经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗腰椎融合术后症状性相邻节段退变的疗效

李修智 李玉伟

1郑州大学医学院，郑州 450052；2漯河市中心医院骨科，漯河 462000

腰椎后路减压、椎弓根钉内固定融合术现已广泛应用于治疗腰椎退行性疾病、畸形、腰椎滑脱等［1-2］，坚强内固定加上360°融合被认为是治疗腰椎退变性疾病的金标准［3］，但融合手术改变了腰椎正常的生物力学，随着融合手术越来越多，因相邻节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）需再次手术的病例逐年增多［4-6］。文献报道ASD 的发生率高达30%，其中有症状、需要再次手术治疗的ASD 占2%～18%［4-6］。目前，腰椎融合术后ASD导致的症状性病变再手术方式［7］，一是取出内固定行相邻节段的内固定融合术，二是延长内固定、行相邻节段的内固定融合术，三是行通道下或小切口的椎板开窗、椎间盘切除术。腰椎融合术后相邻节段再手术时，如果采用开放手术，由于瘢痕及内固定器材的影响，手术难度增大，手术风险也明显高于初次手术。目前，椎间孔镜下腰椎间盘切除减压手术已经得到广泛的应用［8］，存在微创、彻底减压等优势。本研究对腰椎融合术后相邻节段再突出患者采用经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）或通道下椎板开窗髓核摘除术治疗，现报道如下。

资料与方法

1.纳入与排除标准

（1）纳入标准：①腰椎融合术后因ASD出现的椎间盘突出，出现单侧下肢根性症状；②腰痛和/或下肢疼痛麻木，经非手术治疗超过3 个月无效，患者均有明显单侧下肢疼痛或间歇性跛行；③影像学（MRI/CT）显示腰椎融合的相邻节段椎间盘突出，突出位于椎间盘中央偏一侧，或椎间孔处突出。（2）排除标准：①相邻再突出节段存在椎体间动态不稳定；②存在双侧神经根症状和/或体征；③原来固定节段未融合或内固定松动；④影像学（MRI/CT）显示椎间盘存在严重钙化，或椎体后缘有巨大骨赘的骨性椎管狭窄。

2.一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年1月期间漯河市中心医院收治的腰椎融合术后ASD所致的腰椎间盘突出症患者的资料。共37 例患者符合标准纳入研究，症状表现为腰痛伴一侧肢体放射痛或/和麻木。所有病例均行腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈侧位片及MRI检查确诊，影像学显示ASD的椎间盘向椎管内偏一侧突出或脱出，硬膜囊及同侧神经根受压。根据治疗术式的不同分组，采用PTED治疗的为孔镜组（18 例），采用通道下椎板间开窗髓核摘除术的为开窗组（19例），两组患者术前一般资料见表1。

表1 两组腰椎融合术后相邻节段退变所致的腰椎间盘突出症患者的临床资料

本 研 究 获 得 医 院 伦 理 委 员 会 批 准（LH-KY-2019-003-117），所有患者均知情同意并签订知情同意书。

3.手术方法

孔镜组：局部麻醉、侧卧位。脊柱后正中线旁开10～13 cm，确认下斜的入针点后，以1%利多卡因10～20 ml 逐层局部浸润麻醉，22 号穿刺针进入，直到病变间隙（融合的相邻节段）的上关节突肩部，应用C 臂机正侧位透视位置正确，然后使用导丝置换穿刺针，扩张器逐级扩大软组织，应用环锯逐级磨除上关节突的部分骨质（边操作边询问患者有无神经根性疼痛），扩大椎间孔后将7.5 mm的工作套管置入椎间孔，置入椎间孔镜。在镜下使用髓核钳摘除突出、脱出的椎间盘组织，观察神经根减压充分并在无水压状态下存在波动后结束。开窗组：硬膜外麻醉或全身麻醉，俯卧位。棘突旁入路，通过多裂肌插入定位导针，C 型臂X 线机透视确定病变节段椎间隙后，切口3～4 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，由小到大依次植入扩张套管，在病变的椎板间隙行椎板间开窗，显露硬脊膜和神经根，保护并剥离开神经根后，切除突出的椎间盘，扩大神经根管，止血、冲洗、放置引流管，逐层缝合。术后48 h拔出负压引流管。

4.疗效评价

统计两组的手术时间、术中出血量、住院天数、术中透视次数。临床疗效采用日本矫形外科协会下腰痛29 分法标准（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分评定，JOA 评分最高为29 分、最低0 分，分数越低表明功能障碍越明显，患肢疼痛的改善情况采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评价，于术前、术后3 个月及末次随访进行评分。术后1年复查腰椎MRI及X线片，观察脊柱稳定性情况、腰椎间盘突出有无复发。

5.统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.手术结果

两组患者均顺利完成手术，两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、术中透视次数见表2，两组间手术时间对比差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术中出血量、住院天数、术中透视次数对比差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在术中出血量、住院天数方面，开窗组高于孔镜组，但在透视次数方面孔镜组高于开窗组。

表2 两组腰椎融合术后相邻节段退变所致的腰椎间盘突出症患者的手术时间、术中出血量、住院天数及术中透视次数比较（）

表2 两组腰椎融合术后相邻节段退变所致的腰椎间盘突出症患者的手术时间、术中出血量、住院天数及术中透视次数比较（）

注：孔镜组采用经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗，开窗组采用通道下椎板间开窗髓核摘除术治疗

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2.并发症

开窗组出现2 例脑脊液漏，孔镜组未出现脑脊液病例，两组均未出现感染及神经根损伤病例。末次随访时，术后X线片检查两组均未见脊柱失稳。

3.临床疗效

纳入患者均获得随访，随访12～23个月，平均16.12个月，两组均未出现椎间盘突出复发。术前、术后3 个月以及末次随访时，两组间JOA、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组腰椎融合术后相邻节段退变所致的腰椎间盘突出症患者不同时间的JOA评分、VAS评分比较（分，）

表3 两组腰椎融合术后相邻节段退变所致的腰椎间盘突出症患者不同时间的JOA评分、VAS评分比较（分，）

注：孔镜组采用经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗，开窗组采用通道下椎板间开窗髓核摘除术治疗。JOA 为日本矫形外科协会下腰痛评分法，VAS为视觉模拟量表

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讨论

1.治疗ASD的手术方式选择

对有症状的腰椎融合术后ASD，手术方式有多种，主要为减压内固定融合术。对不存在动态性不稳的ASD，单纯减压手术即可解除症状，具有手术时间短、创伤小的优点。目前，治疗ASD 非融合的术式多为开放的椎板间开窗减压术，因初次手术后瘢痕黏连使开放手术难度增大，出现硬膜囊和神经损伤的风险明显增加，因原来内固定的影响，使手术时间、手术难度均增大。相邻节段椎间盘突出多偏于一侧，椎管狭窄偏重于侧隐窝和椎间孔，PTED 可避开手术瘢痕区域，从椎间孔进入，在行椎间孔成形时不受内固定的遮挡，原有的内固定钉棒系统不影响行PTED。本研究中，孔镜组没有出现硬脊膜、神经损伤和其他手术并发症，而开窗组出现硬脊膜损伤2例。术后1年随访，两组均未出现椎间盘突出复发。PTED 只需磨除上关节突肩部的部分骨质，然后扩大椎间孔及侧隐窝，切除再突出的椎间盘，对脊柱稳定性影响小。通道下椎板间开窗髓核摘除术只剥离单侧椎板，在通道下行椎板间小开窗显露，对脊柱稳定性干扰小。

2.PTED治疗ASD的优缺点

近年来，随着椎间孔镜设备的完善、技术的成熟，PTED在治疗腰椎融合术后相邻节段再突出方面得到应用［9-14］。本研究结果显示，孔镜组的临床疗效与开窗组近似，但出血量、住院天数方面优于开窗组。PTED 治疗腰椎融合术后相邻节段再突出的优点［14-17］：⑴麻醉方法为局麻，避免了全麻的风险和全麻下损伤神经根时无反应的缺点，而硬膜外麻醉由于椎管内瘢痕存在麻醉不佳的可能性；⑵术中能够随时与患者沟通，术中一旦接触到神经根，患者会立即通知术者，而且可以术中进行直腿抬高测试，即刻验证减压效果；⑶PTED 为侧后方入路，避开了首次手术的后正中瘢痕；⑷只需磨除少量上关节突肩部，不破坏脊柱后方结构，对脊柱稳定性影响小［18-20］；⑸PTED 能够直接摘除来自神经根腹侧的间盘组织。但PTED 亦存在缺点：⑴PTED 技术存在1 次穿刺只能减压一侧神经根的缺点，对双侧症状及多个神经根减压时，需要多次穿刺置管；⑵扩大椎间孔时，如操作不当，亦存在损伤硬脊膜、神经根的风险；⑶对靶向定位的要求更为准确，导致术中透视次数增多，患者和医生接受的射线量增加；⑷仍然存在再复发的可能性［21］；⑸不能用于存在椎间不稳或滑脱的患者，对存在椎间动态不稳定的患者，仍需要行融合内固定术。

3.本研究的不足

本研究作为回顾性研究，病例数较少、随访时间短，缺乏随机对照研究，所得结论有一定局限性；远期的复发率、远期相邻节段不稳发生率有待进一步观察和大样本研究。

综上所述，治疗腰椎融合术后相邻节段再突出，PTED具有创伤小、出血少、术后康复快、对脊柱生物力学影响小等优点，并且能够取得和开窗减压一样的临床疗效。

作者贡献声明李修智：实施研究，采集数据，起草文章，统计分析；李玉伟：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献