不同剂量瑞马唑仑对老年骨科手术患者镇静效果及术后认知功能的影响

李加鹏,王伟,石军

(安徽理工大学第一附属医院·淮南市第一人民医院麻醉科,安徽 淮南 232007)

随着老龄化进程不断加剧,老年人口数量不断增多,但老年人骨骼系统较为薄弱,易因外界因素发生骨折,不仅导致骨折发生率逐渐升高,也对患者日常生活及生命安全造成影响[1]。临床上主要采用手术方式进行治疗,有助于将骨折处恢复正常生理解剖结构,但老年患者对手术耐受性较差,麻醉耐受程度较低,易导致患者应激反应水平升高,并影响血流动力学,且长时间麻醉还将提高患者术后发生认知障碍风险,对手术安全及预后造成影响[2-3]。因此在术中需提供有效麻醉效果,并提高患者血流动力学稳定性,有助于改善患者预后。瑞马唑仑为一种新型麻醉药物,可通过抑制神经元电活性而起到镇静效果,具备较高安全性,且利于患者术后恢复[4-5]。但目前有关老年骨科手术中应用瑞马唑仑剂量的相关研究较少。本研究旨在探讨不同剂量瑞马唑仑对老年骨科手术患者镇静效果术后发生认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2023年1月安徽理工大学第一附属医院收治的104例老年骨科手术患者为研究对象,根据麻醉剂瑞马唑仑使用剂量不同分为高剂量组(0.3 mg/kg)及低剂量组(0.2 mg/kg),每组各52例。高剂量组中,男性28例,女性24例;年龄(77.53±4.91)岁;体质量指数(24.13±1.56)kg/m2;文化程度:高中以下31例,高中及以上21例。低剂量组中,男性27例,女性25例;年龄(78.11±4.90)岁;体质量指数(24.22±1.31)kg/m2;文化程度:高中以下33例,高中及以上19例。本研究经院伦理委员会批准同意,患者及其家属知情同意,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)患者年龄≥60岁;(2)患者均行骨科手术,且均为人工股骨头置换术;(3)患者治疗依从性较好,且临床资料完整;(4)患者术前意识状态良好。排除标准:(1)患有精神类疾病或无法正常沟通者;(2)对本次研究所用药物过敏者;(3)手术不耐受者;(4)凝血功能障碍者;(5)伴有严重器质性病变者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者均在术前完成相应检查,并禁食8 h及禁水4 h,同时全程行生命体征监测。

1.2.2 麻醉方式 两组患者均行腰～硬联合麻醉,除麻醉剂量不同外,其余方案均一致;开放外周静脉后,于L3-4间隙穿刺,于蛛网膜下腔给予2 mL罗哌卡因(1 mL 1%罗哌卡因及1 mL脑脊液)进行麻醉,随后置入硬膜外导管,并调整患者体位至适当位置。选用瑞马唑仑进行麻醉,高剂量组患者给予0.3 mg/kg,低剂量组患者给予0.2 mg/kg,直至手术结束。

1.3 观察指标

(1)麻醉效果:包括镇痛持续时间、麻醉起效时间、感觉阻滞时间及苏醒时脑电双频指数(BIS);(2)镇静效果:麻醉5、15、30及60 min时,采用Ramsay评分评估,共计6分,得分越高,则表示镇静水平越高[6];(3)血流动力学指标:麻醉前及麻醉15 min时,测定患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SaO2);(4)应激指标:术前1 d及术后2 d时,抽取空腹状态下外周静脉血5 mL,静置离心后取上清液,采用ELISA法测定人皮质醇(Cor)及去甲肾上腺素(NE)水平,试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司;(5)认知功能:麻醉前及清醒48 h时,采用简易精神状态检测表(MMSE)评分评估,总分30分,若MMSE评分<27分,则提示患者发生认知障碍[7];(6)影响患者发生术后认知障碍的单因素及多因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

高剂量组镇痛持续时间长于低剂量组,麻醉起效时间及感觉阻滞时间短于低剂量组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者苏醒时BIS比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 两组患者镇静效果比较

给药5 min、15 min及30 min时,两组患者Ramsay评分均随时间增加而增高(P<0.05),且高剂量组各时间点Ramsay评分均高于低剂量组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者镇静效果比较分)

2.3 两组患者血流动力学指标比较

麻醉前,两组患者MAP、HR及SaO2水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉15 min时,两组患者MAP、SaO2水平均降低(P<0.05),且高剂量组低于低剂量组(P<0.05);HR水平均升高(P<0.05),且高剂量组高于低剂量组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血流动力学水平比较

2.4 两组患者应激指标及认知功能比较

两组患者术前1 d时,Cro、NE水平及麻醉前MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 d时,两组患者Cro及NE水平均升高,且高剂量组高于低剂量组;麻醉48 h时,两组患者MMSE评分均较低,且高剂量组低于低剂量组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者应激反应及认知功能比较

2.5 影响患者发生术后认知障碍的单因素

根据MMSE评分,高剂量组发生认知障碍13例,发生率为25.00%;低剂量组发生认知障碍4例,发生率为7.69%,高剂量组认知障碍发生率低于低剂量组,差异有统计学意义(χ2=5.696,P<0.05)。单因素分析结果显示,两组患者在年龄、麻醉方式、麻醉15 min时MAP、麻醉15 min时HR、麻醉15 min时SaO2及术后2 d Cro差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 影响患者发生术后认知障碍的单因素

2.6 影响患者发生术后认知障碍的多因素

以是否发生认知障碍为因变量,以年龄、麻醉方式、麻醉15 min时MAP、麻醉15 min时HR、麻醉15 min时SaO2、及术后2 d Cro作为协变量进行赋值:发生认知障碍为1,未发生认知障碍为0;高剂量麻醉为1,低剂量麻醉为0。回归分析显示,患者年龄较大、高剂量麻醉及麻醉15 min时HR水平较低为影响患者发生认知障碍的相关因素(P<0.05)。见表6。

表6 影响患者发生术后认知障碍的多因素

3 讨论

老年患者骨密度相对较低,更易发生骨折,且对手术及麻醉耐受性较差,易产生较大应激反应,影响血流动力学稳定性;同时麻醉药物也会对患者术后认知功能造成影响,进而危害手术安全,并对患者预后造成影响[8]。因此在老年骨科手术中,选择恰当麻醉药物尤为重要。瑞马唑仑是一种新型短效的苯二氯药物,为一种芬太尼类药物,相较于传统麻醉药物,其具备起效快、可控性强及恢复快等优点:起效快,瑞马唑仑可迅速穿过血脑屏障到达中枢神经系统,并抑制神经元电活性,从而可快速发挥镇静等效果;可控性强,可根据患者实际情况对瑞马唑仑剂量等进行细致调节,从而有助于帮助患者保持稳定的麻醉深度及血流动力学;瑞马唑仑半衰期较短,可迅速在患者体内代谢消除,不仅有助于降低药物蓄积在机体内引发不良反应的风险,亦利于患者术后迅速清醒[9-11]。

本研究结果显示,高剂量组镇痛持续时间长于低剂量组(P<0.05),麻醉起效时间及感觉阻滞时间短于低剂量组(P<0.05),与曾彩虹等[12]研究结果相似,原因可能是采用高剂量麻醉,机体内麻醉药物浓度较高,可充分与相应受体结合,并在短时间内迅速发挥麻醉效果,同时机体内蓄积麻醉药物较多,将增加药物代谢时间,从而将延长镇痛时间。另外,朱宏宇等[13]研究表明,不同剂量麻醉后,患者Ramsay评分均在短时间内逐渐升高,且高剂量麻醉的Ramsay评分高于低剂量组,本研究结果与之一致,原因可能为Ramsay评分为一种临床上用于评估麻醉深度的指标,在给药后,麻醉逐渐发挥镇静效果,从而表现为Ramsay评分逐渐升高,而高剂量麻醉药物浓度较高,可更充分抑制患者感觉神经,可以起到更好的镇静效果。另一方面,高剂量组相较于低剂量组,MAP、HR及SaO2水平波动程度较大(P<0.05),原因可能为高剂量将导致机体内蓄积药物浓度增加,从而将导致患者耐受性下降,并不利于药物代谢消除,将增加呼吸系统负担,不利于患者血流动力学稳定;Lohmer等[14-15]研究也表明采用低剂量麻醉有助于维持患者血流动力学稳定性。本研究还显示,高剂量组与低剂量组相比,Cro及NE水平较高(P<0.05),MMSE评分较低(P<0.05),说明采用高剂量麻醉易导致患者发生较大应激反应,原因可能为虽然高剂量麻醉可更快促使患者进入麻醉状态,并带来较长镇痛时间,但随之将加重呼吸系统负担,且较长镇痛时间提示药物在机体蓄积时间较长,将持续作用于中枢神经系统,并对患者认知功能造成损伤。回归分析显示,患者年龄较大、高剂量麻醉及麻醉15 min时HR水平较低均为影响患者发生认知障碍的相关因素(P<0.05),原因可能为患者年龄较大,机体器官及组织出现不同程度退化及损伤,其中中枢神经系统功能亦受影响,因而将导致患者对麻醉耐受程度降低,并更易发生术后认知障碍;高剂量麻醉将导致大量药物蓄积在机体,并在较长时间内持续作用于患者神经系统,从而不利于患者术后恢复。张阳等[16]研究也表明采用低剂量麻醉有利于患者术后认知恢复;麻醉15 min时HR水平过低,提示患者血流动力学不稳定较大,将对呼吸循环系统造成影响,并破坏脑部供氧供血平衡,从而导致脑部组织供氧不足,易对中枢神经系统造成损伤,进而提高发生术后认知障碍风险。

综上,低剂量与高剂量瑞马唑仑麻醉相比,均具有较高麻醉及镇静效果,但低剂量麻醉后患者血流动力学变化相对平缓,且不易导致患者出现较大应激反应;年龄较大、高剂量麻醉及麻醉15 min时HR水平较低均可能提高患者术后发生认知障碍风险,临床应予警惕。