1例先天性大疱表皮松懈症早产儿经创面置入PICC的护理

黄琼 何海燕 宋霞梅

(南方医科大学珠江医院,广州 广东 510260)

先天性大疱性表皮松懈症是一种常染色体显性或隐性遗传性多基因水疱样皮肤疾病,较为罕见。此类患儿因全身皮肤大面积剥落,表皮坏死、脱落导致真皮组织外露,伴有创面出血及渗液[1],需要迅速建立补液通道。临床上传统的静脉留置针留置时间有限,通常2～3 d需要更换重新进行穿刺[2],增加患儿痛苦。经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)留置时间长,已在新生儿领域广泛应用,但常规PICC需要置管皮肤完好,本例患儿正常皮肤少,如何在创面上行PICC穿刺置管成为难题之一。同时经创面或创面周围置管,不仅感染风险高,日常导管维护也给临床的护理工作带来很多困难。2022年2月我科收治1例先天性大疱表皮松懈症患儿,留置PICC导管15 d,期间无发生堵管、静脉炎、导管相关性血流感染、创面皮肤均愈合,保证了治疗的顺利进行。现报告如下。

1 病例资料

患儿,男,胎龄33+2周,体重2.48 kg,因早产,出生后全身多处皮肤可见大面积脱落,露出鲜红色创面并有渗出,于2022年2月25日入住新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)。入院查体:患儿面部、四肢、躯干部、臀部均有大片状表皮脱落,触摸部位有破损、表皮脱落,露出鲜红色创面有液体渗出。诊断:新生儿先天性大疱表皮松解症。置暖箱保护性隔离,预防感染、输注血浆、白蛋白等治疗,请皮肤科、烧伤科会诊。清理干净剥脱表皮,表皮剥脱处涂人表皮生长因子凝胶,予无黏性优格水胶体油纱覆盖,对症支持等治疗。住院期间基因检测确诊为新生儿先天性大疱表皮松解症。由于患儿皮肤破损面积大,外周静脉留置针时间短且容易引起感染,已不能满足其需要,予患儿及时有效的静脉通路至关重要。患儿于入院当天经综合评估患儿皮肤情况后,立即启动静脉治疗小组,制定静脉治疗方案,决定予患儿右侧肘部正中静脉置入PICC管。PICC留置期间,由于置管处皮肤糜烂,无法粘贴胶布,请静疗专科护士及伤口专科护士会诊:穿刺口予藻酸盐银+泡沫敷料覆盖,抗感染、吸收创面渗液;外面使用自粘性绷带固定,根据渗液情况换药,换药时注意防止导管脱出。3月11日患儿全身表皮剥脱较前明显减少,大部分干燥结痂,未见渗出及分泌物,停肠外营养恢复全肠内营养,拔除PICC导管,导管留置时间15 d,留置导管期间未因静脉治疗、敷料粘贴导致的继发皮肤破损及导管相关性血流感染。3月17日患儿出院,生化指标正常,创面处皮肤全部治愈出院。

2 经创面置入PICC的护理

2.1评估与制定静脉治疗方案 本例患儿面部、四肢、躯干部、臀部均有大片状表皮脱落,露出鲜红色创面,触摸部位有破损,有液体渗出。因皮肤破损面积大且严重皮肤破损面积大、严重,患儿需要抗感染、静脉营养、镇静镇痛等多种静脉用药,且用药时间长。留置外周静脉留置针极易脱落,留置时间短,需要重复穿刺,增加患儿痛苦及感染率。因皮肤破损面积大,患儿疼痛哭闹不安,静脉穿刺极其困难。为减轻患儿痛苦,与家属沟通行PICC置管,制定PICC治疗方案。针对此个案,笔者团队查阅文献,未找到新生儿皮肤缺损经创面置入PICC 的相关报道,但在烧伤患者中有类似研究。经过科室静脉治疗小组的综合评估,参照2016版《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T433-2013)》《经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南》,静脉治疗小组及伤口专科护士介入,根据患儿情况制定静脉治疗方案。

2.2血管通路选择 患儿四肢、躯干部及腹股沟均有大片状表皮脱落,触摸部位有破损,露出鲜红色创面有液体渗出,无法在完整皮肤进行穿刺。美国疾病预防控制中心(CDC) 血管内导管相关感染的预防指南认为,建立静脉通路应尽量远离创面,紧急情况下可在创面上或距创面较近的部位置管[4-5]。遵循PICC穿刺静脉选择原则,首选为贵要静脉,患儿贵要静脉显露不明显,不易触及,穿刺成功率低。上肢外展时腋下皮肤平坦且裸露完整,但因患儿烦燥哭闹,汗多,腋静脉处于关节活动处固定困难.经讨论继而选择肘正中静脉进行穿刺,肘正中静脉显露较贵要静脉明显,同时容易固定。

2.3置管方法

2.3.1物品准备 采用1.9Fr PICC(无导丝)导管;厘米刻度尺;切割器;带翼的可撕裂的导入针;26G(1.9F)X19 mm;无菌PICC敷料包1个;其他用物包括无菌隔离衣2件,无粉橡胶外科手套2副,100 mL生理盐水1袋,输液接头1个,3M透明敷料1张,无菌棉签1包,Ⅲ型安尔碘1瓶,无菌纱布3块,一次性10 mL注射器1支,无菌镊子1个,无菌藻酸盐银离子敷料1张,无菌泡沫敷料1张,自粘绷带1卷。

2.3.2消毒液的选择 由于酒精具有强刺激性,不适用于周围皮肤有多处糜烂面的PICC穿刺点的消毒,根据《临床静脉导管维护操作专家共识》[6]对于皮肤完整性受损的患者皮肤消毒的原则,选择无酒精成分的安尔碘Ⅲ型消毒液进行皮肤消毒。消毒前移除预置管附近的纱布敷料,充分暴露皮肤,先用生理盐水清洗后再消毒,消毒范围以穿刺点为中心直径20 cm,消毒3遍。

2.3.3穿刺 患儿取仰卧位,充分暴露拟穿刺部位,严格执行无菌操作原则。经创面行PICC置管,因是从创面入口进行穿刺,如不严格无菌操作,细菌易从穿刺点沿导管侵入或经导管与输液器连接处进入血液循环而致败血症[6-7]。为了预防感染发生,操作时严格按照无菌操作原则,予最大无菌屏障后按规范行PICC穿刺。因患儿手足均有大小不一的水疱和皮肤破损,扎止血带摩擦后会对患儿皮肤造成二次损伤,穿刺前扎止血带时,止血带下方垫无菌泡沫敷料,敷料在止血带下方环绕1周,保护皮肤。穿刺成功后送导管至预定长度,超声医生进行定位以到达置管的最佳长度后进行固定。

2.3.4镇痛镇静 采用新生儿疼痛评估量表(lan's neonatal pain scale,LNPS)进行评分,疼痛评分7分,为中度疼痛[8]。为患儿提供舒适的温湿度,使用遮光罩减少光线的刺激,用软布给做成合适的鸟巢,使其处于屈曲卧位,减轻疼痛。遵医嘱予咪达唑持续泵入实施镇静,护士每班均采用新生儿疼痛评估量表对患儿进行评分,医生根据镇静评分调整咪达唑仑泵入速度。PICC穿刺前及换药时给予小剂量芬太尼镇痛,并提供非营养性吸吮帮助患儿保持舒适卧位,用包被包裹身体,增加安全感,减少躁动及摩擦,防止导管脱出。

2.3.5导管固定 因导管周围皮肤破损,有液体渗出,透明薄膜不能有效的固定和覆盖,无法在创面上进行粘贴,容易导致导管脱出。亲水性敷料和藻酸盐银敷料结合可快速吸收渗液,且具有抗菌作用,可有效减少创面的渗出量,减轻局部渗出液的渗透作用,能促进局部感染控制,加速创面愈合[9-10]。经过静脉治疗专科护士及伤口专科护士商讨,穿刺成功后导管圆盘下方垫大小适当的亲水性敷料,采用藻酸盐银+泡沫敷料覆盖穿刺处,外用无菌敷料覆盖,最后采用自粘绷带外固定,做好管道标识。

2.4PICC导管的观察和维护

2.4.1敷料更换 穿刺后敷料外层用无菌纱布覆盖,自粘绷带固定,每天评估创面情况,根据创面渗湿情况更换敷料,如创面渗液较多可增加更换次数。同时观察穿刺点及周围皮肤颜色、温度、有无红肿及渗血情况、导管有无脱出等,若发现穿刺点红肿渗血,敷料受潮或污染等情况则马上更换并记录,更换敷料时严格遵循无菌操作原则,从远心端向近心端方向揭除敷料进行更换,若穿刺点有出血,需立即止血。患儿穿刺处皮肤糜烂、红肿、有渗液,更换敷料时,先用无菌生理盐水棉球彻底清除分泌物、渗液及渗血;再用安尔碘纱布外敷穿刺口周围皮肤糜烂面,然后用安尔碘消毒穿刺点周围5 cm范围内皮肤3次[4];消毒后用无菌藻酸盐银敷料覆盖周围创面,再用泡沫敷料覆盖.既往研究[10-11]表明,泡沫敷料在临床中广泛用于皮肤损伤和压疮的护理中,其吸收渗液、加速伤口愈合、预防细菌浸润及感染、保持伤口皮肤干燥的同时又能保护伤口基底层适度湿润、不粘着湿润的创面、更换时减少再次创伤[10-12〗。

2.4.2冲管/封管 每次输液前先静脉推注2 mL生理盐水确认导管是否通畅。输液结束后用2 mL生理盐水脉冲冲管并正压封管。输注脂肪乳后用10 mL生理盐水进行脉冲冲管。输液结束外露的导管末端用干净的纱布包裹<3 F的导管禁止进行输血治疗。

2.4.3日常监测及维护 采用中心静脉导管核查单每日进行核查,核查单内容包括:导管类型、置管部位、置管深度、留置时间、是否通畅、穿刺点渗血渗液、固定情况,是否移位,敷料情况,导管接头是否正确等,各班次做好导管交接,出现异常及时处理。

2.4.4防止导管堵塞 进行换药、更换暖箱、尿布等操作容易引发患儿的疼痛加剧,此时患儿心率加快、血压上升、呼吸加快,较易使血液回流入导管内,增加堵管的风险。 因此,当对患儿进行医疗护理操作时尽量集中进行,操作前予适量镇痛剂,操作结束后或变换体位后,立即检查导管有无回血并 进行脉冲式冲管,以防导管堵塞。

2.4.5积极处理及保护穿刺点周围创面 使用生理盐水冲洗创面,去除剥脱角质皮肤,清洁创面后,外涂人表皮因子,使用无黏性优格水胶体油纱覆盖,外层纱布包扎,有渗液时及时更换,包扎松紧度要合适并注意观察指端血运情况。积极处理穿刺点周围创面,可以避免细菌在穿刺点繁殖。减少导管相关性血流感染的发生。

3 讨论

3.1正确的创面护理和敷料选择 快速建立静脉通道,提供稳定而持久的液体输入,保证有效静脉营养支持,极大降低了临床工作量。但因全身皮肤大面积松解剥脱患儿,静脉穿刺非常困难,经创面置管后穿刺口周围因有渗血渗液,同时导管周围没有足够的皮肤可供固定,如何固定导管防止导管脱出对护理是一个极大的挑战。想要达到理想固定效果,敷料的选择很重要,敷料应具备生物相容性好,能与创面良好结合,且不会造成黏合过牢,有促进伤口愈合的功能;在一定程度上抵抗细菌的侵蚀,防止导管相关感染;减少更换敷料对创面的刺激频率,保留时间长[12]。本例患儿将藻酸盐银敷料与泡沫敷料和自粘绷带联合用于PICC导管的固定,藻酸盐敷料吸收能力非常强,可以起到止血效果,有效减少PICC术后穿刺点出血,可吸收渗液[13-14]; 泡沫敷料有保持伤口皮肤干燥又能保护伤口基底层适度湿润,不粘着湿润的创面、更换时可以减少再次创伤,但因其没有黏粘性,使用时联合外层自黏绷带固定对穿刺点及导管外延部分起到很好的外固定作用,可有效避免PICC脱管及意外拔管等现象的发生。同时还可提供湿性愈合,促进穿刺口周边创面愈合,护理效果明显,值得临床应用。

3.2采取有效措施避免导管相关性感染(catheter related blood streamlntection,CRBSI) 有研究[15]报道,中心静脉置管发生CRBSI占医院感染的60%以上,一旦发生感染延长住院时间、增加治疗费用。由于患儿大面积皮肤剥脱,外露鲜红色创面,抗病菌能力较差,易发生CRBSI。采取床边保护性隔离,加强营养支持;严格执行各项无菌技术操作原则,并尽量减少不必要的检查和护理;每天监测患儿体温,体温异常时及时与医师沟通处理;积极处理穿刺点周围创面,以免创面细菌在穿刺点繁殖。正确把握导管拔除时机,研究[15]显示,导管留置时间越长,导管护理操作增多,容易增加CRBSI发生的可能性。本例患儿使用中心静脉导管核查单每日对患儿病情和导管进行评估并处理,如评估导管穿刺点周围情况,患儿出现寒战高热、体温不升、感染指标异常等感染征象时及时与主管医生沟通。对于疑似发生CRBSI,应采集血培养送检,确定因置管而发生感染时要立即拔除导管,同时行导管尖端细菌培养。一旦不需要导管,应尽早拔除,减少CRBSI发生。

综上所述,先天性大疱性表皮松懈症因全身皮肤大面积剥落,糜烂,表皮坏死、脱落、松弛水疱,真皮组织外露导致临床静脉治疗困难,传统的外周静脉留置针留置时间短,需重复穿刺,增加患儿的痛苦和感染率[10];同时大量药物的输入会对血管造成一定的损伤,进一步加重患儿后期穿刺难度。将PICC应用于此类患者有效解决了穿刺困难这一难题。相比正常皮肤置入的 PICC,经创面置入的导管需要更多地关注导管固定的牢固性、导管维护的时机及CRBSI的预防。本例患儿通过综合评估,经过静脉治疗专科护士及伤口专科护士的合作下制定静脉治疗方案,并做好经创面PICC导管的穿刺、改良固定方法及日常维护,保证了患儿静脉治疗安全、有序的进行,避免了CRBSI的发生,促进其早日康复。该案例的成功实施,有效解决了此类患儿穿刺困难的难题,拓宽了PICC 在大面积皮肤损伤患者中的使用范围,为将来经创面旁留置 PICC 提供了实例。