顺行弹性髓内钉与逆行克氏针治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折的疗效分析

孟阁 马海龙 管之也 贾国强 袁悦 李阳 孙军

尺桡骨远端骨折是一种常见的儿童骨折类型，约占前臂骨折的 75%[1-3]。尺桡骨远端干骺交界区骨折是一种特殊类型的尺桡骨远端骨折。在儿童长骨骨折的 AO 综合分类系统中，干骺端被定义为正位X 线片上两骨骨骺最宽部分向骨干方向所作的正方形[4]。Lieber 等[5]在 AO 定义的干骺端的基础上，以桡骨远端骨骺最宽部分为边长作正方形，将这两个正方形之间的区域定义为桡骨远端干骺交界区骨折。通常，闭合复位石膏固定是儿童桡尺骨远端骨折的首选治疗方式[6-7]。但由于桡骨交界区解剖特殊，保守治疗骨折易再次移位，临床上多选择手术治疗。关于儿童尺桡骨远端干骺交界区骨折的手术固定技术有多种报道，主要包括接骨板螺钉固定、弹性髓内钉固定、克氏针固定或外固定架治疗，但每种固定方式都有其优缺点[5,8-11]。目前对于儿童桡骨远端干骺交界区骨折选择何种固定方式，仍存在一定争议。回顾分析2017 年1 月至2021 年11 月，我院收治的 73 例桡骨远端干骺交界区骨折患儿的临床资料，比较顺行弹性髓内钉和逆行克氏针两种桡骨内固定方式的临床疗效，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 年龄 ≤15 岁者；(2) 桡骨远端干骺交界区闭合性骨折者；(3) 未行手法复位或复位失败者；(4) 术前无神经肌腱损伤者；(5) 病历资料完整者。

2.排除标准：(1) 病理性骨折者；(2) 开放性骨折者；(3) 粉碎性骨折或多发骨折者；(4) 有成骨不全等慢性疾病者。

二、一般资料

本组共纳入 73 例，其中男 65 例，女 8 例；年龄3～15 岁，平均 (10.2±2.3) 岁。根据桡骨内固定类型分为髓内钉组 (桡骨采用顺行髓内钉固定，n=37)和克氏针组 (桡骨采用逆行克氏针固定，n=36)，两组患儿均合并尺骨骨折。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性 (表1)。患儿家属均签署知情同意书。

三、手术方法及术后处理

1.桡骨顺行髓内钉固定+尺骨髓内钉固定：患儿全身麻醉后取仰卧位，用铅衣保护好颈部及生殖器，将上肢置于可透视 C 型臂 X 线机上，常规消毒手术视野，铺巾。根据桡骨髓腔最狭窄部分直径的2/3，选择合适直径的髓内钉。术前前臂正侧位 X 线片如图 1a、b 所示。首先手法复位，C 型臂 X 线机下见骨折对位对线可。屈肘 60°～90°、前臂处于最大旋前位，在透视下用克氏针定位桡骨近端“安全区”并标记 (图1c)。切开皮肤和皮下组织，血管钳分离指伸肌和尺侧伸腕肌间隙，小心分离旋后肌，避免损伤骨间后神经及桡神经深支，显露骨面后用开髓器将骨皮质钻孔 (图1d)。预弯髓内钉，然后将髓内钉插进髓腔，旋转推动至骨折处 (图1e)。当髓内钉头端接近骨折部位时，C 型臂 X 线机透视下再次确定骨折对位对线情况 (必要时可行撬拨复位)。当复位满意后，将髓内钉通过骨折远端到达桡骨干骺端而不穿过生长板，调整髓内钉方向，将髓内钉的尖端指向尺侧。最后 C 型臂 X 线机透视前臂正侧位，确保桡骨远端得到满意的复位 (图1f、g)。弯曲并剪断髓内钉，将钉尾埋在肌肉筋膜层与脂肪层间隙。对于尺骨骨折的处理，在尺骨近端桡背侧作一长约 1 cm 纵形小切口，逐层切开皮肤、皮下组织，用开髓器将骨皮质钻孔。置入合适直径的髓内钉，以拇指加压尺骨骨折远端使尺骨断端复位，将髓内钉通过骨折远端到达尺骨干骺端而不穿过生长板，调整髓内钉方向，将髓内钉的尖端指向桡侧。术中 C 型臂 X 线机透视下见尺骨复位满意，针尾折弯剪短留于皮内。逐层关闭各切口，无菌敷贴包扎。术毕，屈肘 90° 前臂中立位前后夹石膏固定。

图1 a、b：术前前臂正侧位 X 线片；c：术中透视下克氏针定位桡骨近端“安全区”；d：于“安全区”内切开皮肤分离肌肉间隙显露骨面；e：置入髓内钉；f、g：术后前臂正侧位 X 线片Fig.1 a-b: Preoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs;c: Locate the “safe zone” of the proximal radius by Kirschner wire under intraoperative fluoroscopy;d: Incise the skin in the “safe zone” to separate the muscle space and expose the bone surface;e: Insert intramedullary nail;f-g: Postoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs

2.桡骨克氏针固定+尺骨髓内钉固定：患儿全身麻醉后取仰卧位，用铅衣保护好颈部及生殖器，将上肢置于可透视 C 型臂 X 线机上，常规消毒手术视野，铺巾。术前前臂正侧位 X 线片见图2a、b。手法复位尺桡骨，若手法复位失败，可利用撬拨复位或切开复位，C 型臂 X 线机下见骨折对位对线满意后，选择合适直径的克氏针，经过骨骺 (或根据情况尽量避开骨骺)，跨越骨折线，置入髓腔，同法置入第 2 枚克氏针 (图2c、d)。手术过程中应注意防止前臂远端神经和血管的损伤，确认骨折断端复位及内固定物位置满意后，折弯剪断克氏针，钉尾留于皮外。同上所述方法，选择髓内钉固定尺骨。术毕，屈肘 90° 前臂中立位前后夹石膏固定。

图2 a、b：术前前臂正侧位 X 线片；c、d：术后前臂正侧位 X 线片Fig.2 a-b: Preoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs;c-d: Postoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs

3.术后处理：术后患肢石膏固定，密切观察患肢末梢血运。定期门诊复查，判断有无术后切口感染、内固定松动等，摄 X 线片后根据骨痂量评估骨折愈合情况决定是否拆石膏、去除内固定及行腕关节功能锻炼。

四、临床观察指标

记录手术时间、术中透视次数、切开率及石膏固定时间。观察术后 3 个月腕关节活动度 (掌屈、背伸、尺偏、桡偏)。末次随访时评估腕关节功能优良率，采用 Garland-Werley 评分评价。记录术后并发症。

五、统计学处理

采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料以n(%) 表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

本组患儿随访时间 6～15 个月，平均 (10.6±2.3) 个月。其中髓内钉组手术时间 35～192 min，平均 (63.9±30.1) min，与克氏针组 23～172 min，平均 (57.9±34.1) min 比较，差异无统计学意义 (P=0.425)。髓内钉组术中透视次数为 10～32 次，平均(19.5±4.6) 次，明显少于克氏针组 10～50 次，平均(24.0±9.7) 次，差异有统计学意义 (P=0.014)。髓内钉组切开率及石膏固定时间分别为 2.7% 和 (3.4±0.6) 周，均少于克氏针组 16.67% 和 (5.8±1.1) 周，差异有统计学意义 (P=0.043，P＜0.001)。

术后 3 个月腕关节活动度髓内钉组均大于克氏针组，差异有统计学意义 (P＜0.05) (表2)；末次随访时 Garland-Werley 腕关节功能评分优良率髓内钉组高于克氏针组，但两组比较差异无统计学意义 (P＞0.05) (表3)。髓内钉组术后出现钉尾滑囊 2 例，取钉后症状消失；桡神经深支损伤 1 例，经拔钉神经探查后，前臂运动恢复良好，未发生切口感染、骨不连及畸形愈合等。克氏针组术后畸形愈合 2 例，钉眼感染 3 例，克氏针松动 3 例 (2 例在拔钉时发现松动，1 例在石膏固定期间松动并造成骨折畸形愈合)。髓内钉组并发症明显少于克氏针组。

表2 两组术后 3 个月腕关节活动度情况 (°，)Tab.2 Wrist motion 3 months postoperatively of both groups (°,)

表2 两组术后 3 个月腕关节活动度情况 (°，)Tab.2 Wrist motion 3 months postoperatively of both groups (°,)

表3 两组患儿末次随访时腕关节功能优良率Tab.3 Excellent and good rate of wrist joint function of two groups at the last follow-up

讨 论

对于儿童桡骨远端骨折，通常选择经皮克氏针内固定治疗，但有报道指出经皮克氏针固定治疗儿童桡骨远端骨折存在许多潜在的并发症和缺点，如克氏针松动、钉眼感染、骨骺损伤、皮肤刺激以及稳定性差等[12-13]。特别是骨折位于桡骨远端干骺交界区时，第一，由于该区域特殊的几何形状，髓内管逐渐狭窄，克氏针的进针点需靠近桡骨远端骨骺且角度较小，易导致骨折固定后不稳定、骨折端移位[14]；第二，术中发现由于骨折远端较短，常规闭合复位经皮克氏针固定置钉难度较大，骨折复位后位置不易维持，往往需要反复调整置钉角度，增加了桡骨远端骨骺损伤的概率。一般认为直径 ＜2.0 mm的光滑克氏针穿过骨骺，对骨骺影响不大，本研究中为维持骨折稳定固定，通常需逆行置入 2 枚克氏针。有研究发现，不管克氏针直径多小，当穿透骨骺时均会有损伤，特别是调整时克氏针反复多次进出也会增加骨骺损伤，即使骨骺损伤很小，在骨折愈合期间，受损的骨骺区域生成新的骨痂进而形成骨桥，若影响骨骺周围血供，对骨骺的损伤也会导致骨骺骨桥形成[15]。术中为避免反复调整克氏针造成桡骨远端骨骺损伤，多数情况下术者会选择有限切开复位固定骨折端，骨折切开复位率也因此增加。而弹性髓内钉远端为弧形且可预弯，即使骨折复位后对位对线欠佳也可以根据对骨折断端移位方向的判断，通过旋转调整钉头使髓内钉顺利通过骨折断端并优化骨折断端复位，操作相对简单，易维持骨折位置，减少术中透视次数，也减少骨折切开率。本研究中髓内钉组术中透视次数为 (19.5±4.6) 次，明显少于克氏针组 (24.0±9.7) 次 (P=0.014)。髓内钉组切开率为 2.7%，少于克氏针组16.67%，差异有统计学意义 (P=0.043)。笔者发现髓内钉组手术时间 (63.9±30.1) min，长于克氏针组(57.9±34.1) min，差异无统计学意义 (P=0.425)。这可能与顺行置入弹性髓内钉是一种较新的手术方式，不同术者的操作熟练度存在差异有关。从长期来看，随着病例增加，操作更加熟练，顺行置入髓内钉的手术持续时间会明显缩短。

顺行弹性髓内钉选择适当的进针点是避免桡神经深支受损的关键。本研究中顺行髓内钉组选择在前臂旋前桡骨近端背外侧“安全区”内顺行置入弹性髓内钉，该操作相对简单，并发症少[16-18]。最重要的是避免克氏针可能造成的桡骨远端骨骺损伤，影响腕关节功能活动[19]。有报道指出当前臂过度旋前位，桡神经深支距离肱桡关节面的平均距离最大，即形成桡骨近端“安全区”[20]。因此，为避免损伤前臂神经，术中将前臂过度旋前位，透视定位确定进针点在“安全区”内，可有效避免前臂的神经损伤。

弹性髓内钉在髓腔内的三点支撑作用使骨折端获得满意的对齐，增加固定的稳定性，可有刺激骨内膜的作用，使骨痂形成更加丰富，促进骨折愈合[21]。另外，骨折内固定选择采用弹性髓内钉，可有效防止肌肉损伤和广泛的骨膜剥离，并维持骨折端周围血供。术中在置钉前将弹性髓内钉预弯呈 C 状，使其能够精确定位和创建抵抗形变的弹性系统，有效维持骨折端活动和负重时的稳定性。当骨折端旋转移位时，可通过调整弹性髓内钉，利用其储存的弹性力使骨折重新获得初始平衡位置，预弯后的弹性髓内钉在骨与钉之间创造了更多的接触点。因此，弹性髓内钉起到维持复位的作用[22]。通常，在术中骨折复位尽量达到解剖复位，对于无法满足解剖复位的，需纠正骨折成角移位，前后成角 ＜5°～10°，无侧方成角且至少对位 3/4 左右，为进一步预防骨折移位，予以前后夹石膏固定，随访发现无骨折移位及畸形愈合等情况，且术后石膏固定时间较短，患儿可早期进行前臂功能锻炼，取出内固定也不影响患儿前臂功能活动。而克氏针由骨折远端进针，部分留在髓腔，因其无法预弯，不能达到良好的三点支撑作用，且骨折远端较短，骨折容易移位，需牢固的石膏外固定予以维持骨折位置，术后石膏固定时间相对较长。术中克氏针可能会穿过桡腕关节面对腕关节造成损伤，术后钉尾留在腕关节处，使腕关节活动受限，拔钉后，由于钉眼未愈合产生疼痛刺激，患儿通常拒绝早期功能锻炼，对早期功能恢复造成一定影响。本研究中，髓内钉组石膏固定时间为 (3.4±0.6) 周，明显少于克氏针组 (5.8±1.1) 周，差异有统计学意义 (P＜0.001)。且术后 3 个月随访发现髓内钉组患儿腕关节活动度均大于克氏针组。

术后随访中髓内钉组出现 2 例钉尾滑囊，取出内固定后症状消失；1 例出现桡神经深支损伤症状，拔钉时神经探查发现是由于钉尾预留较短，钉尾磨损神经所致，拔钉后症状逐渐消失。为此，在术中会尽量将钉尾留在肌肉筋膜层与脂肪层间隙，这样不仅避免后期活动时钉尾对肌间神经的磨损，也减少了钉尾对皮肤的刺激。克氏针组出现 1 例由于克氏针松动，骨折稳定性差，而造成畸形愈合，经二次手术矫治后骨折愈合良好，但末次随访时，患儿前臂功能活动较对侧差；3 例出现钉眼周围红肿渗出，定期换药和抗感染治疗后未造成骨髓炎。分析发现由于克氏针钉尾留在皮外，且石膏将克氏针钉尾完全包裹，增加了钉眼感染风险。3 例出现克氏针松动，主要是肿胀消退后，增加了克氏针与石膏之间的活动空隙，依从性差的患儿频繁活动使钉尾磨损绷带造成外露或与石膏产生碰撞而造成克氏针松动。本研究中发现髓内钉组并发症明显少于克氏针组，由此，笔者发现严谨的手术操作可有效避免顺行髓内钉产生的并发症，而克氏针钉尾留于皮外不仅增加感染风险，也增加了患儿家长的护理负担。最后，值得注意的是，当合并尺骨骨折且使用髓内钉固定时，骨折愈合后，患儿二次住院手术取出内固定是不可避免的；因此，桡骨也采用髓内钉固定未增加手术次数。但如果仅单根桡骨骨折时，使用髓内钉需二次手术；且髓内钉比克氏针价格高，使用时需考虑总体费用，术前须与家属详细沟通告知。

本研究有以下局限性：首先样本量较小；其次术后随访时间较短，未明确两组患儿远期功能恢复情况；再次本研究中术者不同，手术经验也不同，可造成患儿预后结果偏倚。

综上所述，治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折时采用顺行弹性髓内钉固定桡骨具有不损伤骨骺、透视次数少、切开率低、石膏固定时间短和术后并发症少等特点，可作为治疗该特殊类型骨折的有效方法。