腹膜良性多囊性间皮瘤合并慢性阑尾炎1例及文献复习

韩洁，杨露，高金荣

(廊坊市人民医院妇科,廊坊 065000)

腹膜良性多囊性间皮瘤(BMPM)是一种罕见的来源于腹膜的良性肿瘤,多发生在育龄期女性,年发病率在女性中为每百万人2例。BMPM于1979年由Mennemeyer等[1]首次定义,此后文献中描述了约200例[2],其中大多数是个案。BMPM病因不明,多考虑与慢性炎症有关,通常难以根据临床症状和影像学资料确定诊断,需术后病理免疫组织化学确诊。迄今为止,尚无推荐用于BMPM的标准治疗方案,多建议手术治疗为主。我们收治了1例BMPM合并慢性阑尾炎病例,结合临床资料及文献回顾,总结BMPM的临床诊治,便于更好地了解这种罕见疾病。

一、病例资料

患者47岁,围绝经期女性,因“发现盆腔肿物4年,间断下腹痛3个月”于2021年6月25日入院。既往月经规律,孕3产1,顺产1次,既往无手术史;2017年因月经不规律诊刮病理提示子宫内膜单纯性增生,后口服孕激素药物6个月后月经正常,近1年来月经周期延长至1～3个月,经期及经量无明显改变。末次月经:2021年6月21日。

患者4年前体检查超声提示盆腔囊肿大小约3.7 cm×1.8 cm,无腹痛,未处理。此后每年复查超声提示盆腔肿物逐渐增大。2021年3月无明显诱因出现间断下腹痛,经抗炎治疗后症状减轻。2021年6月11日复查超声提示:右附件区形态不规则多囊样回声,范围约8.7 cm×4.2 cm,边界欠清,内部未探及明显血流信号。血肿瘤标记物正常范围。

2021年7月6日行剖腹探查术,术中见:清亮腹水约300 ml;子宫、双附件大小正常,表面散在多发粟粒样滤泡,子宫直肠窝见多囊滤泡样不规则肿物约8 cm×6 cm×6 cm,滤泡直径约1～8 mm,内容清亮液体,与子宫后壁及直肠表面粘连(图1A);盆腹腔腹膜、膀胱表面、大网膜、肠系膜、阑尾系膜表面散在多发粟粒样滤泡(图1B);阑尾细长,与周围组织有粘连带。行全子宫加双附件切除术加子宫直肠窝肿物切除术,加盆腹腔肿物多点活检。术中冰冻病理:(直肠窝肿物、盆腔腹膜、膀胱反折腹膜、阑尾系膜、大网膜)倾向于少量间皮源性微囊性肿物组织;子宫内膜局灶呈单纯性增生。考虑肿物呈现恶性肿瘤的广泛种植行为,同时切除阑尾及大网膜,切除腹膜表面肉眼可见病灶。手术顺利,术中出血300 ml。

术后石蜡病理回报:(1)肿物:肿瘤组织由大小不一,形状不规则的囊肿组成,囊壁内衬扁平上皮,部分区域上皮呈钉突样突入腔内,可见乳头形成,囊腔间可见疏松的粘液样组织分隔(图1C),考虑为多囊性间皮瘤,肿物易复发。(2)阑尾:慢性阑尾炎。中国人民解放军总医院病理会诊:(大网膜、盆腔腹膜、双卵巢表面、直肠窝及阑尾系膜)病变符合腹膜多囊性间皮瘤。免疫组化:淋巴管内皮细胞标志物(D2-40)+、钙视网膜蛋白(Calretinin)+、细胞角蛋白5/6(CK5/6)+、波形蛋白(Vimentin)+、Wilms肿瘤基因1(WT1)+、细胞角蛋白(CK)+,Ki-67(+10%)。

A:术中探查子宫直肠窝处大小不等多囊滤泡样肿物(箭头示);B:术中探查肠系膜表面散在多发滤泡样肿物(箭头示);C:组织结构观察图,镜下示盆腔囊泡,被覆扁平、立方上皮,囊泡间为疏松结缔组织(HE 染色 ×100)。图1 术中探查大体图和组织结构观察图

术后恢复良好,术后20个月随访无复发情况。远期情况有待随访。

二、讨论

间皮细胞构成体内各种器官表面的浆膜面的一部分。间皮瘤代表由间皮细胞的上皮细胞和间充质细胞组成的增殖性肿瘤,大致可分为良性和恶性类型。BMPM占腹部间皮瘤所有病例的3%～5%,多发生于20至40多岁的育龄期女性,也有少数发生于男性和儿童的报道[3-4]。BMPM虽然被称为“良性”,但在切除后,这些病变表现出局部复发的高度倾向,并且在极少数情况下,它们可能会发生恶性转化。此病通常起源于盆腔区域器官的浆膜表面,例如膀胱、子宫、卵巢、大网膜或直肠。这种疾病的病理生理学不确定,已经提出了一些假设,例如与先前腹部手术的炎症反应相关的疾病、子宫内膜异位症、盆腔炎和其他类似原因[5]。腹痛和非特异性腹部症状是患者主要表现。到目前为止,BMPM在诊断、治疗和随访方面还没有达成共识,诊断主要依靠组织病理,手术为主要治疗方式。BMPM死亡率低、复发率高,但完全切除可显著降低局部复发。

BMPM病因和发病机制尚不清楚。文献复习总结有3种假设:首先,BMPM起源于与腹膜相关的慢性炎症性疾病,慢性炎症、既往手术史、子宫内膜异位症或与腹膜透析相关的复发性腹膜炎发作在文献中被描述为BMPM的诱发因素,有研究显示30%～87%的BMPM患者既往接受过腹部手术,慢性刺激物的腹膜反应致使间皮细胞反应性增殖和囊性形成[6];其次,腹膜浆膜有一个更基本的肿瘤起源,与共存的慢性炎症疾病没有任何关系;最后,BMPM的发展和进展与其对性激素的敏感性有关。BMPM在育龄妇女中的发病率较高这一事实支持了这一假设,并且其对内分泌药物(如他莫昔芬和促性腺激素释放激素类似物)有反应[7]。

虽然没有关键证据,但第一种假设是最广泛接受的,其中慢性炎症是间皮细胞增殖和化生的关键因素。我们的病例中患者既往未确诊急性阑尾炎病史,但存在间断下腹痛病史,术中见阑尾细长与周围组织有粘连带,术后病理提示慢性阑尾炎,考虑慢性阑尾炎即盆腔存在慢性炎症有可能是BMPM发病的直接因素。

BMPM患者通常表现为腹部症状,大多数症状是非特异性的,当肿瘤较小时无明显症状,当肿瘤扩大压迫其他器官时出现腹部不适或疼痛。BMPM的其他少见症状包括体重减轻、恶心、呕吐、便秘、肠梗阻征象和尿潴留[6]。当囊肿块靠近并粘在一起时,可能会发生腹水[8]。有报道指出BMPM症状类似于阑尾炎的症状[9]。在我们的病例中,患者同时合并慢性阑尾炎。最近有BMPM急性起病的报道,患者32岁女性因腹痛24 h就诊,手术病理确诊此病[10]。体格检查可能有助于发现BMPM,但无助于区分BMPM与其他疾病,BMPM的体格检查包括腹部压痛和可触及的一个或多个腹部肿块或仅为触诊区域增厚。

BMPM腹部超声检查显示无回声至轻度回声、多隔囊性结构,囊壁薄、无回声区透声好,血流信号不明显。超声诊断时应与腹腔内囊性淋巴管瘤、卵巢囊腺瘤、假黏液瘤等囊性肿块鉴别。囊性淋巴管瘤通常位于形状不规则的腹膜后,并在腹膜后器官的挤压下与组织空间一起生长。卵巢囊腺瘤发生在盆腔附件区域,浆液性囊腺瘤瘤壁可有实质性回声,黏液性囊腺瘤为单侧多室结构,内部透声性差,有助于与腹部BMPM鉴别。假黏液瘤的超声可表现为大量透声差腹水,腹水呈黏液状,包绕腹部器官,腹膜可见不规则增厚。但亦有超声提示腹膜增厚实性囊肿块误诊腹膜假黏液瘤术后病理为BMPM的病案报道[11]。故超声发现腹腔内多囊肿块、囊壁薄、无回声区透声好,应考虑诊断腹膜内多囊间皮瘤的可能。

放射学检查可能有助于BMPM的诊断。在计算机断层扫描(CT)中,BMPM表现为低密度、多房源、多囊性和薄壁病变,可以评估囊性肿块的位置和范围,但CT影像无法与其他囊性病变鉴别。同时,磁共振成像(MRI)可以确定病变的腹膜起源,并将BMPM与其他囊性病变区分开来,T1加权像的MRI表现为低信号,T2加权像的MRI表现为高至中等强度,伴有壁轻度增强[12]。

BMPM大体外观为肿瘤由多个半透明囊肿组成,呈葡萄状排列;囊肿的大小从微观到直径>20 cm不等,并由多个宽度不等的隔膜隔开;大多数囊肿内充满透明浆液,偶尔有些会含有出血性或凝胶状物质。BMPM通常呈弥漫性,广泛粘附于盆腔周围器官如阑尾、子宫、卵巢、膀胱、肠管和大网膜,其中,腹膜表面是最常见的。

病理学检查上,BMPM的微观特征显示囊肿内衬立方体或单层扁平的间皮细胞,隔膜通常由松散的纤维血管结缔组织组成,伴有稀疏的炎性浸润,伴有纤维蛋白、肉芽组织和囊壁出血,囊肿充满浆液。然而,许多不寻常的形态学特征使得难以区分良性和恶性病变。例如,囊肿内壁的细胞表现出异型性,伴有深染增大的细胞核和腔内小、腺样结构和筛状模式。间皮细胞对钙视网膜蛋白(Calretinin)、Wilms肿瘤基因1(WT1)、淋巴管内皮细胞标志物(D2-40)具有免疫反应性,特别是D2-40阳性染色可有力地支持BMPM的诊断,这与间皮细胞的特异性相关;未观察到因子FVIII-RA、糖类抗原CA-199、糖类抗原CA-125和癌胚抗原CEA抗体染色。在我们的案例中,免疫组织化学染色显示D2-40、Calretinin、WT1、CK5/6、Vimentin、CK均为阳性。总之最终需要免疫组织化学分析才能明确诊断。

到目前为止,已经报道了多种BMPM治疗策略。辅助激素治疗、四环素硬化治疗和腹腔内热化疗(HIPEC)已被推荐为治疗选择[13]。然而,完全切除囊性病变的手术是最首选的治疗方法,并且其降低了局部复发的几率。RENAPE(法国专家中心网络)数据库对1999～2019年期间收录接受细胞减灭术(CRS)治疗的60名BMPM患者进行了回顾性研究,证实了CRS获得的良好长期结局[14];其中,考虑到BMPM疾病广泛的播散性的粟粒样转移,部分患者是接受完全性CRS同时术中辅助腹腔热灌注化疗(HIPEC),其复发率相对较低,安全性可以接受,但统计学结果显示,接受HIPEC治疗的患者的复发风险在数值上虽降低,但相较单纯CRS差异无统计学意义。另有病例报道亦推荐手术切除联合HIPEC治疗BMPM[15-16]。然而治疗BMPM的经验有限,尽管进行了这类积极治疗,复发率降低但伴随而来的并发症发生率升高及对生育力的影响,让人疑惑这种激进方法是能否给患者带来最大获益,是否应成为标准治疗手段仍存在较大争议,特别是对于无症状或症状轻微的患者。治疗方案的制定也需结合患者的年龄及生育要求,这是日后值得探索的地方。我们所报告的病例在切除肉眼可见肿物即完全性CRS的基础上未进行辅助化疗便是考虑了此病良性的性质及辅助化疗带来的副作用。迄今为止,还没有比较BMPM治疗方式的随机对照试验,何种治疗方案更优需大样本病例数据证实。鉴于这种疾病的患病率低,前瞻性试验亦难以实施。

BMPM的预后良好,只有极少数恶性转化的报道。然而,BMPM的治疗后复发率仍然很高,手术减瘤后复发率为40%～50%,即使在完全减瘤联合HIPEC后复发率仍为21%[17]。因此,建议在治疗后进行长期随访,建议在手术后的第1年每3个月进行1次随访CT扫描,然后在接下来的5年内每年进行1次。这样可能早期发现复发,但该策略对总生存期的影响尚未确定。BMPM生长缓慢,复发后仍建议手术,治疗预后较好。