Trevo支架、Solitaire支架取栓分别联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的疗效及安全性研究

毛献泉,黄德波,冯国宽,周远方

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)发病率较高且危害较大,轻则病人遗留神经功能缺损后遗症,重则可致死。因此,及时对ACI病人开展救治、迅速疏通梗死血管、恢复局部血供,对于病人的预后至关重要[1]。对于具备溶栓指征的病人,应首选阿替普酶(alteplase,rt-PA)静脉溶栓法进行救治,但此疗法对小动脉闭塞ACI病人的血管再通率为60%左右,而急性大动脉闭塞性脑梗死(acute cerebral infarction with large artery occlusion,ACI-LAO)经溶栓治疗后血管再通率仅为20%左右[2]。研究发现,在静脉溶栓基础上开展机械取栓治疗有助于提高ACI-LAO病人的临床疗效[3]。目前,我国采用的机械取栓装置主要有Solitaire支架、Trevo支架等,Solitaire支架用于ACI治疗中的研究较多,已积累了丰富的手术经验;而Trevo支架在国内开展时间较晚,操作经验及有关其血管再通效果、安全性的研究较少[4]。本研究对比分析Trevo支架、Solitaire支架取栓分别联合rt-PA静脉溶栓治疗ACI-LAO的疗效及安全性,以期为日后选择安全有效的取栓装置对ACI-LAO开展机械取栓提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2022年5月于我院行支架取栓联合静脉溶栓治疗的98例ACI-LAO病人的临床资料开展回顾性分析,按使用支架类型的不同分为Trevo组(51例)和Solitaire组(47例)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合2014年中华医学会神经病学分会制定的有关ACI-LAO的诊断标准[5];入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]评分≥6分;年龄35～80岁;既往无脑血管病史,发病时间<4.5 h;病例资料完整。排除标准:有出血倾向;脏器严重受损;入组前3个月有头部受伤史;入组前1个月接受过重大手术;入组前1个月内有消化系统、泌尿系统出血;存在抗凝史;影像学资料欠清晰。

1.3 方法

所有病人均行rt-PA(勃林格殷格翰制药有限公司生产,国药准字SJ20160055)静脉溶栓治疗,给药剂量为0.5～0.9 mg/kg(最大剂量为90.0 mg),其中10%的rt-PA剂量以静脉推注的方式给药,1 min内给药完成;然后,将剩余剂量的rt-PA加入100 mL生理盐水内静脉输注,1 h内完成。Trevo组、Solitaire组在上述溶栓治疗基础上分别实施Trevo支架、Solitaire支架取栓,术前通过CT血管造影确定梗死血管,采取全身麻醉处理,麻醉成功后利用Seldinger法对右股动脉进行穿刺,将1 000 U肝素(上海上药第一生化药业有限公司生产,国药准字H31022051)加入500 mL生理盐水中,在加压处理后通过导管高压灌注,控制压力在300 mmHg,灌注速度为4 mL/min,放置6F导管鞘,随后将支架导管于微导丝指引下放于血栓远端,确认此处通畅后于血栓位置置入Trevo支架(史赛克,4 mm×20 mm)、Solitaire支架(美敦力,4 mm×20 mm),定位位置无误后将其释放,5 min后负压回吸导管,连同支架拉出体外,回撤支架时停止灌注肝素。通过造影了解血管是否再通,如仍未通,可多次取栓(不超过4次)。

1.4 观察指标

1)取栓情况:记录取栓次数、取栓时间,并统计1次取栓成功率。2)血管再通情况:利用脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分级[7]对两组血管有无再通进行判定,TICI分为0级、Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级、Ⅲ级5个等级,将Ⅱb或Ⅲ级视为血管再通,统计血管再通率。3)神经功能恢复情况:分别于治疗后7、14、28 d进行NIHSS评分,NIHSS评分有11个评价项目,共42分,分值越高,神经损伤越严重。4)安全性:观察两组有无出血并发症,并统计其总发生率。5)预后:治疗后3个月,采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)[8]对两组进行评分,其中,无残障及任何症状计0分;有症状,但无明显残障计1分;有轻度残障计2分;有明显残障计3分;有较严重的残障计4分;有严重残障计5分;病死计6分,将评分0～2分视为预后良好,统计预后良好率。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组病人一般资料比较

两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组取栓次数、取栓时间、1次取栓成功率比较

Trevo组取栓次数少于Solitaire组、取栓时间短于Solitaire组,1次取栓成功率高于Solitaire组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组取栓次数、取栓时间、1次取栓成功率比较

2.3 两组血管再通率比较

Trevo组血管再通率为94.12%,Solitaire组为91.49%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组血管再通率比较 单位:例(%)

2.4 两组不同时间点NIHSS评分比较

两组治疗后NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后NIHSS评分均随治疗时间的增加而逐渐降低(P<0.05),组间和时间无交互作用(P>0.05);Trevo组治疗后7、14、28 d NIHSS评分均明显低于Solitaire组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间点NIHSS评分比较(±s) 单位:分

2.5 两组出血并发症比较

Trevo组出现出血并发症3例(消化道出血1例,颅内出血1例,牙龈出血1例);Solitaire组出现出血并发症9例(消化道出血2例,颅内出血5例,牙龈出血2例)。Trevo组出血并发症发生率为5.88%,明显低于Solitaire组的19.15%,差异有统计学意义(χ2=4.006,P=0.045)。

2.6 两组预后比较

Trevo组预后良好率为76.47%,明显高于Solitaire组的57.45%,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组预后比较 单位:例(%)

3 讨 论

ACI-LAO病人血栓负荷较大,神经功能损伤较重,致残、致死风险较高,故需及早对ACI-LAO开展治疗。ACI-LAO治疗的关键是迅速开通梗死血管,挽救缺血损伤的脑组织,在溶栓时间窗内行静脉溶栓被推荐为ACI治疗的首选方法,但研究显示,静脉溶栓对ACI-LAO的血管开通效果欠佳,约有80%病人因脑神经受到不可逆性损伤而遗留中重度残障,甚至死亡[9]。

研究显示,机械取栓结合静脉溶栓相较于静脉溶栓对ACI-LAO病人血管的开通效果更佳,对预后改善效果更显著[10]。机械取栓术的原理是使用自扩张型支架捕捉血栓,经微导管于栓塞处展开,通过血管壁挤压力来促使支架和血栓缠结,在撤回支架时,利用负压抽吸技术将导管连同被捕获到支架内的血栓一起拉出体外,从而可实现局部脑血供的恢复[11]。Solitaire支架是常用的取栓支架,早于2008年被国内批准用于ACI的治疗中,该支架为自膨式结构,具有完全释放、回收的能力,可通过微导管抵达血栓远端,释放后可在1～3 min内将血栓压入支架壁内,在撤出支架时将血栓顺势取出[12]。Trevo支架于2016年才在国内获批应用,其为镍钛记忆合金材料,采用闭环设计,能将血栓收集至支架内,并随同支架由血管内取出[13]。上述两种支架在材质、取栓方法上有一定区别,但长度相同,管径的支架在使用原理上基本相同。目前,有关Trevo支架、Solitaire支架取栓应用于ACI-LAO治疗中的优劣尚不明确,故本研究对上述两种支架取栓联合静脉溶栓治疗ACI-LAO的效果、安全性进行了对比分析,旨在使病人从治疗中更好的受益。

本研究结果显示,Trevo组血管再通率为94.12%,略高于Solitaire组的91.49%,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);Trevo组取栓次数少于Solitaire组、取栓时间短于Solitaire组,1次取栓成功率高于Solitaire组(P<0.05),提示Trevo支架取栓或Solitaire支架结合静脉溶栓对ACI-LAO的血管开通效果相当,但采取Trevo支架取栓的1次取栓成功率更高,取栓次数、取栓时间更少。究其原因,Solitaire支架存在低可视性、径向支撑力欠佳等不足,故想要使ACI-LAO病人栓塞血管充分疏通,常需多次取栓,使得取栓时间较长[14]。而Trevo支架末端以铂金丝予以标记,使其表现出不透X线的特点,可做到术中全程显影,这有助于医师在术中对支架展开、受压的过程清楚了解,确保支架于最适宜的位置展开,从而可实现准确取栓;且Trevo支架有着较大的网眼面积,并以垂直小梁排列,使得其径向力较强,更易嵌入血栓内,继而更高效地捕获血栓,从而使得1次取栓成功率更高、取栓时间更短[15]。

溶栓结合机械取栓治疗后易发生出血并发症,尤其是颅内出血,其为治疗安全性的重要评判指标,与预后不良有一定关系[16]。本研究结果显示,Trevo组颅内出血等出血并发症发生率为5.88%,与Solitaire组的19.15%比较明显更低(P<0.05)。分析其原因可能是Trevo支架形态呈管状,主干较Solitaire支架更为柔软,可更好地适应弯曲的血管,并能灵活地置入血栓处,加之全程可视化可避免取栓次数过多而致血管损伤,从而有利于减少颅内出血等并发症的发生[17]。本研究结果显示,Trevo组治疗后7、14、28 d NIHSS评分低于Solitaire组(P<0.05);Trevo组预后良好率为76.47%,与Solitaire组的57.45%比较明显更高(P<0.05)。考虑其原因为Trevo组多可通过1次取栓使血栓完全或接近完全再通,迅速恢复血液流通,从而有助于减轻神经损伤,获得较好的预后结果。徐正虎等[18]研究亦表明,减少取栓次数对Trevo病人获得良好预后尤为重要。

综上所述,Trevo支架或Solitaire支架取栓联合rt-PA静脉溶栓对ACI-LAO病人血管的开通效果均较佳,但取栓中使用Trevo支架更有利于提高1次取栓成功率,减少取栓次数、缩短取栓时间,改善神经功能及预后,降低颅内出血等并发症发生率。