南水北调核心水源区健康人群血栓弹力图参考区间的建立及应用

许词 杨讯 闫彬 任东方 贾彦巍

1南阳市中心医院输血科，南阳 473000；2南阳市中心医院医学检验科，南阳 473000

机体出凝血状态的失衡是卒中［1］、冠心病［2］、创伤［3］、恶性肿瘤［4］以及血液病［5］后的致命危险因素，所以对人体的出凝血状态进行全面准确评估，对制定预防和干预措施有着极其重要的意义。目前，临床上常见的检查方法有很多，包括血小板聚集功能试验［6］、弥漫性血管内凝血全套、凝血酶-抗凝血酶复合物以及凝血四项等，但这些凝血试验往往只可以分析一段凝血时间或者凝血过程中的单一因素，无法分析凝血全过程，在对急性出血患者再出血风险进行预测时，还存在着一定的不足之处。而血栓弹力图（thromboelastography，TEG）主要指的是运用血栓弹力图仪对患者的纤维蛋白溶解、血小板聚集以及凝血过程中凝血块的黏弹性变化进行检测而绘制时间与血栓弹力变化的曲线［7］，可以对患者的凝血情况进行全方位、连续检测［8］。但是关于TEG参考区间，本地区暂无统一定论，并且因为厂家的参考区间可能存在区域人群分布［9-11］和种族［12］的差异，所以为了确保实验结果的准确性，有必要建立本地区健康人群的TEG 参考区间［13］。因此，本文构建了南水北调核心水源区健康人群的TEG，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为前瞻性研究。选取2021 年10 月至2022 年6 月河南南阳地区160 名健康志愿者为研究对象，其中男107 例、女53 例，年龄（54.2±10.4）岁。纳入标准：（1）河南省南阳市常住居民，且居住时间＞2 年；（2）基本资料完善（姓名、年龄、性别、家庭住址、既往病史等）；（3）与体检健康者的标准相符；（4）意识清醒，可正常交流和沟通。排除标准：（1）哺乳期或妊娠期妇女；（2）接受过血液或者成分（制品）输注者；（3）有出血病史或血栓病史者，服用影响凝血药物者（氯毗格雷、阿司匹林、华法林、利伐沙班、凝血相关类中药、抗生素及激素类药物等）；（4）3 个月内患有其他疾病；（5）基本资料缺失；（6）严重精神异常或意识障碍。本研究纳入的研究对象均签署了知情同意书，并获得了南阳市中心医院医学伦理委员会的同意（20220328001）。

2.方法

2.1.标本采集和准备 于清晨空腹状态下，按照常规方法，运用含0.3 ml 109 mmol/L 枸橼酸钠抗凝管采集2 管全血，每管2.7 ml，均匀混合，1 管全血直接用于检测TEG 参数；另1 管则放在低速离心机（北京白洋医疗器械有限公司，型号BY-4000A）上，1 500×g离心15 min后，检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）以及D-二聚体（DD），并且在2 h 内完成所有检测。

2.2.TEG 检测 根据《WS/T 402-2012 临床实验室检验项目参考区间的制定》中的规定方法，再与试剂和仪器说明书相结合，每天进行质量控制和维护保养。在行TEG 检测时，选择CFMS LEPU-8800 血栓弹力图仪（北京乐普诊断科技股份有限公司），采用配套试剂，在操作时严格按照说明书要求进行。TEG测定参数包括凝血反应时间（R）、血细胞凝集成块时间（K）、血细胞凝集成块速率（α 角）、凝血块的最大强度（MA）、凝血综合指数（CI）。

2.3.凝血功能检测 选择日本Sysmex公司的CS5100血凝仪，采用配套试剂，对常规凝血纤溶指标进行检测，包括PT、APTT、FIB、TT 以及DD，其中PT 的参考范围为11～14 s，APTT 为25～37 s，FIB 为2～4 g/L，TT 为12～16 s，DD 为0～0.55 mg/L。

3.统计学分析

本研究数据采用SPSS 22.0 软件分析，根据95%置信区间能够明确TEG各个参数的参考区间。计量资料若符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；若呈偏态分布，用中位数（四分位数）表示，组间比较采用非参数检验。相关性分析采用Spearman秩相关性分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.不同性别的凝血四项检测结果比较（表1）

表1 160例不同性别健康人群的凝血功能指标对比

不同性别的TT、DD、INR、FIB、APTT 以及PT 之间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.健康志愿者TEG正常值范围与厂家参考值对比（表2）

表2 160例健康志愿者TEG正常值范围与厂家参考值范围对比

通过比较发现，至少有一项结果在厂家参考值范围之外的志愿者共88例，占55.00%（88/160）。其中，R 异常例数占6.25%（10/160），K 异常例数占36.88%（59/160），α 角异常例数占49.38%（79/160），MA异常例数占6.88%（11/160）。

3.不同性别健康志愿者的TEG参数对比

本研究发现，男性的K 值显著高于女性，α 角和CI 值显著低于女性，两者差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。还建立了女性和男性的TEG正常参考范围，见表4。

表3 160例不同性别健康人群的TEG参数对比

4.凝血指标与TEG之间的相关性

经相关性分析，R 值与APTT 呈正相关（r=0.26，P＜0.01），K 与FIB 呈负相关（r=-0.28，P＜0.01），与TT 呈正相关（r=0.26，P＜0.01），α 角与TT 呈负相关（r=-0.25，P＜0.01），α角、MA 和CI 与FIB 呈正相关（r=0.24，P＜0.01；r=0.49，P＜0.01；r=0.25，P＜0.01），CI 与TT 和APTT 呈负相关（r=-0.19，P=0.02；r=-0.19，P=0.02），见表5。

表5 160例健康人群TEG与凝血四项之间的相关性

讨论

TEG 作为一种全血检测方法，可以将患者体内的凝血全貌真实反映出来，通过对3 个阶段即凝血启动、生成血凝块、降解血块进行连续监测，有助于对体内细胞组分（红细胞、血小板）和血浆成分（纤维蛋白、凝血因子）的凝血情况进行综合了解［14-15］。TEG 作为一项比较成熟的检测技术，不仅可以应用于输血科、肝脏外科、骨科、创伤外科、心脏大血管外科、血管外科以及神经内科等多个科室［16-22］，还在临床多个领域具有一定的应用价值，比如评估妊娠期凝血功能［23］；个体化抗血小板治疗窗，降低出血和血栓风险，指导成分输血输注，评估围手术期出血或凝血风险等。相比较传统凝血检测项目而言，TEG 可以监测疾病高凝状态，并且与FIB相比，TEG参数中的K值能够对术后出血风险进行有效预测。但是因为TEG 正常参考值范围存在地域、种族等差异，所以临床实验室改进修正案和试剂厂家建议每个实验室建立符合人群特点的TEG参考范围。

本次研究选择南阳健康成年人为志愿者，获得TEG 参考范围与厂家提供存在一定差异，并且研究发现，不同性别的TEG 参数在K、α 角以及CI 值中存在一定差异，以女性凝血功能较男性强为主要表现，这一结果与Lowe 等［24］研究报道基本一致。多种疾病的发生存在性别差异性，然而，若仅仅通过常规凝血四项则无法发现不同性别的凝血状态差异，但TEG则能够及时发现性别之间的差异。因此，相比于传统凝血四项，TEG 能够更全面及时地反映患者的凝血状态。此外，若采用厂家提供的正常值参考范围，在160 例健康体检者中，有55.00%（88/160）的受检者至少有一项参数超出厂家提供的正常范围，其中苟甜甜等［25］选取的165 例健康藏族成人中，32.1%的人有一项参数不在厂家提供的正常范围，提示建立本地区TEG 的参考范围尤为重要。研究发现，不仅健康人群的参考范围呈现出区域性的特点，儿童、孕妇等其他特殊人群，其TEG参考范围也具有一定的特殊性，不能采用一般健康人群的参考范围，要建立新的参考范围［26-27］。黄珣钡等［28］在研究中纳入153 名成人体检健康者为研究对象，运用r-TEG 方法对各参数的正常参考值进行分析，结果显示，至少一项参数超出厂家提供正常范围者占9.2%，说明实验室有必要建立符合本地区人群特点的r-TEG正常参考范围，这一结果与本次研究结果一致。

同时，本研究发现不同性别间的K、α 角和CI 存在明显不同（均P＜0.05），与刘真真等［29］研究部分一致，其中不同性别中R和MA参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），两者研究出现这种差异有可能为两地区间人群差异导致。

另外，本研究还发现R值与APTT呈正相关，K与FIB呈负相关、与TT 呈正相关，α 角与TT 呈负相关，α 角、MA 和CI与FIB 呈正相关，CI 与TT、APTT 呈负相关，需要注意的是，尽管两种检测方法之间存在相关性，但相关系数均不大，这就提示临床医师也要认清两者之间的价值，合理组合应用更利于评估患者的凝血状态［30-33］。

本研究也有一些不足之处，首先，男性人数较多，若能控制男女比例或许能产生更好的临床意义；再者，本研究是单中心研究，纳入组的健康人群虽然满足了参考区间设置的规范，但若能增加本地区其他医院的数据，进行多中心、更大样本的研究，则参考区间的适用范围更为客观有效；另外，本研究没有纳入Ly30 的参考范围，如能纳入会使结果更完善。综上所述，南水北调水源区健康人群TEG 参考区间与厂家提供的参考范围存在区别，很有必要建立本地区TEG的参考范围，但是TEG无法代替传统的凝血四项检测。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明许词、闫彬：酝酿和设计试验，实施研究；许词：起草文章；闫彬：文章修改与审阅，并提供研究经费；杨讯、任东方：收集标本，采集数据，分析及解释数据；贾彦巍：统计分析，解释数据