不典型肌壁间妊娠误诊子宫肌瘤囊性变1例

向阳，胡晓文，王慧颖

(北京中医药大学深圳医院(龙岗)妇科,深圳 518172)

一、病例资料

患者,女,39岁,因“彩超发现子宫肿物3年,伴月经紊乱半年”于2022年11月4日来我院门诊就诊。

患者月经初潮14岁,平素月经周期30～33 d,经期6 d,中等量月经。适龄婚育,G6P2A4(2013年、2021年各顺产1胎;既往人工流产2次;1次胚胎停育行清宫术,具体时间不详;2016年孕26周时因宫内感染行引产术)。自诉2019年外院彩超发现子宫小肌瘤,当时无症状,建议观察;2020年至2021年妊娠期间彩超检查提示子宫肌瘤较小,未予处理,未见具体的报告单,其余时间未进行检查。2020年于外院行宫腔镜下宫腔粘连分离术,未避孕,有生育打算。半年前开始月经紊乱,周期15～30 d,经期10～30 d不等,前8～9 d量中等如常,夹有较多血块,之后淋漓不尽,用护垫可。患者一直未予重视及处理。末次月经:2022年10月中旬,前8 d量如常,之后淋漓不净,纸巾擦拭即有,至2022年11月6日干净。门诊进行了经阴道子宫、附件彩超检查,结果显示:(1)子宫肌层实性占位,考虑子宫肌瘤可能(较大肌瘤部分囊性变,大小45 mm×39 mm,位于宫底);(2)子宫内膜回声不均(厚约10 mm,内回声不均);(3)双侧附件区未见明显异常。遂于 2022年11月7日收住我院妇科。

入院时患者无诉不适,一般情况可。双合诊:外阴已婚式,阴道内畅,见少量色清、质稀分泌物,无异味;宫颈大小、质地正常,表面光滑,无举摆痛,宫颈口闭;子宫体前位,不规则增大如孕3月大小,质稍硬,压痛(-),活动度可;双侧附件区未扪及明显异常。其余无特殊病史。

患者入院后给予完善相关检查,2022年11月7日查女性肿瘤八项未见异常,血β-HCG 9.64 U/L。盆腔磁共振成像(MRI)结果回示:(1)子宫底部肌壁间占位,考虑子宫肌瘤伴囊变、少许出血可能(大小约45 mm×44 mm×41 mm)。(2)宫颈纳氏囊肿。但阅读盆腔MRI片,发现宫底肌壁间肿物穿透内膜,与宫腔相通(图1)。

A:盆腔矢状切面;B:盆腔横切面。箭头示宫底肌壁肿物与宫腔相通的通道。图1 盆腔MRI检查结果

当时诊断考虑:(1)子宫平滑肌瘤伴变性(?);(2)妊娠滋养细胞疾病(?)。排除手术禁忌症后,于2022年11月9日行宫腔镜检查+宫腔赘生物切除术,术中见:宫腔底部靠近右侧见一长约3 cm×1 cm的色黄、质韧赘生物凸起,其蒂部附着处见一凹陷(图2),内膜缺损,余宫腔内未见明显异常。

箭头示赘生物蒂部附着处凹陷。图2 术中宫腔镜下赘生物图像

术后2022年11月10日复查血β-HCG 12.91 U/L。宫腔组织病理结果:(宫腔)送检为坏死组织。

综合评估后于2022年11月14日行腹式子宫肿物剔除手术,台下剖视子宫肌壁肿物并送冰冻病理,术中冰冻切片结果:(子宫肿物)送检子宫肌壁内可见血肿形成,伴有囊性改变,周边可见子宫内膜腺体,间质伴有蜕膜样改变。切除物肉眼所见为囊性肿物一个,直径4.5 cm,切面可见出血及囊性变,囊内壁光滑,周边肌层内可见紫蓝色结节;石蜡切片病理结果:送检子宫肌壁内可见血肿形成,伴有囊性改变,血肿中可见变性坏死的胎盘绒毛,周边可见子宫内膜腺体,间质蜕膜样改变。病理诊断:(子宫肿物)送检子宫肌壁内可见血肿形成,伴有囊性改变,血肿中可见变性坏死的胎盘绒毛,周边可见子宫内膜腺体,间质蜕膜样改变(图3);子宫腺肌病。最终诊断明确为子宫肌壁间妊娠。术后2022年11月15日复查血β-HCG 2.39 U/L。

A:肌壁间血肿及退变的胎盘绒毛(黑色箭头示退变的绒毛,黄色箭头示血肿,蓝色箭头示肌壁组织);B:血肿内退变的胎盘绒毛(黑色箭头);C:肿物囊性变(红色箭头示囊肿壁,黑色箭头示退变绒毛)。图3 子宫肌壁间肿物病理图(HE染色 ×25)

二、讨论

异位妊娠是指受精卵着床于子宫体腔以外的一种异常妊娠。子宫肌壁间妊娠(intramural ectopic pregnancy,IMP)属于异位妊娠,在异位妊娠中所占比例不到1%[1],是一种罕见的特殊类型妊娠。IMP由于受精卵不着床于宫腔内,而是种植在子宫肌壁中生长,其四面包绕着肌壁组织,一般不与宫腔及输卵管连通,随着胚胎生长发育,胎盘绒毛逐渐植入子宫肌壁,极易侵蚀肌壁血管而引起子宫破裂、大出血。由于IMP缺乏特异性临床表现,对其进行早期识别、早期诊断以及个体化治疗在保护患者生育力方面显得尤为重要。

当前认为导致IMP发生的病因主要有:子宫内膜缺陷或受损、子宫肌层缺损如子宫浆膜层受损、子宫腺肌病、体外受精-胚胎移植、子宫蜕膜防御能力减弱而妊娠滋养细胞活性增强等[2-7]。回顾该患者既往病史,曾多次进行人工流产、清宫、引产、宫腔粘连的手术操作,均易导致子宫内膜受损、子宫肌层缺损,从而受精卵可以经由肌壁与内膜间缺损的孔道种植在子宫肌层。我们术中宫腔镜下见宫腔底部靠近右侧处有肌壁凹陷、内膜缺损,盆腔MRI片中可见子宫肌壁间妊娠与宫腔相通,刚好验证了这一推断。同时,患者伴有子宫腺肌病,亦可能是促成IMP的另一危险因素。IMP临床表现有停经、腹痛及阴道流血,不具特异性,有些患者可能仅表现为HCG阳性,而无其他合并症,故当出现月经异常或不适症状时应及时就医。该患者半年前即出现月经异常,但未引起足够重视。早期发现、早期诊断、早期干预才是预防IMP发生子宫破裂、大出血等严重并发症的关键。

由于IMP病例较少,临床诊治经验不丰富,早期症状与其他类型妊娠多有类似,如停经、腹痛、阴道出血、血/尿β-HCG阳性,临床上易误判为先兆流产、难免流产、不全流产、妊娠滋养细胞疾病等,还需与子宫肌瘤、子宫腺肌瘤和其他部位异位妊娠等疾病进行辨别,故IMP早期确诊率低、误诊率高。经腹联合阴道超声是协诊IMP的重要手段,随着超声技术水平的不断提高,经阴道三维超声可以通过对子宫及其邻近器官不同切面进行全面扫描,建立更为直观的三维立体成像,有助于了解孕囊与宫腔、子宫肌层、宫旁组织等的立体空间关系[8-9],更清晰准确地显示孕囊或妊娠包块的位置[10-11],故较常规超声检查更能提高术前诊断率,其术前确诊异位妊娠准确率高达90.9%[12]。而当超声检查难以分辨病灶位置、性质时,盆腔MRI则成为另一重要辅助检查手段,其能更好地辨别子宫解剖结构,清晰显示病灶位置、入侵子宫肌层深度,以及病灶与周围组织的关系,但价格较为昂贵。Kucera等[13]认为MRI可作为IMP诊断的金标准,但目前国内外临床上确诊IMP仍主要依赖手术和术后病理[14]。若IMP能在妊娠早期确诊,治疗手段或可从根治性手术转为更保守的微创治疗,尽量减少了对子宫的创伤,保留生育能力,患者的生活质量也能得到提高。

该例患者既往有子宫肌瘤病史,但未定期复查,之后行经阴道超声及盆腔MRI检查,均考虑子宫肌瘤伴囊性变,给临床诊疗时造成了一定误导,可能是IMP流产时间较久后,其孕囊内妊娠组织物发生退变、坏死、机化等,使得影像学表现不典型,误判为子宫肌瘤囊性变。术中发现非子宫肌瘤,而是孕囊样包块,结合术后病理才确诊。因此,我们临床医生对IMP应有更全面的认识,以便早诊、早治,避免误诊、漏诊。

IMP的治疗可参考发生在其他部位的异位妊娠,但更要依据患者的年龄、临床表现、孕囊大小及位置、血β-HCG值水平、子宫肌层受累的程度、生育意愿等因素选择个性化治疗方案,包括手术治疗(包括腹腔镜、宫腔镜或者宫腹腔镜联合以及开腹手术)、药物治疗(米非司酮、甲氨蝶呤、中药等)、子宫动脉介入栓塞治疗、宫腔内介入治疗以及期待治疗[15-17]。考虑该例患者仍有生育意愿,且子宫肌壁间肿物较大,诊断不明确,不能完全排除恶性可能,初步选择行腹式子宫肿物剔除手术,术中预约快速冰冻病理检查,并结合术中所见,考虑为子宫肌壁间妊娠,最后根据石蜡病理结果,结合血β-HCG降至2.39 U/L,明确诊断为子宫肌壁间妊娠。

综上所述,为降低异位妊娠的发生,广大女性应尽量减少各种宫腔操作手术,防止并发症发生;临床医生在妇产科手术中应小心操作,尽量减少医源性伤害。同时亦需不断提升医技影像科医生对IMP的认知,以便早期识别和诊断。另外,需对广大女性朋友进行科普教育,当出现月经异常时应及时就医,以便及早发现和治疗疾病,避免发生子宫破裂、大出血等严重妊娠并发症,防止危及生命的情况发生。