心房颤动患者症状群管理的研究进展

王凤娟 蔡闵敏 张春, 曹钰 吴强 金芳霞 高小琴

(1.兰州大学护理学院,甘肃 兰州 730000;2.兰州大学第二医院,甘肃 兰州 730000)

心房颤动(简称房颤)属于快速性室上性心律失常,伴有严重的心房电活动紊乱,导致无效的心房收缩,血液容易在左心房及左心耳内淤滞而形成血栓,血栓脱落后可引起脑卒中和(或)外周动脉栓塞;同时,长期心室率增快易导致心肌病,显著增加了患者的致残率和死亡率[1]。国家心血管病中心数据显示,心房颤动现患病人数约达487万[2]。随着年龄的增长,房颤的患病率和发病率都显著增加,且各年龄段男性均高于女性[3],是危害公共健康的重大疾病负担。症状是心房颤动患者就医治疗的重要驱动因素[4]。房颤的临床症状表现各异,多以2种或2种以上并存的症状为特点的症状群存在[5-6]。最新发布的房颤诊断和管理指南[7]中提出“ABC”房颤的综合管理路径,指出要更好地控制症状,对改善患者预后至关重要。因此,症状群已成为房颤综合管理中的一个重要环节,加深对其认识和管理,对于临床医护工作至关重要。本文主要对心房颤动患者症状群的种类、影响因素、评估工具及护理干预方法进行综述,旨在为临床护理人员制定症状群干预措施、提高症状管理效率提供参考。

1 心房颤动患者的症状群

1.1心脏症状群 心脏症状群是房颤患者最常见的症状群之一,又称心衰症状群。我国学者康洪玲等[8]分析了180例住院治疗的房颤患者的症状,归纳得出心脏症状群包括眩晕、心悸和胸痛症状,并表示该症状群是房颤患者生活质量的重要预测因素。此外,另有国外学者[9]在引入国外相关量表时,使用探索性因子分析在症状频率分量表中确定了以心悸、心动过速、胸痛等4个症状为特征的心脏症状群。

1.2疲劳症状群 部分研究者也将疲劳症状群称为疲乏症状群、疲倦症状群。国内一项横断面研究[8]根据主成分分析法,得到由休息时呼吸困难、疲乏、运动时气促和不耐受构成的房颤患者疲乏症状群。也有研究[10]显示,国外学者使用聚类分析方法仅聚合得出2个症状群,其一被命名为疲倦症状群,包括休息时疲劳、休息时呼吸急促、胸痛和头晕症状,可能由于研究对象的种族和性别比例不同,所以确定的症状群数量存在差异。房颤患者左心室射血分数降低,静脉系统容易造成血液淤积,从而引起肺淤血和动脉系统灌注不足,是导致患者疲乏症状群发生的主要原因。

1.3运动症状群 运动症状群也被其他学者称之为劳累症状群、活动性症状群。葛红玥等[11]通过对心律失常门诊就诊的203例房颤患者进行横断面调查,并根据症状聚类分析法划分了3个症状群,其中涵盖运动不耐受和活动时呼吸急促症状的运动症状群。另一项研究[12]通过对房颤门诊登记的1 501例成年人进行二次数据分析,采用潜在类别分析法提取了4个症状群,并依照症状群严重程度分级,其中活动性症状群的特点是活动和运动不耐受,以及出现心悸、休息时呼吸急促和疲劳症状。而Streur等[10]研究则提出劳累症状群仅包括呼吸急促伴活动和运动不耐受1个症状。

1.4嗜睡症状群 国外学者Carnlöf等[9]在对症状检查表—频率和严重程度量表进行瑞典语版本的翻译和测试时,总结出了4个症状群,其中包括疲劳、头晕目眩、头痛、缺乏精力、注意力不集中、恶心、入睡困难和虚弱等症状的为嗜睡症状群,表现为伴有脸部发热和出汗症状的是发热感觉症状群,而后症状严重程度分量表中根据因子载荷结果将发热感觉症状群维度中的症状条目归入了嗜睡症状群。

综上,由于目前国内外构建症状群的探索性研究方法尚未统一明确,因此得到的房颤患者症状群存在较大差异,确立标准化的房颤症状群提取方法,则有利于医护人员通过房颤患者典型症状群更有针对性的为患者提供合理、有效、可行的症状管理措施,从而提高症状管理效率,改善患者生活质量。

2 心房颤动症状群的影响因素

2.1一般人口学因素 不同房颤患者人群特征的差异亦可导致其症状群有所不同。国内有研究[11]显示,房颤患者的症状群在性别、BMI等方面呈现出差异性,女性比男性更可能表现出心脏症状群与疲劳症状群,而肥胖是增加心脏负担和症状严重程度的明确危险因素,BMI高的房颤患者更容易出现心脏症状群。另有研究[13]表明,女性房颤患者症状更多,更易复发且症状发作持续时间更长(>24 h)。国外一项前瞻性队列研究[14]比较了不同种族和民族间房颤患者的症状,得出结论:相对于白人和西班牙裔患者,患有房颤的黑人患者症状更多。此外,房颤患者的年龄也与症状群的发生有关,无心脏症状群者的平均年龄较小,而具有心脏症状群中部分或全部症状者则相反[15]。综上,年龄、性别、BMI、民族、种族等房颤患者的个体特征均是其症状群水平的主要影响因素。提示临床需关注多因素对房颤患者的影响,为患者制定个性化的干预方案,从而提高患者症状管理水平,改善其整体生活质量。

2.2疾病相关因素 疾病相关因素同样也会对房颤患者的症状群分布产生影响。合并症的种类与数量是影响房颤患者症状群的重要因素之一,据相关研究报道[11],存在有心力衰竭、高血压和冠心病等合并症的房颤患者更易出现运动症状群包含的所有症状。同时,血栓危险度评分、房颤亚型等也与不同症状群之间存在相关性,患者血栓危险度评分越高越易发生心脏症状群,而永久性房颤患者较少出现心脏症状群中的症状,更容易出现疲劳症状群[15]。综上,合并症类型、血栓危险度评分、房颤亚型等与房颤相关的疾病因素均可能会对其症状群水平产生不同程度的影响。提示临床护理人员可以通过加强房颤患者症状群的危险因素识别,从而采取预见性症状管理策略,实现精准护理措施,进而减轻房颤患者的症状困扰,改善患者疾病预后。

2.3心理因素 与房颤症状群的发生相关的心理因素研究多聚焦于压力感、精神健康状况等。一项荟萃分析[16]显示,工作压力等职业因素可能是房颤事件的重要危险因素,与房颤风险增加37%相关。有调查[17]发现,工作压力负荷重、工作时间长和非职业感知压力独立于主要的躯体危险因素,可以预测房颤症状群的发生。然而,目前国内外未见公开发表的研究来验证减轻压力是否能够降低房颤发生率,未来可进行相关研究以填补该领域的空白。据研究[18]报道,近50%的房颤患者有临床焦虑,约30%有抑郁症状。另一项研究[19]也表明,焦虑和抑郁与房颤症状严重程度恶化有关,证实了心理共病与房颤症状群之间显著的关系。Garg等[20]通过评估房颤患者流行病学研究中心抑郁量表得分和抗抑郁药使用情况,认为抑郁症状与房颤事件增加有关。以抑郁和(或)焦虑的形式出现的心理困扰可能是房颤症状群发生和延续的诱因,也可能导致心律失常更大的症状严重程度与更频繁的复发。提示医护人员可以通过减轻患者的自我感受负担和关注房颤患者的心理状况来影响患者的症状群体验,减轻焦虑抑郁情绪,并予适当的心理引导,将有助于减轻患者症状群负担,从而间接改善患者的生活质量水平。

3 心房颤动症状群的评估工具

3.1多伦多大学心房颤动严重程度量表(the university of Toronto AF severity scale,AFSS) AFSS量表[21]于2000年修订,是一份包含19个项目的自我管理问卷,用于捕捉房颤相关症状、医疗保健利用和房颤疾病负担,包括症状出现的频率、作用时长和严重程度,总分越高表示房颤负担越大,AFSS的症状分量表Cronbach′s α系数为0.941。由于此量表还未广泛应用于国内的相关研究中,我国学者今后可以此为研究方向,依照有关标准进行汉化及使用。

3.2症状检查表—频率和严重程度量表(the symptom checklist-frequency and severity scale,SCL) SCL量表(第3版)[22]是一份症状管理问卷,评估了患者对心律失常相关症状的感知,原始评分为症状频率评分0～64分,症状严重程度评分0～48分。SCL量化了16种个体房颤症状的频率(0～4级)和严重程度(1～3级),此量表在频率和严重程度分量表中,Cronbach′s α系数皆是0.88,具有良好的测量特性,但未涵盖心理方面的测评。

3.3梅奥心房颤动特异性症状目录(mayo AF-specific symptom inventory,MAFSI) MAFSI是对症状检查表的修改版本,经Mayo医学中心研制,是由症状出现频率和强度评判患者生活质量的一种问卷[23]。MAFSI包括12种症状,频率评分为 0分(从不)、1分(很少)、2分(有时)、3分(经常)和 4分(始终),严重性评分范围从 0 分(没有 AF 症状) 到 30 分(最严重的 AF 症状)不等,与Packer等[24]在研究中所使用的MAFSI评分方法略有差异。Wokhlu等[25]调查发现,该量表提供了更多的房颤症状特异性信息,但信效度尚未经过检验,未来可进行相关研究。

3.4加拿大心血管协会心房颤动严重程度量表(the Canadian cardiovascular society severity in atrial fibrillation scale,CCS-SAF) SAF是由加拿大心血管学会开发的一种简洁、基于症状的严重程度量表,并于2005年通过了CCS-SAF分级法[26]。CCS-SAF从0级(无症状)到4级(症状对生活质量和日常活动的严重影响),评分范围为0～35分,通过3个步骤确定:(1)记录可能的房颤症状。(2)确定症状-节律相关性。(3)评估这些症状对患者的影响。虽然此量表已初步证实有效[27],且可适用于不同类型的房颤患者,但关于其普适性以及局限性仍有待进一步验证。

4 心房颤动症状群的护理干预方法

4.1运动干预 相关指南[28]建议,进行适当、规律的体育锻炼,可达到预防房颤的目的。现有的一些研究[29]已经证实房颤患者能够从运动中获益,降低房颤症状负荷,改善健康结局。国内一项队列研究[30]表明,通过对新发房颤患者进行电话随访,发现低-中强度有氧运动能够降低静息心率,提高左心室射血分数,可能会抑制房颤疲劳症状群的发生。此外,一项荟萃分析[31]显示,久坐不动的个体出现房颤相关症状群的风险高出2.47倍。Hegbom等[32]研究报道,房颤患者在接受2个月的运动训练计划过程中,期间的多数症状如疲劳、呼吸短促等均有明显缓解,并且疲劳症状群也有改善的趋势。建议房颤患者进行低-中强度运动训练,可提高运动耐力,逆转运动不耐受,从而改善患者的生活质量以及疲劳症状群的临床结局[33]。如何在保证患者安全的前提下开展个体化、动态性的运动训练方案,同时避免高强度运动对症状以及症状群的诱发,也是今后护理干预的研究重点。

4.2心室率和节律控制 对于心率过快引起的症状性房颤患者,使用抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs,AAD)是心室率控制一线基础治疗方案[34]。若AAD无效,实施导管消融(catheter ablation,CA)治疗为Ⅰ类推荐,适用于症状性阵发性和持续性房颤患者[7]。CA可更好地保持窦性心律,进而有效控制房颤患者症状群中的单一症状[35]。近期的一项研究[36]显示,通过随访CA治疗后5年的患者,发现活动期间呼吸困难、虚弱和疲倦在CA治疗后症状严重程度均有所减轻,研究结果证明了CA对心脏症状群、运动症状群和健康相关生活质量的积极影响是持久的。注重房颤症状及症状群的监控,是个体进行自我照护的重要方法,有效的自我照护是以患者为中心,协同医护人员和患者共同参与的管理模式,探索如何帮助患者进行自我照护对于临床实践中症状群的管理意义重大。

4.3饮食干预 不健康饮食习惯是发生心血管疾病的独立危险因素,能使患心血管疾病的风险提升13%～38%[37],坚持健康的饮食模式和严格控制总热量的摄入是预防房颤心脏症状群的关键手段。Estruch等[38]研究报道,坚持地中海饮食模式的试验组患者房颤症状群发生率较低。同时,另有研究[39]发现,植物性膳食是减少房颤相关危险因素的有效方式,强调全谷物、豆类等的摄入是防范房颤症状群的重要方式。此外,还发现中等水平的咖啡消费量能降低房颤发生风险,可能有助于减少心脏症状群的出现[40]。今后,可进一步研究植物性膳食及咖啡中促进心血管健康的有益因素。健康饮食方案在防范房颤发生、发展,改善生活质量等方面均具有显著益处,通过积极防控多重危险因素,依从健康生活方式,来延缓心肌重构,进而减轻心脏症状群对房颤患者造成的不良影响。

综上所述,房颤相关症状在不同个体之间存在差异性。目前可查阅到的研究还缺乏对房颤患者症状群描述的全面性。此外,房颤的症状并不总是与心律失常的发作呈正相关,这使得制定房颤患者的最佳症状管理方法极具挑战性。迄今为止,我国关于房颤患者症状及症状群的相关护理研究较为空缺,临床症状管理策略还未发展成熟。集群内症状之间的复杂关系可能为干预措施提供新的目标,以减少多种并发症状对患者预后的负面影响。因此,需根据我国房颤患者疾病特征,确立统一的房颤症状群提取方法,明确房颤症状群的生物学机制及发展变化,对未来开展更大规模的多中心随机对照试验,开发标准化和特异性的房颤症状群评估工具提供帮助。后续研究可借鉴国外成熟的症状管理模型和理论,制定以患者为中心、由护士主导、家庭辅助的房颤症状群自我照护动态管理方案,并结合个体化的运动指导等非药物干预措施,对于改善影响心脏功能和生活质量的房颤症状群具有重要的意义。