弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折并发症及风险因素分析

于铁强 左玉明 万广亮 易凡 屈伟 李立志 王磊 庞海涛

桡骨颈骨折或桡骨近端骨骺损伤是儿童常见骨折，约占儿童所有骨折的 1%[1]，占儿童肘关节骨折的 4.5%～21.0%[2]。常采用的分类为 Judet 分类，但此分类未将无成角而单纯移位的桡骨颈骨折和一些桡骨头在原位、近干骺端移位的桡骨颈骨折纳入其中。故本研究采用 Chambers 分类法：Ⅰ 组：主要是桡骨头移位。A：外翻应力，其中 A 型，桡骨近端 Salter 1、2 型骨骺损伤；B 型，桡骨近端 Salter 4 型骨骺损伤；C 型，桡骨近干骺端骨折。B：骨折伴肘关节脱位，D 型，肘关节复位时桡骨颈骨折；E 型，肘关节脱位时桡骨颈骨折。Ⅱ 组：主要是桡骨颈移位。A：成角损伤，B：扭转损伤；Ⅲ 组：应力性损伤。把桡骨头移位的归为 1 型 (包括 Ⅰ 组A 型、C 型、D 型和 E 型)，干骺端移位的归为 2 型(Ⅱ 组)，不包括 4 型骨骺损伤 (Ⅰ 组 B 型) 和应力性损伤 (Ⅲ 组)。弹性髓内钉治疗严重移位的桡骨颈骨折虽然疗效优良[3]，但仍存在一定的并发症。本研究回顾分析 2014 年 1 月至 2019 年 12 月，我院使用弹性髓内钉治疗的 149 例桡骨颈骨折患儿的资料，总结弹性钉固定桡骨颈骨折的并发症并探讨危险因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 桡骨颈骨折或桡骨近端1 型、2 型骨骺损伤 (Salter 分型) 者；(2) 男性年龄 ≤16 岁，女性年龄 ≤14 岁者；(3) 使用弹性髓内钉固定者；(4) 随访时间 ≥6 个月者。

2.排除标准：(1) 单纯应用克氏针固定者；(2)随访时间 ＜6 个月者。

二、一般资料

本组共纳入 149 例患儿，年龄 2 岁 1 个月至15 岁，平均 8 岁 6 个月。男 78 例，平均年龄 9 岁3 个月；女 71 例，平均年龄 7 岁 8 个月，男女年龄差异有统计学意义 (t=3.492，P=0.001)。左侧 82 例，右侧 67 例。摔伤 125 例，低空坠落 (＜1.5 米)14 例，运动损伤 4 例，骑自行车摔伤 3 例，高空坠落 (＞1.5 米) 2 例，交通事故 1 例。桡骨颈骨折根据 Chambers 分类，1 型 132 例；2 型 17 例。89 例(59.7%) 合并肘关节其它部位骨折，其中包括尺骨骨折 44 例 (同时合并桡骨远端骨折 2 例)，尺骨鹰嘴骨折 36 例，冠突骨折 3 例，内上髁骨折 4 例，内髁骨折 1 例，内侧副韧带损伤 1 例。129 例闭合复位，20 例切开复位。

三、手术方法

患儿取平卧位，患肢外展置于可透 X 线的手术桌上。C 型臂 X 线机透视下于桡骨远端骺板近侧2 cm 左右、桡侧行纵向切口约 2 cm。逐层切开皮肤、浅筋膜，注意避免损伤桡神经浅支，于拇长展肌、拇短伸肌之间开口器再次定位、开口。打入直径 2 mm 弹性钉至骨折端，复位骨折后继续打入弹性钉至骺板远端。于骨外 1 cm 剪断弹性钉。如闭合复位失败行切开复位，采用肘后外侧入路，肘肌、尺侧腕伸肌之间，显露桡骨头，复位后弹性钉固定。如不稳定，辅助克氏针固定。

四、术后处理

术后继续石膏固定，术后 2 周拆线，术后 4 周去除石膏开始肘关节及前臂功能锻炼。术后 2～14 个月取出弹性钉。

五、观察指标

观察伤口愈合情况、有无肘外翻畸形、肘关节和前臂以及手指活动，定期行肘关节正侧位 X 线检查观察移位程度、再移位、骨化性肌炎/异位骨化、骨折愈合情况、缺血性坏死、发育情况等。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。采用两组资料的均数比较、Fisher 精确检验法对结果进行统计学处理，二元 Logistic 回归方法筛选出危险因素。

结果

本组随访时间 6～29 个月，平均 8 个月。31 例(20.8%) 发生并发症，发生时间在术后 1～6 个月，平均 3 个月。骨化性肌炎/异位骨化最常见，共19 例 (其中上尺桡融合 2 例)，还有缺血性坏死5 例 (图1)、再移位及畸形愈合 2 例、桡骨头膨大或过度生长 (大于健侧桡骨头的 25%) 2 例、不愈合1 例、肘外翻 1 例、拇长伸肌腱延迟断裂 1 例。发生并发症平均年龄 9.3 岁，未发生并发症平均年龄8.3 岁。单纯桡骨颈骨折并发症发生率为 16.7%，合并肘关节其它部位骨折的并发症发生率为 23.6%。闭合复位并发症发生率为 13.95%，切开复位并发症发生率为 65.0%。有并发症的平均成角 72°，无并发症的平均成角 60°。1 型并发症发生率为 18.9%，2 型为 35.3%。对并发症进行单因素分析，将有统计学意义的变量进行 Logistic 分析从而筛选出危险因素(表1、2)。发现只有切开复位是并发症发生的独立危险因素。因骨化性肌炎/异位骨化最常见，对骨化性肌炎/异位骨化进行单因素分析，将其有统计学意义的变量进行 Logistic 分析从而筛选出危险因素(表3、4)。结果示切开复位是并发症发生的独立危险因素。

表1 有无并发症的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of complications

表2 并发症的 Logistic 回归分析Tab.2 Binary logistic regression analysis of complications

表3 有无骨化性肌炎的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of myositis ossificans

表4 骨化性肌炎/异位骨化的二元 Logistic 回归分析Tab.4 Binary Logistic regression analysis of myositis ossificans

图1 患儿，女，3 岁，左侧桡骨颈骨折 a：术前正位 X 线片；b：术后 1 周侧位 X 线片；c：术后 2 个月侧位 X 线片示已取弹性钉，干骺端骨质吸收；d：术后半年侧位 X 线片；e：术后 2 年余侧位 X 线片Fig.1 A girl,3 years old,left radial neck fracture combined with proximal greenstick fracture of the ulna a: Preoperative anteroposterior X-ray image;b: Postoperative lateral X-ray image;c: Bone resorption at the proximal metaphyseal of radius 2 months after elastic nail removal;d: Lateral image 6 months after operation;e: Lateral image showed normal radial head two years after operation

讨论

桡骨颈骨折是儿童肘关节较常见损伤，甚至有文献报道占儿童肘关节损伤的第 3 位[4]。常合并其它部位骨折，有作者报道占 30%～50%[5]，而本研究达到近 60%，所以又称“前哨骨折”。以往的文章中并未包括干骺端移位的桡骨颈骨折，笔者将此类损伤作为 2 型以与桡骨头移位的桡骨颈骨折(1 型) 区别。治疗方法包括保守治疗、闭合复位石膏固定、克氏针撬拨复位或切开复位、弹性髓内钉固定、克氏针固定等，并发症并不少见。因为弹性钉治疗效果好、容易掌握，逐渐成为治疗儿童桡骨颈骨折的金标准。虽然已有很多文献报道桡骨颈骨折的并发症以及预后因素，但治疗方式多采用克氏针等。关于弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折的并发症报道较少，而且未见到并发症的多因素分析。故本研究采用多因素分析筛选出并发症的独立危险因素，因为骨化性肌炎最常见，进一步探讨骨化性肌炎的独立危险因素。

桡骨颈骨折的并发症包括骨化性肌炎、上尺桡融合[6]、不愈合、桡骨头缺血性坏死、畸形愈合、桡神经深支损伤[7]、拇长伸肌腱迟发断裂、桡骨头翻转180° 复位[8]、再移位、桡骨头过度生长、骺早闭、功能障碍等。其中功能障碍是最常见的并发症[9]，因存在功能障碍的患儿影像学基本上存在异常表现，故本研究并未将功能障碍作为一个单独的并发症。本组病例未发生桡神经深支医源性损伤，考虑与采用克氏针辅助复位桡骨头时前臂旋前、桡神经深支远离操作区域有关。拇长伸肌腱迟发断裂只发生 1 例，发生后一直采用桡侧切口、在腕伸肌的第1 鞘管或 1、2 鞘管之间进弹性钉、在骨折愈合尽早取出弹性钉，后未再发生此并发症，但桡侧切口注意勿损伤桡神经浅支。骨化性肌炎/异位骨化、缺血性坏死、不愈合、骨骺早闭及过度生长等并发症因桡骨头的特殊解剖关系无法完全避免，其中骨化性肌炎/异位骨化最常见，同本组病例一致。

桡骨颈骨折的预后因素一直存在争议。有学者报道年龄 ＞10 岁容易发生并发症[10]，而本组病例年龄在并发症上并无统计学意义，但有并发症的年龄大于没有并发症的平均年龄，毕竟大年龄的儿童塑形能力降低。合并损伤增加了并发症的发生率[11]，但桡骨头参与上尺桡关节和肱桡关节两个关节组成，决定预后的关键是桡骨颈骨折，所以 Zimmerman 等[12]认为并发症与合并损伤无关。本组病例也证明并发症与合并损伤无关。因存在合并损伤的桡骨颈骨折往往软组织损伤严重、移位明显、切开复位概率增大，从而间接增加了并发症发生率。切开复位容易产生并发症，与本研究一致。缺血性坏死、异位骨化及不愈合均在切开复位的病例中发生率更高[13]。需切开复位的骨折往往移位明显、闭合复位失败，同时进一步损害桡骨头血运，而且骨膜铰链的破坏使弹性钉固定骨折的稳定性下降，均增加了并发症的发生率。Gutiérrez-de la Iglesia等[14]认为切开复位并没有增加并发症发生率，而骨折的原始移位是并发症的危险因素。本组病例中切开复位平均角度 80°，移位明显特别是 Jubet 分型 4b型切开复位概率明显增多，因为移位明显才导致切开复位。切开复位和移位程度哪个是并发症的独立危险因素，仍需要增大病例数量进一步证实。

骨化性肌炎/异位骨化是肘关节最容易发生的并发症之一。有学者发现合并损伤与骨化性肌炎虽然没有统计学意义但密切相关[15]，而本组病例中合并损伤在有无骨化性肌炎的比例基本一致。单因素分析中性别、年龄、移位程度和切开复位与骨化性肌炎相关，其中性别能成为危险因素，考虑与男孩的平均年龄大于女孩有关，男女年龄差异有统计学意义 (t=3.492，P=0.001)。虽然年龄、移位程度并不是独立的危险因素，但年龄大、移位程度大的增加了切开复位的概率，切开复位进一步加重软组织损伤。因此切开复位是骨化性肌炎的独立危险因素。

总之，弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折的并发症发生率并不低。切开复位是发生并发症和骨化性肌炎的独立危险因素。因本组病例数不够多、平均随访时间不足够长，需进一步增加病例数、延长随访时间来证实研究结果。同时行桡骨颈骨折的弹性髓内钉固定并非同一术者，有可能对统计结果略有影响。而且本研究只讨论并发症的危险因素，并不是功能，有些轻微的骨化性肌炎只轻微的影响肘关节屈曲、不影响前臂旋转，因此本研究的并发症发生率理论上要高。