不同降压药物联合治疗高血压急症合并多器官损害1例报道

张 琪,朱顺和,卜 军

高血压急症发病突然且进展迅速,多见于青年,常表现为异常的血压升高(收缩压>200 mmHg,舒张压>130 mmHg),伴有头痛,视物模糊等症状且心、肾功能损害较突出[1]。临床常静脉给予降压药物以快速控制血压、减少并发症的发生及保护靶器官,但其不良反应较多[2]。本医疗组初诊起始给予1例高血压急症伴心、肾功能损害病人口服不同降压药,如血管紧张素转化酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)、β受体阻滞剂(β-adrenergic block agents)、钙通道阻滞剂(calcium channel blockers,CCB)、利尿剂(diuretics)的联合治疗,获益较多。本研究对此病病例进行详细解析,为临床治疗该疾病的非住院治疗提供参考。

1 病例资料

病人,男,28岁,公司职员,因“体检发现血压升高4 d,并感头晕、疲劳”,于2021年6月26日就诊。4 d前(6月22日)病人于外院体检,动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)显示全天平均血压200/135 mmHg,白天平均血压209/140 mmHg,夜间平均血压183/126 mmHg,晨峰平均血压199/132 mmHg。血生化(6月18日)结果显示,血钾3.2 mmol/L,肌酐158 μmol/L,尿酸587 μmol/L,估计肾小球滤过率(eGFR)50 mL/(min·1.73 m2)。甲氧基去甲肾上腺素(6月22日)242.3 μg/mL,醛固酮及醛固酮肾素活性比值(6月22日)分别为104.0 pg/mL和2.140 ng/(mL·h)。病人未行治疗,遂来我院完善相关检查,心脏彩超(6月26日)显示:左房内径42 mm,室间隔厚度15 mm,左室后壁厚度12 mm,左室射血分数65%。尿常规(6月26日)显示:尿蛋白质(++)。病人否认糖尿病,否认服用非甾体类消炎药、皮质激素或增高血压药物。自述既往高血压病史6年、血脂异常1年,脂肪肝病2年,未行正规治疗,其余无异常。家族史:外公、外婆均患有高血压病,具体治疗情况不详。查体:体质指数30.1 kg/m2,心率108次/min,血压230/160 mmHg,呼吸21次/min,意识清楚,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜未闻及明显杂音,躯干及四肢未见异常。门诊初步诊断:高血压急症;慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)三期;高尿酸血症;低钾血症;代谢综合征;脂肪肝。门诊遂给予口服降高血压药物的联合治疗,以强化降压,具体方案为:氨氯地平贝那普利片Ⅱ(5/10 mg),每日清晨服用,每次2片;富马酸比索洛尔片(5 mg),每日清晨服用,每次1片;氢氯噻嗪片(25 mg),每日清晨服用,每次半片;螺内酯片(20 mg),每日清晨服用,每次1片。此外,其他合并症暂未使用药物治疗。病人完善肾脏超声检查(6月28日)显示:左肾囊肿伴囊壁钙化、右侧肾脏和双侧肾上腺未见明显异常、双侧肾动脉未见明显异常。血生化检查结果(6月28日)显示:丙氨酸氨基转移酶117 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶58 U/L,乳酸脱氢酶268 U/L,谷胱甘肽还原酶83 U/L,三酰甘油5.05 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.72 mmol/L,空腹血糖6.77 mmol/L,血钾3.87 mmol/L。

二诊,7月1日门诊复诊测得诊室血压140/100 mmHg,心率72次/min,遂调整用药方案,将氨氯地平贝那普利片Ⅱ改为每日3片,清晨2片、下午1片,此次复诊,获得多导睡眠仪测试阴性报告,病人无夜间睡眠呼吸暂停综合征表现。其余用药不变。

三诊,7月31日门诊复诊测得诊室血压115/82 mmHg,心率70次/min。

四诊,9月18日门诊复诊测得诊室血压120/75 mmHg,心率64次/min,复查血生化(9月16日)显示肌酐198 μmol/L,尿酸636 μmol/L,eGFR 38 mL/(min·1.73 m2),血钾4.7 mmol/L,三酰甘油4.37 mmol/L,遂调整用药方案,将氨氯地平贝那普利片Ⅱ改为每日2片(清晨服用),不再服用螺内酯片,其余用药不变。

五诊,11月17日门诊复诊测得诊室血压116/80 mmHg,复查血生化(11月17日)显示肌酐165 μmol/L,尿酸476μmol/L,eGFR50mL/(min·1.73m2),血钾4.0 mmol/L,三酰甘油4.17 mmol/L,复查心脏超声(11月17日)显示左房内径37 mm、室间隔厚度11 mm、左室后壁厚度11 mm,左室射血分数71%,病人自述无头晕感、身体“轻松有力”,继续原方案治疗。随后复查尿常规(11月24日)显示蛋白质阴性,ABPM(12月9日)显示全天平均血压99/59 mmHg,白天平均血压100/59 mmHg,夜间平均血压98/57 mmHg,晨峰平均血压111/61 mmHg。由于病人血压、心肾功能相对稳定,开始启动针对合并症代谢综合征的治疗,在原有方案的基础上加用非布司他、非诺贝特、叶酸片、瑞舒伐他汀钙片,同时辅以运动及生活方式指导,目前病人体质指数已减至23.9 kg/m2,代谢指标均有改善,血压达标且平稳。病人血压变化和用药情况见图1。

图1 血压变化和用药情况

2 讨 论

根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[3],病人血压突然和显著升高,超过180/120 mmHg,同时伴进行性心、肾、脑等靶器官功能不全,即为高血压急症。本例病人既往具有高血压病史,近期血压突然升高,最高到230/160 mmHg并伴有新近诊断的肾功能不全和心功能改变,符合高血压急症的诊断标准。此外,本例病人肾脏和肾上腺未见明显异常、醛固酮肾素比值<10、血醛固酮浓度不高、多导睡眠仪测试阴性,基本可排除继发性高血压、原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停综合征。由于该病人同时存在心、肾功能不全和低钾,因此在治疗过程中需密切监测心、肾功能指标和电解质水平变化,在降压同时,需考虑缓解多器官的功能障碍,预防严重心、肾不良事件发生。

国内外指南对于高血压急症的治疗推荐为尽快静脉应用合适的降压药控制血压,根据不同的靶器官损害,决定降压幅度和速度,并强调对于存在靶器官损害的病人,应避免过快或过度降压所致组织灌注压降低、急性缺血的发生[3-4]。综合分析该病例特点:1)原发性高血压,血压高至230/160 mmHg;2)肾功能损伤,血肌酐、血尿酸、尿蛋白升高;3)心功能改变,左房内径、室间隔厚度、左室后壁厚度增加,心率过快;4)肝功异常、血脂异常、电解质紊乱;5)年轻,主观症状轻微。鉴于此,该病例的降压速度不宜过快,但需在启动治疗后的48 h逐步将血压降至正常水平。结合病人疾病特征和治疗需求,决定对病人采取门诊口服药物降压治疗。根据相关指南,病人合并蛋白尿、代谢综合征等情况,其目标血压值应为130/80 mmHg[3,5]。因此,需要多药联合的方式,但病人既往依从性较差,需要尽可能减少药物种类,优先考虑使用单片复方制剂,研究表明,其可改善病人依从性,从而提高血压达标率[6]。

对于常规的4类口服降压药ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂,参考指南和相关临床研究进行选择。对于使用ACEI,主要考虑ACEI/ARB不但具有降压作用,还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退,改善病人肾脏预后,同时ALLHAT研究也证实了ACEI的上述价值[3,7];病人合并左心功能改变,需考虑减缓心肌重构问题,ACEI被证实效果明确,指南也建议优先考虑ACEI而非ARB[3]。对于使用β受体阻滞剂,主要考虑其的可减缓心率[8]。对于使用钙离子拮抗剂,主要考虑其平稳降压作用,并且能改善ACEI引起的干咳[9-11]。对于使用利尿剂,主要考虑其降低容量负荷的作用,对心功能改变病人有益[12]。最终结合本院药物的实际情况,给病人处方单片复方制剂氨氯地平贝那普利片Ⅱ、富马酸比索洛尔片、氢氯噻嗪片的联合强化方案。另外,考虑病人血钾偏低,需加用保钾利尿剂螺内酯片。治疗2 d后,病人门诊复诊血压降至140/100 mmHg,虽然收缩压降至正常范围,但仍未达标,且舒张压仍高,考虑增加氨氯地平贝那普利片Ⅱ剂量。在随后的治疗和复诊中,病人的血压逐步达标、血钾也升至正常水平,但病人血肌酐轻微升高、eGFR轻微下降,考虑将氨氯地平贝那普利片Ⅱ减量至初始使用剂量,停用螺内酯片。经过约4个月的治疗,病人血压达标且平稳,心肌肥厚和心房扩大症状减轻,左室射血分数显著提升,尿蛋白由阳性转为阴性,主观症状完全消失,随着时间延长,联合降压治疗效果将更加明显。

基于此病例总结诊疗经验:1)年轻病人血压严重升高但主观症状轻,易被忽略和轻视,但就诊时往往已发生多脏器功能损害,在药物应用上必须扬长避短,避免损害加重,随访需特别注意eGFR及电解质的复查;2)基于不同降压机制药物的多药联合口服治疗,可满足器官损伤程度非严重的高血压急症病人的治疗需求;3)重症高血压病人必须同时在多方面努力,包括改变生活方式,低盐低脂饮食,适当体育锻炼,保持理想体重,适当降低过快心率,必要时服用降胆固醇、尿酸、同型半胱氨酸的药物等。

综上所述,采用4类口服降压药联合的方式治疗伴心、肾功能损伤的高血压急症病人,并通过及时的药物调整,保证了病人安全性,并使其获得良好的治疗预后。虽然该方式尚未通过大型循证研究证实,但此例病人的诊疗经验为减少不必要的住院、降低高血压急症的相关成本,改善该病的临床结果提供了重要参考。