不同营养状况的全麻下行防旋型股骨近端髓内钉手术老年病人术后谵妄发生情况及影响因素分析

张晓洁 陈雪 饶丽华 刘伟

近年来,伴随着人口老龄化进程的加快,我国老年人口数量在不断地增长,股骨粗隆间骨折在老年人群中高发[1],手术是重建病人的肢体功能及提高其生活质量最为有效的治疗方法。近年来,防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA) 内固定术在临床上应用越来越普遍,相对于传统的切开手术,其能够减少病人的卧床时间,具有创伤较小及内固定较为稳定的特点,已经广泛地应用于临床[2]。

谵妄是手术病人术后较为常见的并发症,其主要临床表现为手术后的思维混乱、注意力无法集中及认知功能障碍,相对于年轻手术病人,老年手术病人的术后谵妄发生率更高[3-4]。与椎管内麻醉或神经阻滞麻醉下行PFNA手术相比,全身麻醉下行PFNA手术病人术中的镇痛效果更加完全,病人在术中可以获得良好的镇静效果,进而能够为PFNA手术老年病人提供更加舒适化的就医体验。有研究提示,在手术前合并营养不良的老年髋部骨折病人约占总病人数的20%～78%[5-6]。本研究旨在明确不同营养状况的老年病人PFNA术后谵妄发生情况及影响因素,进而为实施针对性的干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2019年3月至2022年3月于南京鼓楼医院集团宿迁医院全身麻醉下行PFNA手术的老年病人335例,年龄60～93岁,平均(74.93±12.14)岁,男149例,女186例。左侧PFNA手术163例,右侧PFNA手术172例;美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级。本研究经医院伦理委员会批准(伦KY19-0053)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)择期行单侧PFNA手术病人;(2)病人年龄≥60岁;(3)气管插管全身麻醉下手术的病人。 排除标准:(1)罹患神经系统疾病或有神经系统手术史的病人;(2)其他麻醉方式失败后转全麻下手术的病人;(3)PFNA手术失败而转切开手术的病人;(4)合并智力低下、听说及表达障碍的病人;(5)本研究涉及的相关资料缺失的病人;(6)合并恶性肿瘤的病人;(7)合并精神系统疾病或正在服用精神类药物的病人。

1.3 麻醉方法 所有PFNA手术老年病人进入手术室,常规连接Philips MP50型监护仪,行血压、脉氧饱和度及心电图等监测,手术间的空气湿度维持在40%～60%、温度维持在24～26 ℃,行有创动脉穿刺监测有创血压。开放病人的外周静脉后,行全身麻醉诱导:依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg及舒芬太尼0.4μg/kg静脉推注,面罩给氧去氮且达到气管插管条件后进行气管插管(可视喉镜引导,男性病人气管导管使用7.5#,女性病人气管导管使用7.0#),气管导管连接麻醉机行容量控制模式机械通气(潮气量为6～8 mL/kg,呼吸频率为12～14次/min,吸呼比为1∶2)。术中全身麻醉维持全凭静脉麻醉:丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)、罗库溴铵0.5～1.0 mg/(kg·h)。术中行麻醉深度(BIS)监测,根据病人术中的生命体征变化情况及麻醉深度监测结果进行全麻药物使用量的调整,术后送麻醉苏醒室(PACU)复苏,待病人完全清醒及Steward评分≥4 分时送回病房。

1.4 研究方法 对所有病人的相关资料进行回顾性分析,具体包含病人的性别、年龄、BMI、血红蛋白水平、是否合并低蛋白血症、围术期失血量、术前是否罹患高血压、术前是否罹患糖尿病、全身麻醉时间、术后镇痛效果是否不佳(术后出现VAS疼痛评分>3分)、术前1 d MMSE评分、围术期是否有低氧血症及术前是否合并焦虑或抑郁情绪[术前1 d,分别使用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)测定]等方面,对导致PFNA手术老年病人发生术后谵妄的危险因素进行多因素Logistic回归分析。

PFNA手术老年病人的营养状况由经过统一培训的医护人员使用微型营养评定法简表(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)[7]在术前1 d进行测定,MNA-SF量表分值0～14分,评分0～7分为营养不良(51例),8～11分为存在营养不良风险(101例),12～14分为营养正常(183例)。

PFNA手术老年病人的术后谵妄由经过统一培训的医护人员使用意识模糊评估量表(CAM)[8-9]进行评定。CAM量表适用于非精神科的医护人员进行谵妄评定,其主要核心症状包括以下4个: (1)突然出现精神状态的明显改变;(2) 疏忽或漫不经心而无法集中注意力;(3)逻辑思维表现紊乱;(4)意识水平出现改变。其中,(1)及(2)为必备项,(3)及(4)出现任意一个即诊断受测者合并谵妄。在术后1～3 d,每天早晚分别进行1次测定,有1次测定结果为谵妄即诊断PFNA手术老年病人发生术后谵妄。

2 结果

2.1 不同营养状况评分的PFNA老年病人术后谵妄发生率比较 183例营养状况正常老年病人中,48例(26.23%)病人在PFNA术后发生谵妄;152例MNA-SF评分为0～11分的老年病人中, 63例(41.45%)病人术后发生了谵妄,两者差异有统计学意义(P<0.05)。MNA-SF评分为0～7分病人术后谵妄发生率为60.78%(31/51),显著高于评分8～11分的病人[31.68%(32/101),P<0.01]。

2.2 PFNA老年病人发生术后谵妄的单因素分析 谵妄组和非谵妄组在性别、术前罹患高血压及术前罹患糖尿病等方面的差异无统计学意义(P>0.05),而在年龄、BMI、血红蛋白、低蛋白血症、围术期失血量、全麻时间、术后镇痛效果不佳、术后MMSE评分、围术期低氧血症、合并焦虑或抑郁情绪及营养状况等方面的差异有统计学意义(P<0.05或0.01),见表1。

表1 影响合并营养不良PFNA老年病人发生术后谵妄的单因素分析

2.3 PFNA老年病人发生术后谵妄的多因素Logistic回归分析 将PFNA老年病人发生术后谵妄作为因变量,将年龄、BMI、营养状况、血红蛋白、低蛋白血症、围术期失血量、全麻时间、术后镇痛效果不佳、MMSE评分、围术期低氧血症及合并焦虑或抑郁情绪等有显著差异的因素作为自变量,进行多因素Logistic回归分析(条件后退法建立)。结果表明:年龄≥75岁、BMI<20、营养不良、低蛋白血症、全麻时间≥120 min、术后镇痛效果不佳及MMSE评分<27分是PFNA老年病人术后发生谵妄的危险因素,见表2。

表2 影响PFNA老年病人发生术后谵妄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

在美国,每年发生术后谵妄的老年病人数超过240万,每年因此增加的医疗支出在1500亿美元左右[10]。国内的相关研究提示,有高达30%～50%的手术病人会发生术后谵妄[11],而手术病人一旦发生术后谵妄,不仅会影响病人原发病的治疗,还会显著增加病人的住院时间和医疗费用,甚至会对病人的生命安全造成严重的威胁。如何降低手术病人术后谵妄的发生率,是医护人员亟需解决的重要课题。

目前,已有多篇关于手术老年病人术后谵妄发生情况及影响因素的研究,但其主要从麻醉方式、用药及术中情况等角度对手术病人术后谵妄的影响因素进行分析,而很少有学者对不同营养状况的全麻下行PFNA手术老年病人的术后谵妄发生情况及影响因素进行研究。而病人术前的营养状况与其预后有着极为密切的关系,术前合并营养不良的病人在髋关节骨折病人中较为常见,文新平等[8]的一项针对髋关节手术老年病人的研究提示,有高达57.8%的病人术前合并营养不良或营养不良风险,对其关注很有必要。冯凯等[2]的一项针对老年股骨粗隆间骨折而行PFNA手术病人的研究提示,其术后谵妄发生率为20.65%。本研究中,术前MNA-SF评分为0～11分的老年病人术后谵妄发生率为41.45%,显著高于冯凯等[2]的研究结果。本研究还发现,MNA-SF评分为0～7分病人的术后谵妄发生率显著高于评分为8～11分的病人(P<0.05)。分析原因可能为:髋关节骨折的老年病人容易发生热量消耗及代谢紊乱,营养受损而致营养不良,中枢神经系统血流低灌注而致缺血、缺氧,进而导致术后谵妄的发生[5,8]。

本研究中多因素Logistic回归分析显示:年龄≥75岁、BMI<20、合并营养不良、低蛋白血症、全麻时间≥120 min、术后镇痛效果不佳及MMSE评分<27分是导致PFNA老年病人术后谵妄发生的危险因素。人体的身体机能随着年龄的增加而不断下降,较多的神经细胞会发生凋亡,中枢神经系统对缺血、缺氧的耐受度也会随之下降,术后谵妄发生率增高。较低的BMI及合并低蛋白血症,一定程度上说明其营养状况较差,更容易发生术后谵妄。相对于局部麻醉,全麻手术病人的术后谵妄发生率更高,全麻时间越长其术后谵妄发生率越高。术后疼痛得到较好地控制能够使病人获得更好的休息及睡眠,避免中枢神经系统功能的进一步损害,术后谵妄发生率也会明显降低。MMSE评分能够准确、全面地反映病人的认知功能情况,对于较低MMSE评分的病人,其认知功能受损更严重,炎症因子水平升高对中枢神经系统造成的不良影响更加严重,进而导致术后谵妄的发生。

综上所述,合并营养不良风险或营养不良的PFNA手术老年病人术后谵妄发生率较高,营养状况越差的病人,越容易发生术后谵妄。较大的年龄、较低的BMI和营养状况评分、低蛋白血症、较长的全麻时间、术后的镇痛效果不佳及较低MMSE评分的PFNA手术老年病人更容易发生术后谵妄,应引起我们的重视。