削除术联合湿润烧伤膏治疗脂溢性角化病患者疗效观察

刘柳宏 吴树毅 郑秀芬 许教雄 章恋 傅铮铮 郑雯 何仁亮

1南方医科大学皮肤病医院皮肤外科与皮肤肿瘤科，广州 510091；2中山市中医院皮肤科，中山 528400；3南方医科大学顺德医院皮肤科，佛山 528418；4中山市黄圃人民医院皮肤科，中山 528429

脂溢性角化病是一种因角质形成细胞成熟迟缓所致的表皮内良性肿瘤，虽多见于中老年人，但年轻人发病亦不少见［1-2］。由于具有损容性，且患者担心皮肤癌或可能恶变，因此，患者有强烈的确诊和美学治疗要求。药物、冷冻、激光等治疗手段已被证明有效且广泛应用于临床，但很少对皮损进行病理组织学检查，存在误诊、漏诊的可能［1-3］。常规手术切除是治疗皮肤肿瘤的有效方法，且可提供合格的活体组织标本进行病理确诊，提高皮肤肿瘤的诊治率，但创伤较大，遗留瘢痕。因此，选择一种既能去除病变组织，又能明确诊断，且创伤性小、创面修复美观的诊治方案非常重要。削除术通常能够获得表皮、真皮乳头以及浅层网状真皮，因此常用于表皮病变以及表浅皮肤肿瘤的活检，用于提取刃厚皮用以表皮移植，术后一般外敷凡士林纱布直至伤口愈合［4］。美宝湿润烧伤膏是我国科学家利用中医药去腐生肌、活血化瘀的原理发明的一种创面外用修复药膏。笔者在临床研究中发现，美宝湿润烧伤膏可以启动皮肤潜能干细胞的有序增殖，从而修复创面［5］。因此，笔者团队采用削除术联合美宝湿润烧伤膏治疗脂溢性角化病，获得了良好的临床疗效，现将结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选择2018 年1 月至2022 年3 月的30 例来自南方医科大学皮肤病医院皮肤外科、南方医科大学顺德医院皮肤科、中山市中医院皮肤科和中山市黄圃人民医院皮肤科门诊初诊的脂溢性角化病患者进行回顾性研究，典型临床表现为褐色、黑色斑片或乳头瘤样皮损，部分覆盖油脂性厚痂，符合第二版《中国临床皮肤病学》中脂溢性角化病的诊断标准，近1 个月内皮损未接受过任何治疗，排除严重心功能不全、凝血功能障碍、精神病及不能配合的患者。30例患者中男性16 例、女性14 例，年龄28～72 岁；病程1～25 年；合并糖尿病者1 例，合并高血压病患者4 例；皮损位于头面部22 例、颈部3 例、躯干2 例、四肢2 例、外阴1 例。共计43 处皮损，皮损面积1.3～6.0（3.64±1.11）cm2。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，所有患者治疗前均签署手术知情同意书。

2.治疗方法

患者在手术室常规消毒铺巾后，予膨胀麻醉溶液（0.9%生理盐水200 ml+2%利多卡因溶液20 ml+0.1%肾上腺素0.1 ml）适量，于皮损基底及周围注射形成“风团”，使皮损隆起高于周围皮面；用10 号无菌手术刀片与皮面基本平行的角度，沿皮损基底部在真皮乳头层将皮损完整削除，以创面见密集点状渗血为宜，出血点予双极电凝器轻点触止血，创面上外涂厚度约1 mm 美宝湿润烧伤膏（汕头市MEBO 制药有限公司，国药准字Z20000004），然后覆盖2 层充分吸附了药膏的纱布，每天更换1 次，直至创面愈合；切除皮损均送病理检查；疗程中均嘱患者创面术后3 个月内严格防晒；对于病理诊断为日光角化病的皮损，创面修复后均予ALA-光动力治疗3次。

3.观察指标

将病理检查结果显示为脂溢性角化病的皮损纳入本研究进行观察，记录脂溢性角化病患者皮损削除术后的创面愈合时间、创面愈合过程中的不良反应（创面疼痛、创面感染、红斑、色素沉着、色素减退、瘢痕）、皮损复发情况。

4.评价判定标准［1］

术后3 个月评价疗效。痊愈：手术创面愈合后随访期间，原位无同质病损出现；复发：手术创面愈合后随访期间，原位出现同质病损。（痊愈，复发，误诊，不良反应发生）率=（痊愈，复发，误诊，不良反应发生）皮损数/总皮损数×100%。

结果

1.临床疗效

经病理检查确定为脂溢性角化病皮损共计40 处，治疗结束后3 个月，创面痊愈率为100%，随访期间，均未见皮损复发。临床图片见图1。

图1 脂溢性角化病患者临床图片。A、C为脂溢性角化治疗前，B、D为脂溢性角化治疗后

2.病理结果

43 处皮损经病理组织检查后，确定为脂溢性角化病的皮损40 处，其中日光性角化病的皮损2 处、病毒疣的皮损1处。确定为日光性角化病及病毒疣皮损的患者，皮损均为多发性，其余皮损为脂溢性角化病，纳入本研究观察。40处脂溢性角化病皮损病理类型：棘层肥厚型22处（55%），角化过度型18 处（45%），完全切除，基底未见病灶残留，病理图片见图2。

图2 脂溢性角化病患者病理图片，组织病理显示表皮角化过度，棘层肥厚及乳头瘤样增生，增生的细胞为基底层细胞及鳞状细胞，可见假性角囊肿。A 为角化过度型脂溢性角化（HE ×50），B 为角化过度型脂溢性角化（HE ×100），C 为棘层肥厚型脂溢性角化（HE ×50），D 为棘层肥厚型脂溢性角化（HE ×100）

3.创面愈合时间

40处创面愈合时间为（9.10±0.80） d。

4.不良反应

术后创面均无疼痛。1 处创面愈合后出现红斑；1 例糖尿病患者1 处创面发生了感染，经抗感染及换药处理后创面愈合，遗留有轻度瘢痕；2 处创面愈合有色素沉着。不良反应发生率为10%。

讨论

脂溢性角化病是临床常见的良性皮肤肿瘤，其发病机制与衰老、紫外线照射和免疫相关因素介导等相关［1-3］。当皮损形态不典型、色素改变或治疗干扰后，肉眼下难与色素痣、日光性角化病、鲍温病、基底细胞癌、黑色素瘤等相分辨，临床上容易误诊、漏诊，相关研究中发现误诊率可达39.81%［6-7］。而本研究中43 处皮损有3 处皮损经病理组织检查后提示非脂溢性角化病（误诊率为6.97%），诊断为日光性角化病的皮损后续辅以ALA-光动力治疗。

目前，临床上脂溢性角化病的治疗方法包括外用药物、激光、冷冻、电离子、强脉冲光及常规手术等［1，8-14］。常用的外用药物有卡泊三醇、他扎罗汀、高浓度过氧化氢等，适用于不愿接受有创治疗或基础疾病多、就诊不方便的患者，疗程长且疗效有限。皮肤剥脱的深度与治疗时间、化学物质的浓度密切相关，剥脱深度过浅时病灶清除不彻底，剥脱深度达到真皮层时容易出现瘢痕、色素改变等不良反应，因此，目前临床使用较少［2，14-15］。液氮冷冻术治疗具有简单易操作、费用低等优点，但治疗深度无法精准控制，需多次治疗，容易引起病灶周围正常组织冻伤，形成瘢痕和色素［2，8］。

脂溢性角化病的激光治疗包括调Q 532 nm 激光、调Q 755 nm 翠绿宝石激光、Q 开关倍频Nd：YAG 激光、铒激光及二氧化碳激光等，不同类型的激光其治疗次数及治疗效果存在差异，部分病例需行多次治疗［9-14］。目前，较为常用的是超脉冲二氧化碳激光治疗，其通过光热作用将病灶烧灼气化或脱落，具有能量集中、治疗深度可控、对周围组织热损伤小、误工期短等治疗优势；有研究应用激光削除脂溢性角化病的皮损，3 个月后随访未见瘢痕形成，与本文的随访结果一致［9，12］。由于激光治疗创伤性小、疗效确切，因此成为脂溢性角化病主流的治疗方法，但仍存在一定的局限性：无法留取标本行组织病理学检查，出现漏诊、误诊的风险［1-2，9］。

普通外科手术能彻底切除病灶并提供标本行组织病理检查以明确诊断，但在头面部等特殊部位，手术切除直径大于1 cm的皮损时常涉及复杂的整形修复技术，创伤较大，伤口愈合后容易遗留瘢痕。因此，选择一种合适的皮肤外科术式，对降低手术难度、减少手术的创伤有十分重要的意义。

削除术操作简单，控制手术深度是该术式的关键。削除术是从病灶基底部水平切除，手术深度可选择为表皮、真皮乳头层甚至网状真皮层。脂溢性角化病是表皮内的良性肿瘤，病理学特征呈外向性生长模式，与两侧正常表皮位于同一水平线上，为本研究采用削除术去除病变提供了理论基础。削除深度过浅，基底有皮损残留容易导致复发；削除深度过深，加重创面损伤，创面愈合时间长，容易遗留瘢痕。真皮浅层有丰富的毛细血管，临床上可见筛状出血，压迫止血后可见白色真皮组织，术中可根据肉眼观察基底是否有病灶残留调整刀片与皮面的角度以获得不同的治疗深度。若术中发现皮损不典型或病变浸润较深，有条件者可加送术中快速冰冻病理检查，根据结果调整治疗方案。本研究将削除深度控制在真皮浅层，既可完全削除病灶，也可保留部分真皮细胞，不完全破坏毛囊及汗腺等深层组织，有利于皮肤及其附属器的再生，更适宜用于头面部等带毛发的特殊部位。本研究的40 处皮损病理结果显示皮损基底达真皮浅层，未见病灶残留，术后随访未见复发，有效率为100%。皮损位于头皮的患者术后复诊可见头发完全生长，无瘢痕、脱发情况。

术后创面予美宝湿润烧伤膏外用并制成油纱覆盖，每日换药1 次。美宝湿润烧伤膏是根据中医药去腐生肌、活血化瘀的原理而研发的一种创面外用修复药膏，近年来被广泛应用于烧伤、创伤、压疮等急、慢性创面修复［16］。目前的研究证实美宝湿润烧伤膏能为创面提供湿润的生理环境，清除创面坏死组织，隔离外界病原菌，促进血管生成和胶原合成；并且，在湿润烧伤膏的作用下，残存于创面深层及皮肤附属器的潜能再生细胞被同步唤醒，转变成K-19型干细胞，再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞，诱导表皮干细胞向创缘和肉芽中组织迁移，使创面愈合时间缩短，恢复皮肤屏障的完整，实现皮肤组织的原位再生与复原，并降低愈后皮肤色素改变的发生率［16-21］。国内有学者通过动物实验证实美宝湿润烧伤膏能通过动态调节创面组织转化生长因子-β1、Smad3蛋白的表达量，促进创面的愈合，同时可在一定程度上减少瘢痕形成［19］。瘢痕是人体修复深达真皮的创伤后引起的正常皮肤形态改变，本文中有1 例糖尿病患者随访出现轻度瘢痕，考虑患者有糖尿病病史合并感染，创面修复能力较差并且感染时间较长，使创面进一步加深引起瘢痕。其他患者削除皮损亦至真皮浅层，但术后随访大部分未见明显瘢痕形成，分析原因可能有以下几点：⑴削除深度控制在真皮浅层，不完全破坏毛囊及汗腺等深层组织，可能保存了部分具有再生潜能的细胞，在湿润烧伤膏的作用下实现了皮肤组织的原位再生与复原；⑵术后随访时间较长，形成的浅表瘢痕经过长时间重塑后变得更不明显。但具体原因需待进一步研究。

综上所述，削除术操作简单易行，结合脂溢性角化病的病理特点，可在较小创伤的情况下去除病灶，同时可留取合格的活体组织标本行病理确诊，减少误诊、漏诊。削除术对设备要求低，更合适基层地区医疗需求，术后辅以美宝湿润烧伤膏能高效、高质修复创面，缩短创面愈合时间，减少感染、瘢痕及皮肤色素异常等不良反应，符合美容需求。两者结合兼顾了疗效和美观，值得临床推广应用。本研究中的不良反应率为10%，由于病例数量较少，需扩大病例数量为后续进一步研究提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘柳宏：文章撰写、修订、校审；吴树毅、郑秀芬、许教雄：实施研究、采集数据；章恋、傅铮铮、郑雯：录入数据、分析数据；何仁亮：设计试验、采集数据、审阅文章、指导和支持性贡献