马达加斯加居民中医药认知及利用意愿研究

刘晓慧 马剑华 王爽 张蕊 苏莉 方岳 蒲永杰 罗娟 陈青 袁莹白俊 文建强

1兰州大学公共卫生学院营养与食品卫生学研究所，兰州 730000；2兰州大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学研究所，兰州 730000；3甘肃省中医院招标采购科，兰州730050；4甘肃省中医药发展中心综合办公室，兰州 730000；5甘肃省卫生健康委员会对外交流处，兰州 730000

中医药是中国传统文化的瑰宝，凝聚着中华民族几千年的伟大智慧。目前，中医药正处于现代化、产业化的关键时期［1］，同时已具备一定的创新和传承实力，走出国门，走向世界，成为中医药发展的大机遇［2-4］。马达加斯加是非洲东部国家，也是世界不发达的国家之一［5-6］，国家总体医疗卫生资源匮乏，居民可获得的卫生保健服务十分有限［7-8］。了解马达加斯加居民对中医药的认知及利用意愿对中医药国际化发展具有重要意义。本研究旨在了解马达加斯加居民中医药认知现状、中医药卫生服务利用意愿及其影响因素，为促进中医药在非洲不发达国家地区发展与传播提供参考依据。

资料与方法

1.调查对象

2021 年3 月至8 月，采用方便抽样方法，选取马达加斯加北部、东部和南部3 个地区中国援外医疗队所在医院作为调查点，分别为昂布翁贝、桑巴瓦和瓦图曼德里医院，每个医院选取100～150 例年龄在18～69 岁、当地居住时间6个月以上前来就诊的患者作为调查对象。

2.问卷调查

采用自行设计的调查问卷对研究对象进行面对面访谈调查，调查内容主要包括基本特征（如年龄、文化程度、家庭年收入等）、中医药“知”“信”“行”（如中医药知晓情况、中医药卫生服务利用情况及其利用意愿等）。

3.质量控制

问卷内容经过专家讨论、修改及确认后实施。现场调查由中国驻马达加斯加援外医疗队队员完成。调查前对调查员进行统一培训。每个调查点组长负责，完成问卷质量审核。

4.统计分析

用Microsoft Excel（2010）录入数据，采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。缺失值的处理主要采用混合填补的方法，符合正态分布的计量资料使用均数填补，计数资料使用众数填补。运用频数、百分数等指标描述马达加斯加居民的基本特征；运用卡方检验、logistic 回归分析调查对象基本特征与中医药“知”“信”“行”之间的关系及影响因素；P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

结果

1.马达加斯加居民基本情况

本次调查共发放问卷470 份，回收问卷470 份，其中有效问卷415 份，有效回收率88.29%，当地居民346 例（83.4%），华裔69 例（16.6%）。其中男性174（41.9%）例，女性241（58.1%）例，年龄（34.38±12.65）岁；18～＜30 岁占45.3%（188/415），30～＜50 岁占36.1%（150/415）；城市和农村人口分别占79.0%（328/415）和21.0%（87/415）；共包括12个民族，民族分布为贝希米扎拉卡族占27.5%（114/415），安坦德罗族占22.4%（93/415），华裔汉族占15.9%（66/415），伊麦利那族占12.0%（50/415）等；文化程度为大专及以上者占36.4%（151/415），初中和高中占53.5%（222/415），小学及以下占10.1%（42/415）。职业为个体经营者占17.8%（74/415），国企/事业单位人员占14%（58/415），农民占13.5%（56/415），公务员占10.8%（45/415），其他职业占43.8%（182/415）。年收入小于100 万Ariary（马达加斯加货币单位）者占80.2%（333/415），100 万～800 万者占10.6%（44/415），≥800 万以上者占9.2%（38/415）。

2.马达加斯加居民中医药“知”“信”“行”现状

本研究从“知”“信”“行”三个领域进行调查，由表1 可知：调查对象知晓中医药的有365 例（88.0%）；知晓中医药有自己独特理论体系的有218 例（52.5%）；知晓疟疾特效药——青蒿素来自中医药典籍的有240 例（57.8%）；知晓马达加斯加有提供中医药卫生服务的有304 例（73.3%）；对中医药非常了解的有74 例（17.8%），比较了解的有128 例（30.8%），不了解的有213例（51.3%）。

表1 在马达加斯加北部、东部和南部各一所代表性医院就诊患者中医药“知”“信”“行”情况分析[例（%）]

进一步分析调查对象对中医药技术的应用情况，结果显示，本土居民和华裔居民对中医药知-信-行情况的差异有统计学意义（P＜0.05）。在常见疾病中主要治疗的疾病有风湿疼痛、高血压和心血管疾病，分别占总人次的46.9%（122/260）、39.6%（103/260）和37.3%（97/260）。本土居民和华裔居民使用中医药适宜技术所治疗疾病情况（风湿疼痛、高血压、脑梗死、其他）的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 在马达加斯加北部、东部和南部各一所代表性医院就诊患者对中医药技术的应用情况[例（%）]

3.马达加斯加居民中医药“知”“信”“行”评分的相关分析

表3 结果显示：调查对象中医药“知”“信”“行”三方面之间互相影响，其中“知”评分与“信”“行”评分之间均呈正相关（r=0.245、0.254，均P＜0.05）；“信”评分与“行”评分也呈正相关（r=0.232，P＜0.05）。这表明调查对象中医药“知”评分越高，其“信”“行”评分也越高，中医药“信”评分越高，“行”评分也越高。

表3 415例在马达加斯加北部、东部和南部各一所代表性医院就诊患者中医药“知”“信”“行”评分的相关分析

4.马达加斯加居民中医药“知”“信”“行”影响因素分析

采用均值法，分别以调查对象中医药“知”“信”“行”评分的均值为界，将其转化为二分类变量（赋值：评分≥均值为1，评分＜均值为0），并作为因变量，运用二元logistic 回归方法分析调查对象基本特征（包括性别、年龄、民族、文化程度和家庭年收入）对“知”“信”“行”的影响。

图1 结果显示，性别和年龄对“知”“信”“行”的影响均无统计学意义（均P＞0.05），民族、文化程度和家庭年收入对“知”“信”“行”的影响均有统计学意义（均P＜0.05）；其中仅部分民族和部分学历对中医药知晓率和信念/态度的影响有统计学意义（均P＜0.05），收入对知晓率和信念/态度的影响均无统计学意义（均P＞0.05），但部分收入水平对中医药利用的影响有统计学意义（P＜0.05）。具体如下。对中医药知晓率的影响（图1A）：12个民族中安坦德罗和华裔汉族中医药知晓率分别是其他民族的2.492 倍和5.016 倍（均P＜0.05）；具有大专学历和大学本科学历的研究对象中医药知晓率是小学及以下学历者的4.424 倍和2.656 倍（均P＜0.05）。对中医药信念/态度的影响（图1B）：贝希米扎拉卡族的中医药信任程度是其他民族的0.207 倍（P＜0.050）；硕士及以上、本科、大专和高中学历者中医药信任度分别是小学及以下学历者的5.165 倍、5.812 倍、2.838 倍和3.720 倍（均P＜0.05）。对中医药利用的影响（图1C）：家庭年收入（Ariary）为100 万～400 万和400 万～800 万的研究对象对中医药利用分别是家庭年收入为100 万以下的0.336 倍和0.279倍（均P＜0.05）。

图1 415 例在马达加斯加北部、东部和南部各一所代表性医院就诊患者中医药利用知-信-行影响因素分析。A：研究对象中医药“知识”知晓情况影响因素分析；B：研究对象中医药“态度”影响因素分析；C：研究对象中医药利用“行为”影响因素分析

5.马达加斯加居民利用中医药卫生服务意愿及影响因素分析

5.1.马达加斯加居民中医药卫生服务利用意愿分析对本研究中调查对象中医药卫生服务利用情况及利用意愿等进一步分析可知，82.4%（342/415）的调查对象接受过中医药卫生服务（P＜0.05）；利用过卫生服务的调查对象中97.1%（332/342）的人表示愿意继续使用中医药（表4）。对调查对象中医药卫生服务利用意愿与中医药卫生服务利用情况及满意度进行Spearman 相关分析可知，调查对象的中医药卫生服务利用意愿分别与是否利用过中医药卫生服务和利用后的满意度相关（r=0.128、0.241，均P＜0.05），提示研究对象对中医药卫生服务利用越多、利用体验感越强，对中医药卫生服务的利用意愿可能就越强。

表4 在马达加斯加北部、东部和南部各一所代表性医院就诊患者中医药卫生服务利用意愿及满意度分析[例（%）]

5.2.马达加斯加居民中医药卫生服务利用意愿影响因素分析 由图2 可知，本研究调查对象对中医药卫生服务的利用主要受其周围亲人、朋友、医生及中医药可获得性等因素影响；愿意利用中医药卫生服务的原因：朋友、亲人和医生等的推荐（39.3%，163/415），别人使用之后有效果（38.3%，159/415），中医药比西医药费用低（35.4%，147/415），中医药不良反应少（30.6%，127/415）等；不愿意利用中医药卫生服务的原因：中医药服务机构太少（36.4%，151/415），中医药起效慢、治疗周期长（32.1%，133/415），疗效低于西医（21.2%，88/415）等。

图2 415 例在马达加斯加北部、东部和南部各一所代表性医院就诊患者中医药卫生服务利用意愿影响因素。A：马达加斯加居民利用中医药卫生服务的因素；B：马达加斯加居民不利用中医药卫生服务的因素

讨论

中医药历史悠久、底蕴深厚，担负着除病济世、造福百姓的重任。目前，中医药在全球的认可度与日俱增［9］，已传播到海外183 个国家和地区，成为中国与各国共同增进健康福祉、建设人类命运共同体的重要载体［10］。“知”“信”“行”是知识、信念、态度、行为的简称。“知”“信”“行”理论是健康教育中应用最广泛和最成熟的理论之一。该理论也适用于中医药健康教育和文化传播［11-13］。因此，了解目标人群中医药“知”“信”“行”情况是拓展中医药文化、有效提供更广泛中医药卫生服务的基础。

1.马达加斯加居民中医药知”“信”“行”现状

本次调研以马达加斯加居民为调查对象，展开对中医药“知”“信”“行”现状、中医药卫生服务利用意愿，以及影响中医药卫生服务利用意愿的可能因素进行研究，诸如分析调查对象性别、文化程度、家庭年收入等因素与中医药“知”“信”“行”的关系。调研发现，调查对象对中医药及本国有中医药卫生服务的知晓率分别为88.0%（635/415）和73.3%（304/415），但了解中医药的居民仅有48.6%（202/415）。这表明马达加斯加居民对中医药总体知晓情况较好，但缺乏对中医药理念、原理等的深入认识。

“知”“信”“行”理论认为，知识和信息是建立正确信念与态度，进而改变相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。尽管调查对象对中医药的深入了解有待提高，但调查显示，72.3%（300/415）的调查对象相信中医药能治病，并且如果提供恰当的平台与适宜的机会，80.0%以上（83.6%，347/415）的调查对象愿意以参加知识讲座等多种形式深入了解中医药，可见马达加斯加居民对中医药具有较高的信任度。故而，搭建适宜的中医药卫生服务平台（包括中医药文化传播）是促进中医药推广的基本条件。此外，调查对象对中医药的知晓率随中医药知识难度递增而下降，这可能与中医药文化博大精深有一定关系［14］。因此，在推广中医药时要因地制宜，考虑多种因素，以观众喜欢的短视频、语音广播和图文知识卡片等方式进行推广［15-16］。

在常用的中医药适宜技术中，针灸和草药是海外应用最为广泛的技术［17-19］。本研究中，80.0%（332/415）的调查对象接受过中医药卫生服务，其中接受过针灸治疗的达70.4%（292/415）。这表明针灸也是本研究中马达加斯加居民使用最广泛的中医药技术，这与以往研究报道相一致［17］。以上结果也说明，除针灸之外的其他中医药适宜技术在该国的应用很有限，如中药、推拿、食疗等。因此，可以通过以针带灸、以灸带药的模式逐步推广其他中医药技术。

2.马达加斯加居民中医药“知”“信”“行”影响因素分析

本次调查结果显示，民族、文化程度和居民家庭收入是影响调查对象中医药“知”“信”“行”的主要因素。对中医药知晓情况的影响，不同民族、不同文化程度调查对象对中医药的知晓情况不同。在民族因素中，华裔汉族居民对中医药知识了解最多，其次是本土的安坦德罗族。文化程度分析表明，受教育程度越高的居民，中医药知识了解越多，也更容易理解中医药理论知识［20］。因此，在马达加斯加居民中进行中医药文化的推广，民族和文化程度是需要考虑的因素，可以将华裔居民聚居区作为优先进行中医药文化深入推广的示范点，同时在马达加斯加较高文化层次群体中试验性深入推广中医药文化，以此为龙头，逐渐扩大范围和影响。

此外，不同民族、不同文化程度对调查对象中医药信念/态度的影响也不同。具有本土贝希米扎拉卡民族特征的马达加斯加居民对中医药的信任度较为低下，这可能与当地宗教信仰和接受外来文化的程度有关［21］。知识和信息是建立正确信念与态度的基础，对领域内知识的掌握和了解会对其信念/态度产生重要影响［22-23］。本次调查中对中医药有一定了解的调查对象仅占48.6%（202/415），并且普遍缺乏对中医药理念、原理等的深入认识。因此，使当地居民掌握一定的中医药知识是增强其中医药信念/态度的重要前提。同时，分析显示，受教育程度较高的马达加斯加居民对中医药信任程度明显较高，其中以大学本科及以上文化程度的居民最为突出。有研究报道，越是文化程度高的居民，之前可能因缺乏平台或机遇而对中医药关注不够，但经过推广宣传之后，其效果显著优于其他因素［24］。这表明信任依赖与文化程度之间存在密切关系。因此，增加马达加斯加居民了解中医药文化的机会，对改善其中医药信念/态度具有促进作用。

本研究进一步分析家庭年收入水平对中医药“知”“信”“行”的影响发现，家庭年收入水平对“知”和“信”无明显影响，而仅对“行”有一定影响：家庭低收入水平居民中医药利用相对较多，而家庭年收入水平较高者对中医药选择利用较少，并且收入水平越高者越不会把中医药作为首选就医模式，这表明经济收入可能是影响当地居民就医模式选择的重要因素之一。据《2020 年世界人类发展报告》统计，马达加斯加处于低人类发展水平，仅65%的居民能得到基本卫生保障［25-26］。经济收入依旧是决定人们消费的主要因素［27］。

3.马达加斯加居民中医药卫生服务利用意愿影响因素分析

以往研究显示，中医药支出占医疗支出比重越高、曾经利用过中医药等因素均会影响中医药卫生服务利用意愿，这可能与个体体验感、满意程度有关［28-29］。关于中医药卫生服务利用意愿的报道多见于对中国农村慢性病患者的研究，而缺乏对非洲或马达加斯加居民中医药卫生服务利用意愿的相关研究。

本次调查结果显示，调查对象中医药卫生服务利用意愿与是否利用过中医药卫生服务和利用后的满意度相关。曾经利用过中医药卫生服务的调查对象中98.2%（336/342）的个体表示体验感、满意度较好，并且97.6%（328/336）的个体愿意继续使用中医药。这表明对中医药优势的认知越深入，中医药利用意愿就越强。因此，增强体验感、满意度是促进中医药推广的重要措施。

本研究中，影响中医药利用意愿的不利因素主要包括中医药疗效慢且低于西药、治疗周期长、煎取药不方便等，但中医药具有价格和不良反应发生率低于西药的明显优势。另外，马达加斯加居民在中医药利用的意愿上，更容易接受亲朋好友或医生的推荐。因此，可通过搭建智能化煎取药系统，不断弥补居民普遍关注中医药不足，提升当地居民对中医药卫生服务的利用意愿。

多数马达加斯加居民对中医药有一定认知，但普遍缺乏较深入的了解。曾经接受过中医药卫生服务的马达加斯加居民对中医药卫生服务的体验感、满意度较高，愿意再次利用中医药卫生服务，也愿意将中医药卫生服务介绍给亲朋好友。但是，因缺乏适宜的服务平台等条件限制，导致中医药利用不足。马达加斯加居民中医药“知”“信”“行”三方面具有相关性，符合“知”“信”“行”健康教育理论。由此建议，今后针对加深马达加斯加居民中医药的深入认知及加强当地中医药适宜技术服务平台等多方面创造条件，使中医药卫生服务为马达加斯加人民健康发挥最大优势，为构建人类命运共同体贡献中国智慧。

作者贡献声明刘晓慧：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；马剑华：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导；王爽：实施研究，采集数据；张蕊、白俊：采集数据；苏莉：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，行政、技术或材料支持，支持性贡献；方岳、蒲永杰：获取研究经费，支持性贡献；罗娟：行政、技术或材料支持，支持性贡献；陈青、袁莹：支持性贡献；文建强：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，支持性贡献