜除术：需要在尿道内插入手术镜，并使用0.9%的氯化钠溶液进行持续冲洗，先确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志，同时，还需要对膀胱内部情况进行全面检查和评估。在鞘内安装550 μm 的光纤，并调节激光功率至80～100 W，从前列腺精囊的两侧，分别在5 点和7 点处沿膀胱颈朝向精阜方向，切开两条标识沟，直至达到外科所包膜的深度。接着，在前列腺增生部位与所包膜之间，结合激光技术，将中叶进行剜除并推进至膀胱内，以实现手术切除。在外科包膜层面，按照5 点到12 点的顺序，从左侧开始剜除增生的前列腺左叶，然后再从7 点到12 点，逆时针剜除增生右叶，最后剜除顶叶，把所有的增生组织都推进膀胱，彻底止血。更换组织粉碎器粉碎前列腺组织并送病理检查。经过手术，膀胱内完全没有腺体残留，检查有无膀胱损伤，观察无活动性出现后，退出镜体，留置F22 硅胶三腔气囊导尿管，术后并进行持续的膀胱冲洗。

经尿道等离子前列腺剜除术：使用生理盐水作为持续冲洗的冲洗液，辨别确认输尿管口、膀胱颈和精阜等重要的解剖位置后，使用等离子电切环在精阜上部横向电切一个小槽，深度到达前列腺外科包膜的深度。然后，在膀胱颈部5 点和7 点方向向远端切出两个深槽，深度同样触及前列腺外科包膜。然后，借助镜鞘头和杠杆原理，分隔前列腺为3 个部分，以前列腺外科包膜为分界线，将前列腺中叶推至膀胱。这个步骤也同样适用于前列腺左、右两侧叶，最后创面彻底止血。再用组织粉碎器粉碎前列腺组织，并送病理检查。检查膀胱内有无残留腺体、膀胱损伤等，观察无活动性出血后，退出镜体，留置F22 硅胶三腔气囊导尿管，术后并进行持续的膀胱冲洗。

3.观察指标

（1）手术前，测定患者的PSA、血红蛋白、红细胞压积、前列腺重量、Qmax、残余尿量、IPSS 和QOL 评分。（2）手术进行时，严格记录各组所需手术时间、生理盐水冲洗液量、剜除或切除前列腺的重量。（3）手术后，立即进行血红蛋白水平和红细胞压积的检查，并记录膀胱持续膀胱冲洗、留置尿管及住院时间，术后可能出现的各种不良反应。（4）术后6个月随访，对Qmax 和PSA 进行测定，同时也对IPSS 和QOL 进行了测评。观察患者是否产生了尿道狭窄、膀胱颈挛缩、尿失禁、逆行射精等并发症，以及需要再次接受手术情况。

4.统计学方法

利用SPSS 16.0 进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，两两比较采用独立样本t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.围手术期情况

经尿道绿光前列腺剜除术组患者手术所需时间、手术中血液流失量、手术后对膀胱持续灌洗的时间、术后留置尿管时间以及患者住院天数都明显优于其他两组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 3组良性前列腺增生患者的围手术期情况比较（）

表2 3组良性前列腺增生患者的围手术期情况比较（）

注：t1、P1表示经尿道绿激光前列腺剜除术组与经尿道钬激光前列腺剜除术组比较，t2、P2表示经尿道绿激光前列腺剜除术组与经尿道等离子前列腺剜除术组比较

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2.术后各指标比较

手术前及术后6 个月时，3 组患者IPSS、QOL、Qmax 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 3组良性前列腺增生患者的术前术后IPSS、QOL、Qmax比较（）

表3 3组良性前列腺增生患者的术前术后IPSS、QOL、Qmax比较（）

注：t1、P1表示经尿道绿激光前列腺剜除术组与经尿道钬激光前列腺剜除术组比较，t2、P2表示经尿道绿激光前列腺剜除术组与经尿道等离子前列腺剜除术组比较。IPSS为国际前列腺症状评分，QOL为生活质量评分，Qmax为最大尿流率

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3.并发症

3 组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.889，P=0.236），见表4。

表4 3组良性前列腺增生患者的术后并发症情况比较（例）

讨论

经尿道前列腺电切术被普遍认为是治疗前列腺增生的“金标准”［5-6］，但有研究表明，它存在一些缺陷，如仅适用于前列腺体积小于80 ml 的患者［7］；由于切除腺体的程度有限，大多数手术医生只能清除50%［8］的增生腺体；术后5年，约14.5%的患者需再次手术［9］；其他并发症如出血、电切综合征、膀胱颈挛缩等发生率亦较高［10］。因此，开发出更有效的替代治疗方案已经成为泌尿外科学界热门话题。

随着双极等离子电切系统的出现，经尿道等离子前列腺剜除术得到了广泛应用。有研究表明，经尿道等离子前列腺剜除术的治疗效果比经尿道前列腺电切术更加显著［11］。钬激光出现为良性前列腺增生的治疗带来了前所未有的可能性［12］，钬激光波长可达2 140 nm，这一波长正好处于水分子的吸收峰值，使得它能有效穿透到组织的0.4 mm处，从而激活组织内的水分子，产生汽化现象。钬激光独特性质使它具有显著优势，其可以通过汽化产生的气泡，将前列腺包膜和腺体之间的“撕裂”现象有效地分离开来，并且可以有效地切割前列腺包膜与腺体之间的黏连物，从而使得创口变得更加光滑，更加容易实施止血治疗。由于热损伤程度较轻，因此，采用分层手术方式进行切除可以有效减少表层组织损伤，并且具有与传统开放手术相似的优势［13］。

绿色激光的波长设定为532 nm，容易被血红蛋白所吸收，相反，水分子则难以吸收。这类有选择性吸收的特性使得血供丰富的前列腺腺体能吸收绿激光，进而迅速汽化和切割前列腺组织［14］。绿色激光的深度穿透约为0.8 mm，能在汽化组织表面形成1～2 mm 的凝固层，有效封闭血管，从而达到止血效果，其效果甚为显著［15］。绿激光以其出色的止血和汽化性能闻名，初期主要应用于前列腺纯汽化手术，然而，纯汽化无法完全消除腺体，且手术时间也偏长。传统等离子剜除手术虽可完全消除腺体，但其止血效果却不尽如人意。若将两者优点结合，就有可能实现稳定的止血及大范围的腺体消除。绿激光还有几个优点不可忽视，首先，绿激光拥有显著的止血效果与精确的汽化切除；利用传统的手术技术可以相对容易找到外科包膜并用作参考标准，为绿激光汽化切割提供指导，有助于快速地将增生腺体切除并送入膀胱；然后，通过尖端的精确切割分离，保护了尿道外括约肌的完整性。再者，以外科包膜为参考标准的手术方式，确保了术后良好的排尿效果，尽管不能达到传统挖除技术的去除效果，但比绿激光单纯气化要优秀得多。其次，由于绿激光被血红蛋白选择性地吸收，能在手术中及术后保证抗出血效果的稳定，降低出血概率。最后，组织粉碎器的使用大大减少了手术时间，降低了手术的危险性。绿激光的安全性和有效性已得到全球专家的认可。国内已将绿激光成功使用于前列腺增生的日间手术中［16］。

本研究中3 种剜除方式都能得到和开放性前列腺摘除术相似的手术效果，手术后6 个月3 组患者的Qmax、IPSS、QOL比较，差异均无统计学意义，这说明在短期内的治疗效果一样，但长期的治疗成效还需进一步追踪观察。本研究中，3组切除前列腺的重量没有差异，而且剜除、粉碎和过程也大致相同。3 组患者的出血量都相对较少，没有发生输血，但是绿激光组术后血红蛋白的下降幅度更低，这表明绿激光的止血效果更优。本研究中绿激光组患者的总并发症低于其他两组，3 种手术术后并发症主要为压力性尿失禁，但产生的短期尿失禁比例是一样的。针对这个情况的原因，有研究者猜测可能与前列腺体积有关，手术切除后前列腺部位形成一个空洞，导致膀胱颈和前列腺部位的尿道尚未收缩，从而引致有效的尿道阻力降低［17］。有研究提出，HoLEP 导致的组织损伤或许是手术后出现尿失禁的一个关键原因，同时钬激光的高能量设定或许会增加热传递效率，进一步破坏尿道的括约肌，这种情况在较小的腺体中更为明显［18］。还有研究认为，压力性尿失禁的发生主要取决于手术技巧［19］。

本研究中，3 组患者拔除尿管后均可顺畅排尿，没有出现短暂排尿困难，考虑与剜除术能最大程度切除增生腺体，术后所留空隙较大有关。膀胱痉挛发生率方面，绿激光组低于其他两组，因为绿激光止血效果好，术后创面坏死组织脱落引发的炎症刺激相对较小。由于3 组患者的样本数量较少，且平均年龄比较大，因此他们几乎没有性生活，从而无法对他们的性功能进行准确评估。

通过本研究，我们认为进行经尿道腔内前列腺剜除术成功的关键在于清晰的解剖平面。无论是绿激光、钬激光还是等离子，初学者均容易在剜除的过程中丢失外科包膜层面，因而术中耐心寻找及维持正确的操作平面最为重要。从解剖学的视角来观察，前列腺增生的腺瘤结节对前列腺腺体组织产生了压力，导致其形成了粗细网纹状的外科包膜。在这个外科包膜的外面，还覆盖着一层厚度在（1.17±0.33）mm［20］范围内的前列腺包膜。在执行开放式前列腺切除手术时，会沿着这一层切除掉内部的增生腺体。腔内手术中，前列腺两侧叶与精阜之间的天然界限（精阜两侧5 点、7 点）是寻找外科包膜的最好切入点，此处腺体薄弱，操作空间大，容易暴露，从此处切开尿道可很快达到包膜，再沿着包膜剥离腺体。此外，术者要熟悉解剖及血管走行、清楚识别血管，在血管破裂前凝固、离断，保持清晰的视野，更有利于操作平面的维持。

综上所述，采用绿色激光、钬激光、等离子来开展前列腺增生的微创手术都显示出了稳定的近期临床治疗效果，尤其是运用绿激光手术后导致的出血和并发症减少，免冲洗膀胱，住院时间也大大减少。然而，这个结论还需要通过更长时间的术后追踪和扩大规模的前瞻性对照研究来得到进一步的证明。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明叶应林：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；阮永同：对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；陈举锋：对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，指导；许北勋、吴远顺：实施研究，采集数据，分析/解释数据；潘杰：对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；敖达文：实施研究，采集数据，统计分析