荷丹片治疗血脂异常的研究进展

冉清智,陈恒文,李傲霜

脂质代谢紊乱是血脂异常的主要表现,血脂异常即血浆脂蛋白紊乱综合征,是指血液中以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白调控体内胆固醇失衡,也称高脂血症(hyperlipidemia,HLP)[1]。近20年来,我国居民血脂水平逐渐增高,血脂异常患病率持续增长[2]。目前,临床治疗HLP以缓解病情、降低复发率、提高生活质量为主,常用药物有他汀类、贝特类与烟酸类等,但不良反应较多,易形成药物依赖性[3]。荷丹片方中荷叶为君,清热凉血化瘀;山楂为臣,消食降浊化脂;丹参为佐,活血化瘀不伤正;番泻叶为使且性泄功下,助浊出之;盐炒补骨脂为佐,激发真阳,健脾补肾。全方共奏化痰降浊之功,治病求本,正治此病。荷丹片是血脂异常疾病的临床用药,且临床疗效甚佳。前期实验研究表明,荷丹片可通过调节糖、脂代谢,减轻血液炎症状态,抗氧化应激等多种途径对HLP发挥作用[2,4]。临床随机对照试验显示,荷丹片或联合药物治疗HLP临床疗效显著,可有效治疗HLP病人胸闷、头晕、腹痛等症状,有效减轻血脂炎症,改善血液功能[4]。荷丹片解析详见图1。本研究综述荷丹片治疗HLP的作用机制及临床研究,旨在为荷丹片的实验研究和临床运用提供参考。

图1 荷丹片方解析图

1 血脂异常之中医病机

血脂异常为慢性全身性代谢性疾病,中医将血脂异常归于“胸痹心痛”“血浊”[5]。易侵扰心脑血管,导致HLP、冠状动脉粥样硬化、血管壁损伤、肝肾功能降低等疾病。《灵枢·卫气失常论》[6]曰:“人有脂、膏、肉”。古人认为其与现代医学中血脂一致,来源精微,经脾胃化生。浊者,不净也,通常是由于血内气滞、痰饮、血瘀,久郁血中,而致浊成。血脂异常以脾肾亏虚为本,痰瘀为标,前期于脾,脾失健运而致痰阻;中期痰瘀互结;后期于肾,其病机为肥甘厚腻,脾虚水液不利,水聚成饮,饮停生痰,痰饮精微化浊停于血内,血流动性差,聚于脏腑、腠理、经络,浊上阻致眩晕,中阻心致胸痹,外阻四肢致水肿,阻经络致中风。国医大师李佃贵教授首提浊毒,浊为毒本,毒为浊因,两者相辅相成,互成因果,久郁“浊毒”,以补虚解毒化浊为治法[7]。王新陆等[8]清晰阐明“血浊”概念,即痰、瘀、毒病理状态,从现代医学角度提示了与血脂升高、血糖升高、炎性因子密切相关。

2 荷丹片治疗血脂异常的作用机制研究

2.1 调节糖代谢

糖,是多羟醛、多羟酮及其相关衍生物的有机化合物[9]。糖代谢指葡萄糖(Glc)和糖原(Gn)在机体的生理生化反应。糖代谢途径包含Glc的无氧酵解、氧化和Gn合成、分解。荷叶特征药效成分群以荷叶碱为首要生物碱成分,糖酵解代谢中,磷酸化蛋白激酶B(AKT)抗体(p-AKTThr308)蛋白水平下降且荷叶碱减缓胆管上皮癌细胞(HuCCT1)、哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)、真核翻译起始因子4E结合蛋白1(4E-BP1)蛋白磷酸化水平,抑制HuCCT1细胞增殖,改善糖耐量、提高胰岛敏感性并缓解胰岛抵抗。荷叶碱激活过氧化物酶体增殖激活受体(PPARα)/过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活剂1(PGC1α)通路,高表达肝组织中胰岛素抵抗(IR)、胰岛素底物1(IRS1)、葡萄糖转运蛋白2(Glut2)及胰岛素依赖性跨膜载体蛋白4的mRNA(Glut4 mRNA)分子量[10];荷叶碱直接作用于胰岛细胞促分泌,关闭三磷酸腺苷(ATP)依赖K+通道[11]。补骨脂素,负反馈减少血清中氨基酸、葡萄糖等代谢物,与Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase、乳酸脱氢酶(LDH)及琥珀酸脱氢酶(SDH)等能量代谢相关[12]。番泻叶含有总黄酮(TFB),TFB可有效降低血糖、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)含量,是通过抑制胆固醇酯转移蛋白(CETP)酶活性实现的。

2.2 调节脂代谢

脂肪代谢包括TG、磷脂(PL)、TC、血浆脂蛋白4类,脂肪组织经酶促反应,经吸收、合成与分解,满足机能需求[13]。荷叶碱通过调控固醇调控序列结合蛋白1(SREBP-1c)/肉碱棕榈酰转移酶1A(CPT-1A)/脂肪酸合成酶(FAS)通路,改善肝脏脂肪变性,调节高肝脂酶、脂蛋白脂酶活性,降低血清中丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、TC、TG水平,抑制HLP模型大鼠体质量,降低Lee′s指数[14]。丹酚酸B(Sal B)作为丹参的主要成分,Sal B可降LDL受体转基因(low density lipoprotein receptor transgene,LDLR-/-)动物血脂水平,抑制高胆固醇诱导内膜形成;抑制丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)/核转录因子(NF-κB)通路,使炎性反应降低,减轻主动脉脂质积累[15]。山楂通过抑制氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的生成,抑制泡沫细胞形成及戊二酰辅酶(HMGCR)和FAS基因表达,降低HLP模型大鼠血清TC含量及氧自由基形成[14]。山楂可提高卵磷脂胆固醇脂酰基转移酶(LCAT)活性,增加体内高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)而增强逆向转运血清中TC能力,预防管壁增厚、抑制脂质内膜沉积,有效防止动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)[16]。番泻叶中黄酮类分子可恢复肝损伤并减缓肝纤维化,其机制一方面通过提高机体超氧化物歧化酶(SOD)活性而降低体内肝脏指数、ALT、AST和丙二醛(MDA);另一方面可抑制转化生长因子β1(TGF-β1)表达而抑制肝星状细胞活化减少胶原生成以恢复肝损伤[17]。

2.3 调控炎性因子

血脂异常本质上是不同阶段各细胞特殊反应的慢性炎症性疾病,均属机体对生理的异常反应[18]。荷叶碱抑制脂肪、肝脏、血清中白细胞介素(IL)-1β的产生和释放以改善血脂环境,并改善小胶质细胞、RAW巨噬细胞、HK-2细胞等降低机体IL-1β含量[19]。丹酚酸B(Sal B)通过缓解二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)与人脐静脉细胞融合细胞(EA.hy926)的黏度降低、使NF-κB低活性、EA.hy926细胞中可溶性细胞间黏附因子-1(ICAM-1)、IL-1β炎性因子低表达以改善HLP导致内皮细胞炎症损伤[19]。Sal B可显著降低因HLP导致的内皮细胞中活性氧(ROS)、IL-1β的大量表达,是通过抑制ox-LDL和HG介导的血凝素样ox-LDL受体1(LOX-1)、HG诱导的线粒体ROS(mtROS)、线粒体DNA(mtDNA)的表达来进行的[20]。补骨脂素通过抑制Toll样受体(TLR)2 mRNA、TLR4 mRNA及低表达相关蛋白,负性调控因子IL-1受体相关激酶(IRAK)-M,作用为抗炎[21]。血管内皮在HLP炎症反应作用下释放单核细胞趋化因子1(MCP-1),促单核细胞迁移血管内膜,转变为泡沫化单核-巨噬细胞,释放炎性因子,如IL-1和IL-8等,山楂提取物能够降低HLP大鼠血清脂质、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、IL-1β、C反应蛋白(CRP)水平,增加脂联素(APN)含量[14]。此外,山楂果实无糖水提取物(AECP)可有效降低CRP、IL-1β、IL-8含量[22]。荷叶碱激活过氧化酶体增殖物激活受体(PPARα)、PPARγ受体,抑制TLR4/NF-κB/肿瘤坏死因子-α(TNF-α)通路而抗炎;Sal B减轻Jurkat T细胞对干扰素γ(IFN-γ)处理的内皮细胞的黏附,抑制T细胞募集,延迟了高脂血症的恶化;补骨脂素调控NF-κB减轻促炎因子的产生和释放,其激活PPAR-γ抑制NF-κB的活化以抑制炎性反应[23]。补骨脂素促进PPAR-γmRNA高表达,是通过调节TNF-α的水平完成的,并且通过抑制磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/AKT信号的活化,改善因PI3K与AKT的过度活化而使ρ因子(Rho)与其激酶ROCK紊乱[24]。

2.4 抗动脉粥样硬化

荷叶碱抗动脉粥样硬化增加组织金属蛋白酶抑制剂2(TIMP-2),并降低基质金属蛋白酶(MMP)-2/MMP-9 mRNA表达水平,使泡沫细胞内脂质沉积减少,并经过PPARγ/核受体(LXRα)途径使ATP结合盒转运体A1(ABCA1)高表达、抑制PI3K/AKT/mTOR通路,并调节基质金属蛋白酶活性[25]。实验显示,Sal B抑制NF-κB和细胞外信号调节蛋白激酶(ERK)/转录因子激活蛋白-1(AP-1)通路减少纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)产生而纤维蛋白存在时将纤溶酶原转化为纤溶酶,阻止内皮细胞上栓形成及纤溶,并通过高表达组织纤溶酶原激活物(t-PA)和血栓调节蛋白(TM),提升人脐静脉内皮细胞(HUVEC)的纤溶和抗凝潜能[21]。补骨脂乙素可显著扩张离体动物心脏与冠状动脉,可提升每搏心输出量及做功量,增加心肌呼吸商[23]。山楂抑制ox-LDL微粒,减轻血管内膜炎性细胞反应,阻止清道夫受体巨噬细胞吞噬大量ox-LDL后转化为泡沫细胞[26]。此外,山楂叶总黄酮可有效降低血清中NO、CRP及TNF-α水平,提高SOD、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)含量,以抑制动脉粥样硬化症[27]。

2.5 缓解氧化应激

氧化应激(oxidative stress,OS)是体内氧化与抗氧化系统紊乱的一种状态,炎症引起中性粒细胞促蛋白酶分泌氧化中间产物,OS和ROS是引起病理反应的主要原因,过氧化氢(H2O2)作为内源性ROS中间产物影响内皮细胞功能[10]。OS下内皮细胞LDL氧化形成ox-LDL而阻碍受体识别,被巨噬细胞清道夫受体识别并吞噬,成为血脂异常的病理基础-泡沫细胞[28]。实验研究表明,荷叶碱抑制OS反应有两种机制,一是激活非编码RNA(miR-144)/核因子E2相关因子2(Nrf2)/HO-1通路,清除氧自由基以改善氧化应激导致的肝细胞氧化损伤[10];二是抑制受损细胞中活性氧的生成,使肝组织中Nrf2、HO-1基因高表达,抑制MDA的合成,促进谷胱甘肽(GSH)合成并提升总抗氧化能力(T-AOC)[29]。Sal B可提升骨髓内皮祖细胞的迁移力,消除H2O2诱导的细胞损伤,其机制通过抑制甲基乙基酮(MEK)/ERK途径减轻大鼠脑微血管内皮细胞凋亡Sal B激活AKT/mTOR/p70S6K/4EBP通路、抑制MEK3/6-p38 MAPK-ATF、ERK1/2信号通路,减轻氧化应激所产生ROS水平,促进再次微血管生成[4]。补骨脂中补骨脂素提高SOD活性并降低MDA含量,增强机体抗氧化能力[30]。山楂提高HLP中T-AOC、SOD、GSH-Px活性,增加抗氧化酶相关基因的mRNA表达水平,提高清除自由基能力[27]。

2.6 改善血管壁细胞

血脂异常可引起内皮细胞通透性变差,血管壁增生,加速血管老化、壁细胞凋亡、血管炎症反应及代谢交换能力减弱等[12]。研究发现,佐药-丹参的主要成分Sal B抑制Beclin1和Pink1/Parkin信号通路减轻线粒体自噬、调节ROS/缺氧诱导因子(HIF-1α)/血管内皮生长因子(VEGF)和miR-200b/VEGF通路、抑制YAP/TAZ/JNK通路减轻内皮细胞和周细胞的炎症以保护血管内皮细胞、抗炎症反应等过程减缓血管壁增厚,中、外膜细胞浸润、保护血管[31]。山楂中总黄酮可改善HLP,主要通过增加分泌6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)、NO,减缓生成血浆内皮素-1、脂质过氧化产物MDA[26]。山楂的成分也包括儿茶素和原花青素B2,研究发现,两者对内皮血管的舒张性、防治脂质过氧化性均有显著作用;并且原花青素可显著提升内皮细胞钙离子浓度,间接说明了其可有效活化内皮细胞钙[27]。荷丹片治疗血脂异常作用机制详见图2。

3 荷丹片治疗血脂异常的临床试验及中医治法研究

血脂异常会导致血栓、动脉粥样硬化、心血管疾病等多类慢性病。目前,临床上治疗血脂异常药物疗效迅速,但有耐受差、胃肠道损伤、横纹肌组织溶解、肝肾功能降低等副作用[4]。中医治疗血脂异常经验丰富,疗效颇佳,毒副作用小。荷丹片可化痰降浊、活血化瘀。研究显示,荷丹片通过提高HDL-C水平及卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性而降低机体TC和TG含量[5]。目前,治疗血脂异常使用中西医结合疗法效果更佳,如临床常将他汀类药物与荷丹片联用以减少他汀类药物不良反应事件等治疗路径[1]。荷丹片联合常规西药治疗均可以缓解血脂异常病人头晕和胸闷等临床症状,可调节葡萄糖代谢,调节脂肪代谢,改善血液炎性反应,缓解氧化应激,具有安全性高、耐受性好、疗效良好、毒副作用小等优势[3]。综合统计2010—2023年我国开展的临床随机对照试验发现,荷丹片常用于血脂异常等多种疾病中,荷丹片联合阿托伐他汀、苯扎贝特等多种西药的临床疗效优于单一西药[32-53]。

4 小结与展望

“化、祛、下”是荷丹片治疗血脂异常3个基本方法,化痰降浊、活血化瘀,单独使用亦或者配伍西药效果颇佳。研究表明,荷丹片能通过调节糖脂代谢、血液炎症反应、氧化应激、抗动脉粥样硬化、改善血管壁细胞等途径以改善血脂异常之主症,并辅助治疗因血脂异常而引起各类并发症。临床研究结果证实,单独使用荷丹片或联合他汀类等西药治疗血脂异常病人,能显著缓解因血脂异常或炎症反应所导致的主症及并发症,缓解头晕、腹痛泻、胸闷等临床症状,增加疾病的可控性,且耐受性好、毒副作用轻、安全性高,有效提高了血脂异常病人的生存质量。系统生物学提出的荷丹片治疗血脂异常中主要药效成分、其作用靶点、相关通路与实验研究结果大致相符。故荷丹片治疗血脂异常疗效显著。

中医论治血脂异常当以化脂降浊贯穿治疗全过程,取之祛邪为先,以防“闭门留寇”之中医思想。论治血脂异常三点思考:1)浊者,着也。湿聚于中焦,脾失健运而后天伤,清气不升,代谢不利,停于血中。2)血者,阴也,血脂异常多见于肥人,多痰聚湿,痰湿属阴,论治当以治阴建阳,以阳推气,气生而阴浊当散。3)见肝之病,知肝传脾,当先实脾,可知“见脾之病,知脾传肾,亦可补肾”,肝藏血,脾升清,肾主精,论治当注重肝、脾、肾三脏。辨证血脂异常四证:痰浊内阻、脾虚湿盛、气滞血瘀和肝肾阴虚,应以辨证论治。值得注意的是,荷丹片在作用机制、临床研究和系统生物学方面仍存在一些不足:1)辨证造模的精准性。中医学作为辨证医学,辨证论治是中医的精细化体现,缺少中医论治血脂异常的证型造模。因此,构建中医辨证系统下的动物模型,精准实验结果是必要的。2)荷丹片多层次性研究较为缺乏,分子作用机制研究少且研究层次单一,应多角度、深层次、跨维度深入研究。3)各药物剂量规范化配伍。目前,研究荷丹片各药物剂量对治疗血脂异常作用研究较少,尤其缺乏药物配伍剂量对疾病的最佳给药剂量方案;无论是动物、细胞还是临床研究给药剂量尚未统一,对临床疗效结果分析可能产生相应影响[54];荷丹片治疗血脂异常的临床研究大多局限于早期。需要大量临床试验证明荷丹片的疗效,机制实验则应围绕血脂异常的病理机制、各组成药物活性及作用靶点,并利用液相色谱-质谱(LC/MS)联用技术的定性分析和超高效液相色谱-质谱法(UHPLC-MS/MS)定量分析,开展深层次、多系统、高跨度探索,为中医药防治血脂异常提供科学依据而服务临床。