不同人格腹腔镜下子宫切除老年病人术后谵妄发生情况及危险因素分析

徐幻浠 李先蕊 吴浩 许旭

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是手术病人的一种常见并发症,老年手术病人的POD发生率显著高于非老年病人[1-2]。对于没有生育要求的中老年女性,子宫切除是临床上治疗其妇科疾病较为常见的手术方式。腹腔镜下子宫切除对老年女性来说是一个沉重的打击,加之刚经历过绝经期,老年女性体内分泌的激素水平下降,在一定程度上会对其人格产生一定的影响[3]。目前,关于腹腔镜手术病人POD危险因素的研究,主要从病人的年龄、自身基础疾病、麻醉方式、术中麻醉用药及相关实验室检查指标等角度进行[4-6],而人格对病人POD发生情况的影响研究较少。本研究选取腹腔镜下子宫切除的168例老年病人作为研究对象,探讨不同人格对腹腔镜下子宫切除老年病人POD发生情况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2019年1月至2022年7月于南京医科大学附属宿迁市第一人民医院行腹腔镜下子宫切除的168例老年病人作为研究对象,年龄60～82岁,平均(69.12±6.45)岁;体质量41～86 kg,平均(62.15±10.12)kg;美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级;平均手术时间(95.32±14.60)min。根据艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)[7]人格维度评分,将病人人格分为内向型、中间型及外向型,分别有52例、67例及49例。本研究经病人或其家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:(1)择期全身麻醉下行腹腔镜下子宫切除者;(2)年龄≥60岁;(3)术后住院时间>3 d的病人。

1.2.2 排除标准:(1)合并精神疾病或神经系统疾病;(2)1年内有全身麻醉手术史;(3)无法配合进行人格维度或谵妄评定;(4)罹患恶性肿瘤或住院期间死亡;(5)合并认知功能障碍;(6)具有精神类药物使用史或酒精成瘾史。

1.3 麻醉方法 使用深圳迈瑞公司生产的Mindray BeneView T5型监护仪监测病人的生命体征及麻醉深度。所有病人均在全身麻醉下行腹腔镜下子宫切除术,全身麻醉诱导气管导管插管后,将气管导管连接呼吸机进行机械通气。手术过程中使用静脉麻醉药物进行麻醉维持,根据病人的麻醉深度与生命体征调整术中麻醉维持药物的用量。

1.4 人格维度与POD的评定 采用EPQ进行人格维度评定,EPQ由4个维度组成,包含内外向维度(<43.3分为内向型人格,43.3～56.7分为中间型人格,>56.7分为外向型人格)、神经质维度(<43.3分为情绪稳定,43.3～56.7分为中间型情绪,>56.7分为情绪不稳定)、精神质维度(≤56.7分为无精神质倾向,>56.7分为精神质倾向)及掩饰和撒谎维度(分数越高,受测者掩饰和撒谎概率越大)。

使用意识模糊评估简短量表(CAM)[8]对所有病人进行POD的评定,此表主要由4个症状组成,包括:(1)精神状态突然出现改变;(2)注意力无法集中;(3) 逻辑思维紊乱而无序;(4)明显的意识水平改变。(1)与(2)需同时出现,(3)与(4)出现至少1个,即可认为受测者合并POD。CAM量表主要由非精神专业的医师用来对受评者进行测评,术后1 d开始,每天早晚各进行1次测评,进行至术后3 d,有1次测评为谵妄阳性,即可认为其合并POD。

1.5 研究方法 收集病人的相关资料,包括年龄、术前1 d的Hb 水平(Hb<110 g/L为贫血)、术中CO2气腹时间、CO2气腹压力、术中出血量、术后疼痛控制不佳情况(术后72 h内出现VAS评分>3分)等;术前使用焦虑自评量表(SAS)评估病人是否合并焦虑情绪并进行EPQ各维度评分。根据病人是否发生POD将其分为POD组和非POD组,对可能导致病人发生POD的相关因素分别进行单因素与多因素二元Logistic回归分析。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行处理,计数资料采用频数和百分比(n,%)表示,组间比较采用卡方检验;采用多因素二元Logistic回归分析POD发生的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同内外向维度人格病人POD发生率比较 168例老年病人中,共有53例(31.55%)发生了POD,其中内向型、中间型及外向型人格病人POD发生率分别为48.08%(25/52)、28.36%(19/67)及18.37%(9/49),内向型病人POD发生率显著高于外向型和中间型(P<0.05),外向型和中间型人格病人POD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 影响腹腔镜下子宫切除老年病人POD发生的单因素分析 POD组和非POD组在年龄、术前贫血、CO2气腹时间、CO2气腹压力、术中出血量、术后疼痛控制不佳、合并焦虑情绪、内外向维度评分、神经质维度评分及精神质维度评分等方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响腹腔镜下子宫切除老年病人POD发生的单因素分析(n,%)

2.3 影响腹腔镜下子宫切除老年病人POD发生的多因素Logistic回归分析 以是否发生POD为因变量,以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量,进行多因素Logistic回归分析(条件后退法),结果提示:年龄>70岁、术前贫血、CO2气腹时间>90 min、术后疼痛控制不佳及内外向维度评分<43.3分是导致病人POD发生的危险因素,而神经质维度评分<43.3分则是避免病人发生POD的保护性因素,见表2。

表2 影响腹腔镜下子宫切除老年病人POD发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

在腹腔镜下子宫切除手术过程中,需保持一定CO2气腹压力数值及气腹时间,还需保持头低脚高位(trendelenburg体位),这些可能会造成脑氧供需失衡,容易造成POD的发生[9-10]。研究提示,高达15%～35%的腹腔镜手术病人会发生POD[6]。本研究中,腹腔镜下子宫切除的168例老年病人中有31.55%病人发生了POD,这与相关研究结果类似。

POD可能是在心理与生理多种因素共同作用下发生的[11-13],伴随着生物-心理-社会医学模式的建立,国内外关于人格分型及心理应激反应对相关疾病影响的研究越来越得到重视[13-14]。EPQ以人格结构层级说为基础,具有通俗易懂、高效方便及信度较高的特点,常用于临床上对人群的人格分型进行测定[3,13]。本研究中,内向型人格病人POD发生率显著高于外向型和中间型(P<0.05),这可能与性格内向病人的炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1β水平升高幅度较大有关[1]。

本研究中多因素二元Logistic回归分析显示:年龄>70岁、术前贫血、CO2气腹时间>90 min、术后疼痛控制不佳及内外向维度评分<43.3分是病人POD发生的危险因素,而神经质维度评分<43.3分则是避免病人发生POD的保护性因素。

年龄>70岁已被证实是POD发生的危险因素[3],很多腹腔镜下子宫切除的病人术前常合并一定的阴道出血(不同程度的术前贫血),而贫血可能会对病人的脑氧供需造成影响,进而导致POD的发生[5]。较长的CO2气腹时间容易导致呼吸性酸中毒的发生,进而导致神经功能受到不良影响,最终引发POD。本研究还发现,内外向维度评分<43.3分的病人容易对手术风险、医疗费用及疾病转归过度关注而导致焦虑情绪的产生,进而引起POD的发生;而神经质维度评分<43.3分病人的情绪较为稳定,较少出现情绪的波动,不容易发生POD,这与其他的研究[3]结果类似。

综上,腹腔镜下子宫切除老年病人有着较高的POD发生率,不同人格的病人POD发生率有差异,人格内向病人POD发生率较高,年龄、CO2气腹时间、术后疼痛控制情况、内外向维度评分及神经质维度评分与POD的发生关系密切,值得关注。为降低腹腔镜下子宫切除老年病人POD发生率,对于高龄病人,应加强针对性的评估和干预,尽量减少CO2气腹时间,采取综合性的术后镇痛措施,使病人获得较好的术后镇痛效果;对于性格内向的病人,术前可以进行针对性的心理干预与疏导;此外,还需注意避免病人情绪的剧烈波动。