一例足趾外伤后生孢梭菌感染报道并文献复习

吴壮填 代鑫露 施俊高 彭广俊 刘思齐

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院（516600）

生孢梭菌（Clostridium sporogenes）是一种革兰氏染色阳性厌氧菌，能够产生孢子，以周生鞭毛运动，细胞大小（0.3-0.4）μm×（1.4-6.6）μm，由Metchnikoff E。于1908 年首次描述［1］。生孢梭菌能分解蛋白质和糖类，发酵葡萄糖和麦芽糖，产丁酸和少量乙酸等，主要存在于土壤、伤口和肠道内，是人体胃肠道的重要厌氧菌群，在无氧环境下可迅速生长繁殖，并通过分泌IL-12 发挥IFN-γ 依赖性的急性毒性作用，参与菌血症、化脓性肝脓肿、脓胸、化脓性关节炎等发病过程［2-5］。我国关于生孢梭菌感染的相关文献较少，病例报道主要来源于国外，且以免疫缺陷患者为主。近期我院收治了1 例免疫功能正常的左足趾被石头砸伤后感染生孢梭菌致张口受限、背部肌肉紧张的患者，现报道如下，本文通过医院医学伦理委员会（2023-SSKY-563）。

1 病例资料

患者男性，40 岁，主诉因“左足趾外伤半月余，张口受限1 周”于2023 年3 月9 日入院；患者半月余前（2023-2-19）不慎被石头撞伤左足趾致流血，当时未注射破伤风抗毒素及彻底清创等。1 周前（2023-3-3）突发张口受限，无法咀嚼，伴背部肌肉紧张，拟诊“破伤风”可能，自我院急诊（图1-2）收入急诊科病区。既往体健，否认基础病史。

图1 首诊3 月5 日来诊我院

图2 首诊3 月5 日来诊我院时中度张口受限时左足趾外伤已结痂

入院查体T：36.6℃，P：82 次/分，R：18 次/分，BP：110/68 mmHg，SPO2：98%。神志清晰，对答切题。中度张口受限（张口度仅可置一横指，约1-2 cm）。心肺腹查体无阳性体征。左踇趾伤口结痂。四肢肌力、肌张力正常。急诊检查结果：血常规+CRP（CRP：0.42 mg/L，WBC：7.83×109/L，Hb：170 g/L，PLT：243.0×109/L，N%：72.9%）；降钙素原：0.0569 ng/ml；肝肾功能、电解质、凝血功能未见异常影像学检查（头颅CT、胸部CT 平扫未见明显异常。颌面部CT平扫：右侧下颌骨升支囊肿可能。双侧上颌窦少许炎症）；伤口厌氧菌培养鉴定：1、孔氏创伤球菌；2、生孢梭菌（图3-4）。

图3 生孢梭菌培养皿

图4 生孢梭菌镜下图片

入院后检查结果：淋巴细胞亚群（白细胞：5.12×109/L，淋巴细胞：1.83×109/L，T 细胞：79.2%，CD4+T 细胞/淋巴细胞：32.60，CD8+T 细胞/淋巴细胞：29.30%，CD4+T 细胞/CD8+T 细胞：1.11）；糖化血红蛋白：5.3%；使用抗生素前后血培养阴性。入院诊断：创伤后伤口感染（生孢梭菌）。急诊考虑破伤风感染可能，已予破伤风人免疫球蛋白3000iu im st、青霉素钠320 万iu ivd q6h、甲硝唑0.5 g ivd q8h 抗感染治疗，予左足趾清创改开放性伤口，先后使用双氧水、生理盐水、安尔碘消毒。使用copan 厌氧凝胶拭子留取标本半小时内转运（实际使用无菌管生理盐水浸泡转运），分别接种置于需氧和厌氧条件下培养。其中需氧条件下（35 摄氏度5%二氧化碳浓度培养箱）使用哥伦比亚血营养琼脂平板分区划线；厌氧条件为使用哥伦比亚血营养琼脂平板分区划线，再置于生物梅里埃厌氧产气袋内，35摄氏度温箱培养，培养时间24-48 h。培养结果提示“生孢梭菌”。入院后继续予青霉素钠320 万iu ivd q8h 联合甲硝唑0.5 g ivd q8h 抗感染、营养神经及对症支持治疗，同时予高压氧治疗（治疗压力：0.25MPa，面罩吸氧：氧浓度21%，单次吸氧时间：1 h，每日2 次，连续3 天；第4 天起改每日1次，疗程5 天）、神经康复治疗。治疗5 天后，患者背肌及面部肌肉紧张症状较前缓解，张口受限未再加重。1 个月随访患者张口受限症状于出院后半月余已明显好转；3 个月随访患者无张口受限、肌肉痉挛等不适。

2 讨 论

梭状芽孢杆菌感染常继发于某些内源性疾病，如脑脓肿、肺炎、腹内脓肿、胆囊炎、菌血症等［6］。多见于高龄，合并糖尿病、恶性肿瘤和中性粒细胞减少症等基础疾病的患者［7］。

生孢梭菌为梭状芽孢杆菌属，它导致的感染罕见，但死亡率高。它能引起从局部到全身不同部位的感染，在Inkster 等人报告的23 例生孢梭菌中，16 例与菌血症相关，1 例与化脓性肝脓肿相关，2 例与脓胸相关，1 例与化脓性关节炎相关，2 例与败血症相关［2］。Gorbach 等人回顾了87例梭状芽胞杆菌软组织感染的报告，发现只有3 例与生孢梭菌相关［8］。在130 例已报告的气性坏疽病例中，只有1例发现了生孢梭菌［9］。印度报告了2 例生孢梭菌引起的非创伤性气性坏疽［10］。在Bodey 等人对136 例癌症患者的梭状芽孢杆菌菌血症的回顾中，12 例被鉴定为生孢梭菌［11］。厌氧菌标本对取材到送检的时限有严格要求，不然极易造成漏检漏诊。床旁采样，30 分钟内在隔绝空气的条件下送至实验室，可避免专性厌氧菌失活。

根据2022 年EUCAST 标准，E-TEST 用于药敏试验。MIC 值如下：青霉素（0.032 mg/L）、哌拉西林-他唑巴坦（0.064 mg/L）、克林霉素（16 mg/L）、美罗培南（0.023 mg/L）、甲硝唑（0.064 mg/L）［12］。因此青霉素仍然是首选的抗生素。

但是，厌氧菌对抗生素的敏感性一直在下降，因此有必要确定严重感染中分离的厌氧菌的体外敏感性，或者至少监测耐药模式，以建立适当的经验性抗菌治疗［13］。为了弥补抗生素治疗的缺陷，探索新的辅助治疗手段是临床应用的迫切需求。高压氧治疗可改善机体缺血缺氧状态，具有明确的消炎、抗感染作用［14］。在此病例中我们在传统清创、抗感染基础上联合了早期高压氧治疗，使得患者的整个病程缩短，加快康复。

生孢梭菌的确切致病机制尚不清楚，可能与出血性毒素和蛋白水解酶的产生有关。本病例以罕见的肌肉痉挛为临床表现，提示可能还有痉挛毒素参与其中。另本例患者免疫功能正常，感染生孢梭菌是否为基因位点突变所致，可成为进一步研究的方向。临床上我们应重视特殊病原体的培养、药物敏感性试验，严格把握取材的标准要求、时限要求以提高检出率。及时使用敏感抗生素联合高压氧治疗将成为今后治疗厌氧菌感染的新选择。