两岁内发育性髋关节发育异常患儿闭合复位后髋臼残余发育不良的相关因素分析

唐宜莘 冯林 陈善本

发育性髋关节发育异常 (developmental dysplasia of the hip，DDH) 发病率约 1∶1000，女性明显多于男性 (约 7 倍)。2 岁内 DDH 患儿的主要治疗方式为保守治疗，即手术复位后石膏固定[1]。复位前后髋臼盂唇受到脱位股骨头异常的机械刺激出现了从肥厚到内翻的一系列形态改变[2]。盂唇是髋臼软骨的延续，与髋臼的骨化过程有着密切的联系[3]。因此，研究复位前后盂唇形态，特别是复位后的盂唇形态对后续髋臼发育的影响具有重要的意义。目前针对盂唇形态的研究集中在对复位前的盂唇形态与 DDH 病变程度、手术方式的选择及短期内二次脱位危险性的判断上[4]。在部分切开复位的 DDH 患儿中，肥厚内翻的盂唇因阻挡复位需放射状切开，影响了对其自然病程的判断。因此，笔者猜想在那些没有对盂唇进行直接操作的闭合复位后的 DDH患儿中，可以观察到盂唇形态与髋臼残余发育不良(residual acetabular dysplasia，RAD) 的关系。回顾分析2012 年12 月1 日至2018 年12 月1 日，我院采用闭合复位并定期随访的 35 例 DDH 患儿的影像资料，了解复位后盂唇形态与 RAD 的相关性，为进一步揭示 DDH 闭合复位后髋臼残余畸形的自然病程及预后的前瞻性研究提供先证资料，并为后续闭合复位手术方法的改进提供理论依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 我院同一治疗组采取闭合复位成功的 DDH 患儿；(2) 手术年龄 ＜2 岁者；(3)随访时间 ＞1 年，留有清晰的术后盂唇形态的 MRI资料者；(4) 相关临床信息完整者。

2.排除标准：(1) 治疗期间有接受其它医疗单位治疗 (外架、牵引等) 者；(2) 合并脑瘫、多关节挛缩等其它神经肌肉疾病者；(3) 信息不全或无完整随访资料者。

二、一般资料与分组

本组共纳入 35 例 DDH 患儿 (35 髋)，其中男6 例，女29 例；右侧12 髋，左侧23 髋；手术时年龄 (12.93±4.92) 个月；术前牵引10 例，未牵引25 例；复位后行 MRI 检查记录盂唇形态：外翻3 例，肥厚13 例，混合2 例，内翻17 例。本研究已由厦门市妇幼保健院人体研究伦理委员会审查通过 (批件号：KY-2022-024-K01)。

三、仪器与方法

1.闭合复位的手术方法：麻醉后查体了解关节韧带松弛情况，记录此时的安全范围。外展双侧髋关节，自内收肌下缘距离腹股沟 1.5 cm 处使用细长穿刺针穿入，针尖指向同侧胸锁关节进针，有突破感后停止，摄片证实进入关节囊后注入碘佛醇(320 mg/ml) 1～2 ml，脱位状态下记录盂唇形态与髋臼内软组织填充情况，若造影提示关节内软组织肿胀阻挡复位，转为切开复位做关节清理，病例不计入本研究。复位后屈曲外展髋关节，找到内侧造影池 ≤4 mm (对比不透 X 线的体表标尺)[5]处记录此时的屈髋外展角度作为术后髋人字石膏固定的标准。其中 ＞4 mm 但仍能稳定复位的患儿，依然按照闭合复位完成手术并计入本研究中。在标记的体位下触诊患侧内收肌，若内收肌紧张，行内收肌松切断术：以穿刺点为中心做 2.0 cm 的平行于腹股沟的纵切口暴露内收肌，在其止点处将肌腱切断。再次评估安全范围至少 ＞20°，且髋关节外展 ＜70°。若出现需 ＞70° 以上的屈髋或外展角度才能稳定，行髂腰肌切断术：自短收肌与耻骨肌间隙分离进入，使用直角钳自股骨小转子水平将止于其上的髂腰肌肌腱牵拉暴露后切断。松解髂腰肌肌腱后可改善患侧安全范围。健侧内收肌无明显短缩不常规切断。

2.MRI 髋关节盂唇的形态标准：采用三维 MRI扫描 (机器：GE，1.5 T，Signa HDxt)，患儿取仰卧位，采用心脏线圈扫描双侧髓关节。扫描参数：(1)PDw：TE/TR=1780/28 ms，FOV=31×31，厚度=4 mm，层间距=0.5 mm，矩阵=320×192；(2) T1W：TE/TR=540/9 ms，FOV=31×31，厚度=4 mm，层间距=0.5 mm，矩阵=320×224；(3) STIR：TE/TR=5000/40 ms，FOV=31×31，厚度=4 mm，层间距=0.5 mm，矩阵=320×192。

3.图像选取：本研究使用的 MRI 图像，均为闭合复位术后或更换石膏当日蛙式石膏固定 MRI 检查中，冠状位 T1或 T2相中能清晰显示盂唇形态的影像资料。

4.形态分型：将闭合复位后的盂唇形态分为四型[5]：(1) 外翻型：盂唇形态基本正常，无明显肥厚增生，边缘轻度外翻；(2) 肥厚型：盂唇肥厚增生；(3) 混合型：盂唇的前后缘形态不一，本研究中的混合型均表现为后缘的内翻，前缘的肿胀；(4)内翻型：盂唇前后缘均内翻 (图 1)。

5.残余畸形判定标准：RAD 使用髋臼指数(acetabular index，AI) 描述，按照 0～1 岁时 AI 值 ＞30°，1～3 岁时 ＞25°，3～5 岁 ＞20°，8 岁后 ＞10°定义为 RAD[7]。

图1 闭合复位后 MRI 中不同盂唇形态的影像分型及示意图 a、b：外翻型，左侧盂唇轻度外翻；c、d：肥厚型，右侧盂唇增生肥厚；e～h：混合型，同一患儿同次 MRI 检查的冠状位系列图像，其中 e、f 截取自髋臼盂唇的前方，可见盂唇稍肥厚，无内翻，g、h 截取自同一序列位于髋臼后缘的图像，盂唇后缘内翻；i、j：内翻型，左侧髋臼盂唇受压内翻Fig.1 Image and schematic diagram of different limbus’s classifications of the morphology by MRI after closed reduction a -b: Valgus type,mild valgus of the left labrum;c -d: Hypertrophic type,right labrum hyperplasia and hypertrophy;e -h: Mixed type,two images were coronal series of MRI examination of the same patient,e -f were taken from the anterior of the acetabular labrum,showing slightly hypertrophic labrum without varus,g -h were taken from the same sequence of images located at the posterior edge of the acetabulum,showing the posterior edge of the labrum reversal;i -j: Reversal type,with compression of the left acetabular labrum and reverse

四、统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，当T＞1～＜5 时采用连续性校正χ2检验，如T＜1 或n＜40，则采用 Fisher 精确概率法；计量资料中服从正态分布者采用描述，采用独立样本t检验进行组间对比。将单因素分析中P＜0.1 的变量纳入多因素 Logistic 回归，计算优势比及其 95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本组随访时间 (40.8±15.45) 个月，随访期内发生 RAD 18 例，石膏更换时间 (43.20±12.22) 天。单因素组内对比分析提示盂唇形态是 RAD 的惟一相关因素 (P＜0.1) (表1)，手术时的年龄、性别、有无术前牵引、侧别及石膏固定时间均无相关 (P＞0.1)。代入单因素 Logistic 回归分析提示：P=0.000，OR=37.33，95%CI：5.452～256.595 (表2)。

表1 RAD 相关因素的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of factors associated with RAD

表2 RAD 的单因素 Logistic 回归分析Tab.2 Single factor logistic regression analysis of RAD

讨论

正常盂唇是附着在骨性髋臼边缘的一层坚韧的纤维结缔组织，沿着髋臼的上缘纵向水平走行，前上宽，后方逐渐增厚[8]。横向上分为了关节面侧、中间的薄层及关节囊侧。在正常的髋关节结构中，盂唇能够起到加大对股骨头的包容、维持关节在纵向的稳定性并参与髋臼的生长发育这三个主要的生理功能[9]。

DDH 患儿中，盂唇在脱位的股骨头异常的机械刺激下，往往变得增生、肥厚及内翻，英文文献中使用“limbus”特指 DDH 中畸形的盂唇，而“neolimbus”一词指的是在髋臼位于后上方及内侧边缘由透明多孔软骨形成的“嵴”样结构，并非单纯指代盂唇。熟知的 3 个月内 DDH 患儿 Ortolani 征阳性指的就是股骨头划过上述结构引起可感知的“弹响”感[10]，与部分新生儿自主活动时出现的弹响不同，后者是由于关节韧带松弛导致的，也是髋关节发育不良的危险因素之一[11]。

在 DDH 患儿中，髋臼盂唇的形态改变被认为是影响 DDH 治疗及其预后的重要因素。用以评估盂唇形态的技术手段主要有超声、关节造影和 MRI。超声应用在 6 个月内婴幼儿的髋关节评估[12]。关节造影技术能够很好地显示盂唇等关节内结构，但其作为一种需麻醉下进行的有创操作，限制了该技术在盂唇形态随访中的应用[4]。本研究采取 MRI 技术了解闭合复位后盂唇的形态改变，这也是目前髋关节内软组织的首选检查方式[13]。

既往文献提示复位前盂唇的形态对 DDH 的病变程度、治疗方式的选择及短期预后的评估，即短期内是否需要二次切开复位有显著的影响[4,14]。Eberhardtt 等[15]认为内翻的盂唇并不是阻挡复位的因素，其在切开复位的病例中也不主张切除内翻的盂唇。Iowa 大学对其 DDH 治疗的百年回顾中提到，尽管髋臼外侧软组织 (盂唇) 在 DDH 患儿中的骨化过程有别于正常，但其仍在髋臼发育中扮演重要的角色，因此，无论采取何种手术措施，均建议保持其完整性[11]。国内 Yuan 等[16]最近的一项同样是针对 6～24 个月内 DDH 患儿的闭合复位的研究中明确指出，内翻的盂唇并不会增加闭合复位的失败率。因为成功的闭合复位在于获取一个可以接受的同心圆复位。即使是术中复位并不充分的股骨头 (内侧造影池 ＞4 mm) 也能够手术复位后石膏的固定下通过“Docking”现象进一步复位[17]。

在一项较早关于残余畸形的 MRI 研究中，骨性及软骨顶对股骨头外侧的覆盖同时减少被认为是 RAD 发生的高危因素，其中软骨顶即盂唇对股骨头如能有效覆盖，后期并不会增加截骨手术的风险[18]。本研究中，2 岁内闭合复位后 DDH 患儿盂唇的内翻与中期的 RAD 的发生率密切相关 (P=0.000)。外翻及肿胀的盂唇并未改变其对股骨头的覆盖情况，而无论部分的内翻 (混合型) 或完全内翻的盂唇，均因减少了股骨头的覆盖而造成了 RAD 的风险明显增加 (OR=37.33)。

刘佳晖等[19]发现 DDH 患儿内翻的盂唇并不能完全吸收，短期内逐渐变成一层薄层的纤维组织。有研究发现 71% 的 DDH 盂唇组织在 5 岁前消失[20]。但这些都是中期随访的结果，在成人关节镜治疗早期骨关节炎中的患儿时发现，部分早期骨关节炎是盂唇内翻造成的，且患儿均无 DDH 治疗的病史[21]，组织学研究证实内翻的盂唇会在关节活动时对髋臼软骨造成损伤进而加重髋关节的病理改变[22]。远期预后中盂唇内翻的损害不可忽视。

因此，即使该年龄段 DDH 患儿的盂唇内翻不是切开复位的绝对指征，但仍须对这些患儿保持密切的观察和长期的随访，并将中远期升高的 RAD 风险向家属告知。

本研究中，年龄、性别、侧别、石膏固定时间及是否行术前牵引均并不是 RAD 发生的危险因素。Kim 等[23]报道在良好的复位下，髋臼的发育即使在5 岁之后也会持续很长时间。因此，2 岁内的 DDH患儿的盂唇仍具有较好的发育潜能，手术复位恢复其形态具有积极的意义。

本研究也存在的局限性：本研究为单中心临床资料的回顾性研究，资料来自临床患儿因治疗所需产生的影像资料，MRI 检查花费较大且需要镇静，目前国内 DDH 治疗后的随访也一般采用髋关节 X 线片的方式，这限制了笔者使用 MRI 对随访患儿盂唇转归情况的观察。

综上所述，2 岁内闭合复位的 DDH 患儿中，术后盂唇内翻与 RAD 有关。有必要开展前瞻性的队列研究明确内翻的盂唇在 RAD 发生中的具体病理过程，为进一步明确 DDH 患儿闭合复位后盂唇内翻是否需要复位提供理论依据。