老年急性脑梗死病人阿替普酶溶栓后出血转化影响因素分析

牛翠 杨华 张晓霞 李致文 殷海清

急性脑梗死(acute cerebral infarction, ACI)是一种严重危害人类健康的疾病,主要由脑血管动脉硬化导致,发病率及死亡率高。阿替普酶(recombinant human tissue type plasminogen activator, rt-PA)被证实能有效治疗ACI,大约有50%的闭塞动脉在rt-PA治疗1 h内实现再通[1]。出血转化(HT)是ACI溶栓后的严重并发症之一,减少HT的发生可以提高溶栓效率。筛选能够准确预测ACI病人溶栓后HT发生的指标,做好HT的预防显得尤为重要。PLT在血栓形成中起关键作用,PLT在ACI发病机制中也有重要作用,当内部环境发生改变时,PLT形态可能发生变化,对PLT参数产生影响,包括血小板计数(PC)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血小板积压(PCT)等。相关研究表明,MPV可以预测卒中病人CT出血或缺血性病变的类别[2]。本研究探讨了ACI病人rt-PA溶栓后发生HT的影响因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年7月至2021年7月于我院神经内科就诊的接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI病人80例,发生HT者纳入HT组(16例),未发生HT者纳入非HT组(64例)。其中HT组男8例,女8例,年龄62～73岁,平均(68.24±5.18)岁;非HT组男49例,女15例,年龄61～73岁,平均(67.97±5.32)岁。纳入标准:(1)符合中国脑血管病防治指南中ACI诊断标准[3];(2)就诊时处于rt-PA静脉溶栓时间窗(4.5 h)内;(3)溶栓后24 h内未服用抗栓药物;(4)知情同意。排除标准:(1)患有免疫性疾病,如系统性红斑狼疮等;(2)患有血液疾病,如白血病、再生障碍性贫血等;(3)临床资料不完整。本研究符合本院伦理委员会审批标准(审批号:3149L-13)。

1.2 资料收集 (1)基本信息:年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、脑梗死史、冠心病史、近半年抗栓药物服用史等。(2)溶栓治疗信息:发病至溶栓时间(onset to thrombolytic therapy, OTT)、溶栓前NIHSS评分、是否行桥接取栓术等。(3)检查结果:溶栓前经头颅CT检查获得Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program early CT Score, ASPECT);入院后48 h内,空腹血液检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PT%)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、PC、MPV、PDW、大血小板比率(P-LCR)、PCT、花生四烯酸(AA)、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate, ADP)水平。

1.3 HT诊断标准[4]ACI后首次头颅影像未发现出血,再次头颅影像发现出血。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 2组间性别、房颤史、溶栓前NIHSS评分、ASPECT评分、桥接取栓术、PC、MPV、PDW、AA、ADP差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 ACI病人rt-PA溶栓后发生HT的单因素分析

2.2 ACI病人rt-PA溶栓后发生HT影响因素的Logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的指标作为自变量,将是否发生HT(非HT=0,HT=1)作为因变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示:房颤、溶栓前NIHSS评分、MPV、PDW是ACI病人rt-PA溶栓后发生HT的独立危险因素,ASPECT评分是保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 ACI病人rt-PA溶栓后发生HT影响因素的Logistic回归分析

2.3 ROC曲线评价各影响因素对ACI病人rt-PA溶栓后HT的预测价值 ROC曲线显示,房颤、溶栓前NIHSS评分、ASPECT评分、MPV、PDW五者联合预测ACI病人rt-PA溶栓后HT的AUC为0.841,灵敏度、特异度分别为96.45%和98.12%,均明显高于各因素单独预测(P<0.05)。见表3。

表3 ROC曲线评价各影响因素对ACI病人rt-PA溶栓后HT的预测价值

2.4 构建列线图模型 将多因素Logistic回归分析中的影响因素代入列线图预测模型,结果如图1所示,有房颤史赋分69、溶栓前NIHSS评分低(≤8分)赋分60、ASPECT评分低(≤12分)赋分56、MPV≤7.50 fL赋分41、PDW≥17.00 fL赋分51,总分165分。

图1 影响ACI病人rt-PA溶栓后HT的列线图模型

2.5 列线图模型评价 列线图模型预测ACI病人溶栓后HT发生的C-index为0.835(95%CI:0.804～0.858)。模型内部验证方法为Bootstrap法,校准曲线显示模型预测HT发生概率与实际发生概率的一致性较强。模型的ROC曲线下面积为0.845(95%CI:0.793～0.869),区分度较好。

3 讨论

ACI的治疗通常以增加脑循环、防止脑细胞死亡、抑制血栓和脑水肿进展为目的[5]。超早期静脉溶栓是目前治疗ACI最有效的方法,使用的药物一般为rt-PA,其可通过活化前体纤溶酶原,使其转化为纤溶酶,进而溶解纤维蛋白减少血凝块,可减轻ACI病人神经损伤症状和炎症反应,改善认知功能等,但仍不可避免一些并发症的发生。HT是ACI溶栓后的严重并发症之一,容易导致ACI病人神经功能恶化甚至死亡。研究显示,rt-PA可能增加溶栓后HT发生率[6]。本研究旨在分析影响老年ACI病人溶栓后HT发生的因素,为临床预防ACI溶栓后HT发生提供依据。

本次研究总共纳入了80例老年ACI病人,HT发生率为20.0%(16/80)。多因素分析结果显示,房颤、溶栓前NIHSS评分、ASPECT评分、MPV、PDW可独立预测ACI溶栓后HT的发生。房颤可能增加栓子脱落风险,包括体积较大及陈旧性血栓,导致溶栓后再通率下降,进而可能增加HT发生率,这与D’Anna等[7]研究结果相符。溶栓前NIHSS评分用于评估病人脑血管受损程度,NIHSS评分越高说明病人脑血管受损程度越高,脑血管通透性可随之增加,导致溶栓后HT发生率上升。ASPECT评分通过判断大脑皮层分区病变数评估病人病情,分数越高说明大脑皮层病变分区数量越少,即病人病情较轻,继而有利于溶栓后恢复及HT预防。MPV数值降低可影响病人凝血功能增加HT风险,与Cheng等[8]研究结果一致。PDW偏高与MPV共同影响病人凝血功能,进而增加HT风险。

本研究结果显示,房颤史、溶栓前NIHSS评分、ASPECT评分、MPV、PDW五者联合预测HT的AUC、敏感度、特异度均明显高于各因素的单独预测,构建的预测ACI病人溶栓后HT风险的列线图模型的准确性较好,区分度较高。

综上所述,PLT参数对ACI病人rt-PA溶栓后HT风险有一定的预测价值。HT风险随MPV降低、PDW升高而升高。同时房颤病人、溶栓前NIHSS评分较低、ASPECT评分较低也会增加ACI病人rt-PA溶栓后HT风险。

本研究存在的不足之处:(1)研究纳入的样本量较少,可增加样本量,由单中心研究扩展为多中心联合研究;(2)HT的发生机制较为复杂,在研究中可能存在遗漏其他危险因素的情况;(3)未进行外部验证,需要通过加大样本量、延长研究时间等方式不断提高模型预测准确性。