地塞米松复合罗哌卡因和舒芬太尼对分娩镇痛的临床研究

李艳丽 李玉清 张凌云 刘晓军 汪友平

作者单位：1.南方医科大学南方医院白云分院麻醉科（510600）

2.广州医科大学附属脑科医院急诊医学科

*通信作者

分娩疼痛是女性人生中最痛苦的一种，被认为比癌症痛苦和无麻醉情况下手指截肢更痛苦［1］。临床中分娩镇痛有多种方法：硬膜外麻醉、腰麻、静脉全麻、同时结合自动输注技术，究竟哪一种配方技术并发症更低，对产妇和新生儿影响最小、同时可以显著缓解分娩疼痛？既往临床上针对产妇寒颤有研究在布比卡因中加入地塞米松用于产科麻醉的分娩实践。地塞米松被证明在延长周围神经阻滞的持续时间方面有效。它还改善了感觉阻滞的质量。糖皮质激素对心脏和神经毒性的不良影响较小同时有抗炎作用［2］。本课题研究地塞米松复合罗哌卡因和舒芬太尼对分娩镇痛的疗效，对产妇及新生儿的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 按入选标准：年龄21 至40 岁，正常阴道分娩，宫口≥2 cm，ASAⅠ-Ⅱ级，经过本院伦理委员会批准（201800786）、签署知情同意书。排除标准：药物过敏史，凝血功能障碍，ASAⅢ及脊柱畸形或有神经阻滞禁忌症。按双盲法随机分成A 组和B 组。

1.2 实验方法 所有患者入产房行常规监测和开通静脉通路，用药：地塞米松注射液（规格：1 毫升：5 毫克上海浦津林州制药有限公司，国药准字H41022642）、罗哌卡因注射液（规格：10 毫升：100 mg，AstraZenecaAB，进 口 药 品 注 册 证 号H20140763），舒芬太尼注射液（规格：1 毫升：50 微克，宜昌人福药业，国药准字H20054171）。患者取L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管3-3.5 cm，推注1%利多卡因3 ml 试验剂量排除入血及全脊髓麻醉可能，5 min 后推注首量10 ml 使阻滞平面维持在T10-S4水平，余下电子镇痛泵输注，背景剂量6 ml/h，PCA 剂量5 ml/次，按压间隔15 min。二组产妇获得相同的护理照顾。

1.3 观察指标 产程中连续观察记录各时点SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、ETPCO2。使用VAS 评估疼痛，从0（无疼痛）到10（最严重的疼痛）。得分≥4 给予追加药物。感觉阻滞面通过针刺感评估。每2 分钟进行一次测试，直到对针刺失去辨别力，然后每30 分钟进行一次直到完全恢复。记录T10 水平的感觉阻滞所需的时间。同样使用改良的Bromage 量表评估运动阻滞（0=无运动阻滞，1=髋部阻滞，2=髋部和膝部阻滞，3=髋部、膝部和踝部阻滞）。MAP、HR 和SPO2在前15 分钟，每5 分钟评估一次。该研究的终点是新生儿分娩。监测并记录例如恶心和呕吐，瘙痒，头晕，低血压及心动过缓或过速。 心率低于60 次/分时给予阿托品，当血压低于基础的25%时，静注麻黄碱3 mg，呕吐甲氧氯普胺对症。

1.4 统计分析 SPSS21.0 软件包进行统计处理，计量数据均以（）表示，符合正态分布和方差齐性同时，组间均数比较采用完全随机设计的单因素方差分析（One-way ANOVA），均数间差别多重比较采用SNK-q检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组2021 年1 月1 日至2022 年12 月31 期 间 对89 名 患 者 进 行 评 估，其 中8 名 患 者因拒绝或排除标准而排除。12 例因硬膜外麻醉失败或转为剖宫产而排除，其余病例随机分配至A组（36 例）和B 组（33 例）。两组之间特征无差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较BMI

2.2 镇痛情况 见表2。

表2 两组患者镇痛情况比较

2.3 观察指标 统计第二次药物剂量、镇痛时间，药物总剂量，新生儿结果和产妇出现的不良反应。用药前后视觉模拟评分VAS。此外，记录阻滞平面达到最高水平的时间，两组之间没有差异；在阻滞镇痛平面达不到T10 的时间及达到阻滞平面最高平面的等级或持续时间有差异。两组都达到了几乎相同的最高水平。见表3、4、5。

表3 疼痛阻滞的特征比较（）

表3 疼痛阻滞的特征比较（）

注：与A 组比较，#P<0.05

感觉出现传导T10 阻滞的时间（min）最高麻醉阻滞平面达到最高麻醉阻滞平面的时间A 组9.78±3.12 T10（8-11）17.61±3.42 B 组12.3±2.16#T10（8-12）19.68±2.18#

表4 视觉模拟评分比较

表5 产时并发症比较（%）

3 讨 论

产痛可导致产妇分娩过程中精神过度紧张，使机体产生一系列病理生理变化，心率加快，呼吸急促，引起呼吸性碱中毒，氧解离曲线左移，子宫动脉痉挛致子宫缺氧，宫缩乏力，继而导致产程延长；同时改变产妇的神经内分泌系统，促进儿茶酚胺分泌，可能导致胎儿缺氧缺血引起胎儿宫内窘迫等，导致产程中“有指征”的剖宫产率增加［3］。

分娩镇痛技术的出现，不仅有效缓解疼痛，产妇能得到充分休息，获得足够的产力，增加阴道试产信心，改善患者内环境，新生儿安全性指标好转，减少剖宫产，从而减少母婴围产期并发症及剖宫产后并发症如肠粘连、肠梗阻、瘢痕憩室、子宫内膜异位症、再次妊娠胎盘异常、子宫破裂及瘢痕妊娠等风险［4］。大部分剖宫产的产妇如果首选分娩镇痛，可以降低剖宫产的发生率，包括妊娠期高血压疾病的孕妇及合并内科重要脏器疾病的产妇［5］。无痛分娩是社会、家庭、孕妇、临床医师特别是麻醉医师和产科医师关注的问题［6］。最近几年随着社会的进步，无痛分娩的需求也越来越大，国家越来越重视。如何选择一种安全有效的技术，PCEA 采用基础输注，自动间歇强制推注，程序化间歇硬膜外推注和自动PCEA，结合了手动推注和连续输注的优点，从而使输注速度和推注模式符合患者的镇痛需求。这些新的技术特点提高了产妇满意度，降低麻醉药的消耗和减少运动神经阻滞发生率。本研究在分娩镇痛时向罗哌卡因中加入地塞米松可延长镇痛时间、减少麻药量，并未增加不良反应［7，8］。

地塞米松是一种具有吸引力的选择，因为它安全有效又熟悉，而且成本低。作用方式和分子解释尚不清楚。当运用于神经周围和静脉注射时显示出可靠的效果［9］。地塞米松有抗炎作用通过钾通道的修饰来稳定膜，行动机制可能是减少炎症释放，延迟C 神经纤维的冲动，并阻止神经的异位神经放电［10］。研究发现在硬膜外导管注射的罗哌卡因中加入地塞米松在分娩镇痛期间，将增加罗哌卡因镇痛的时间和疗效。关于地塞米松用于术后镇痛的适当剂量存在很大的争议，到目前为止，关于这个问题没有明确的建议。在后续研究中，结合多模式进行研究，寻找一种安全有效便捷的分免镇痛配方和技术。