全麻下膝关节置换术中经鼻给予右美托咪定对术后疼痛控制的影响

武晓旭

（北京怀柔医院，北京 101400）

全膝关节置换术是骨科常见的手术类型，而术后疼痛是影响患者术后恢复和满意度的主要原因。疼痛控制不当会发展成为慢性疼痛和膝关节僵硬等，严重影响患者的生活质量和临床预后，因此术后有效的镇痛对促进患者早期活动和康复至关重要[1]。蛛网膜下腔阻滞（腰麻）通常是全膝关节置换术中采取的麻醉方式。有研究显示，在膝关节置换术中全身麻醉（全麻）与腰麻在术后疼痛、阿片类药物的使用和恢复时间方面相比无显著性差异[2]，也有学者报道因为抗凝剂和抗血栓药物的应用，使麻醉师选择麻醉方式时更趋向于全身麻醉[3]。无论采用何种麻醉方式，阿片类药物在术中及术后镇痛中都是需要使用的，如何降低其使用剂量始终是临床上需要讨论的问题。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和止吐的作用，与其他镇静药物相比其对呼吸的影响较小[4]。目前右美托咪定在膝关节置换术中应用的相关报道较少。本研究旨在探究全麻下膝关节置换术中经鼻给予右美托咪定对术后疼痛控制的影响。

1 资料与方法

1.1 基线资料

研究时间段为2021 年1 月至2023 年1 月，研究对象为此时间段内至我院就诊的膝关节退行性病变患者，总计80 例。纳入标准：（1）符合膝关节退行性病变的诊断标准，接受择期单侧初次膝关节置换术，且术中采取全身麻醉；（2）年龄在35 ～80 岁之间。排除标准：（1）存在全麻相关禁忌证者；（2）行膝关节翻修手术者；（3）疼痛感觉异常者；（4）术侧膝关节既往有创伤史者；（5）术前已使用阿片类药物治疗者。根据就诊的时间顺序将研究对象分为研究组和对照组，各40 例。两组的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基线资料的对比

1.2 方法

两组的手术方式一致，均采取内侧髌骨旁入路，股骨及胫骨的假体均采用骨水泥固定，并均采用2.0 mg/kg 罗哌卡因和5 mL 0.01% 肾上腺素进行关节内及周围组织浸润麻醉。所有患者术前均静注氟比洛芬酯50 mg，静脉靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉诱导并维持全身麻醉，其中丙泊酚采用Schnider 模式给药，瑞芬太尼则采用Minto 模型给药。麻醉深度通过GE B850 监护仪（芬兰）监测，使脑电双频指数（BIS）在麻醉期间维持在40 ～65 之间。除此以外，根据患者的年龄和既往病史，维持术中的平均动脉压（MAP）在65 ～75 mmHg 之间。研究组在麻醉诱导后10 min 内经鼻给予右美托咪定1 μg/kg，对照组则无其他特殊干预。根据体重所有患者术中均静脉给予4 mg 昂丹司琼及4 mg（＜75 kg）或8 mg（体重＞75 kg）倍他米松，以预防术后发生恶心呕吐。若患者术后额外追加了止吐药，则被认为术后存在恶心呕吐不良临床事件。手术结束前20 min 所有患者均静脉注射0.1 μg/kg 舒芬太尼。所有手术麻醉均由两位高级麻醉师完成。

1.3 观察指标

比较两组的主要结局指标及次要结局指标。主要结局指标为术后2 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 的舒芬太尼的使用量，舒芬太尼使用量减少20% 被认为具有显著临床意义。次要结局指标包括术后恶心呕吐的发生率、复苏室滞留时间、术后住院时间、失血量、不同时间点（术前、切口时、麻醉诱导后1 h、关闭切口时、复苏室内）的血流动力学指标（包括MAP、心率）及切口时、麻醉诱导1 h、关闭切口时的BIS及丙泊酚和瑞芬太尼的靶控输注效应室浓度。复苏室滞留时间定义为自手术结束至转移到外科病房的时间，其转移标准是患者生命体征平稳（心率50 ～100次/min、MAP 65 ～90 mmHg、呼吸频率12 ～20 次/min、血氧饱和度＞95%、尿量0.5 ～1.0 mL·kg-1·h-1、窦性心律），呼吸无困难，可唤醒，疼痛得到妥善控制，无出血迹象。术后住院时间定义为手术结束至离开骨科住院病房的时间，患者出院标准为能够独立完成基本生活操作（穿衣、进食、保持个人卫生等），达到一定的活动能力（持续步行距离50 m 以上），疼痛控制良好（可按医嘱服用弱阿片类药物辅助治疗）。分析研究组右美托咪定剂量与MAP、心率之间的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件处理各项数据，计数资料用% 表示，行χ² 检验，符合正态分布的计量资料用±s表示，行t检验，非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，行Mann-Whiney 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要结局指标的对比

术后监测的所有时间点（2 h、12 h、24 h、36 h、48 h）均显示两组之间的舒芬太尼使用量相比存在显著性差异（P＜0.001）。详见表2。与对照组相比，研究组术后48 h 内的舒芬太尼累积使用量显著降低（-30.6 μg，95%CI 14 ～52 μg，P＜0.001）。研究组右美托咪定的最终平均使用剂量为（1.32±0.14）μg/kg。

表2 两组术后不同时间点舒芬太尼使用量的对比[μg, 中位数（四分位数间距）]

2.2 两组次要结局指标的对比

两组的失血量相比， 差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前的心率、MAP 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组切口时、麻醉诱导后1 h、关闭切口时、复苏室内的心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组关闭切口时、复苏室内的MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组切口时、麻醉诱导后1 h 的MAP 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。研究组在复苏室滞留的平均时间为（30.5±2.6）min，与对照组的（33.6±1.8）min 相比差异无统计学意义（P=0.48）。研究组的平均术后住院时间为（4.6±1.2）d，显著短于对照组的（8.0±2.5）d，差异有统计学意义（P=0.024）。研究组中34 例（85.0%）患者在术后4 d 内出院，对照组中29 例（72.5%）患者在术后4 d 内出院，二者相比差异有统计学意义（P=0.01）。研究组术后恶心呕吐的发生率为7.5%（3/40），与对照组的10.0%（4/40）相比差异无统计学意义（P=0.62），但观察到研究组止吐药的使用率稍低于对照组。研究组右美托咪定剂量与MAP 之间呈负相关关系（r=-0.28，P=0.01），但与心率无显著关联（r=0.01，P=0.84）。与对照组相比，研究组术中丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度均显著偏低（P＜0.001；P=0.003），同时两组术中的BIS 基本一致（P=0.88）。详见图1。所有患者术后均出院，且离院后30 d 再入院就诊率组间相比差异无统计学意义（研究组2.5%vs 对照组5.0%，P=0.65）。

图1 两组不同时间点丙泊酚（单位mg/mL）和瑞芬太尼（单位ng/mL）靶浓度及BIS 的比较

表3 两组失血量及不同时间点心率、MAP 的对比[中位数（四分位数间距）]

3 讨论

通过本研究发现，术中单次经鼻给予右美托咪定可有效减少术后阿片类药物的需求量，实现良好的疼痛控制，这与一些文献[5-6]的报道结果相一致。通常认为术后48 h 内舒芬太尼使用量降低20% 以上或20 ～30 μg 具有实际的临床意义，即实现了阿片类药物使用量的有效降低[7]。本文中与对照组相比，研究组术后所有时间点阿片类药物的使用量均减少20%以上，48 h 内的使用量则相应减少32μg，因此具有显著性差异和临床价值。由于相关研究较少，因此目前经鼻给予右美托咪定在全麻中的作用尚未达成共识，但多数研究均显示其是较为安全和有效的[8]。有学者报道围手术期成年人群右美托咪定的理想剂量为1.5 μg/kg，本研究中研究组使用的右美托咪定平均剂量为1.3 μg/kg，与前者十分接近。尽管低剂量的右美托咪定亦显示在全髋关节置换术中具有减少阿片类药物使用量的作用，但鉴于膝关节置换术后疼痛的发生率和严重程度均较高，因此仍建议采用文献中报道的理想剂量[9]。经鼻给药的方式较静脉给药更为安全，可避免出现血流动力学不稳定的风险，同时单次给药更为便捷。此外，经鼻给予右美托咪定具有良好的生物利用度。部分研究显示经鼻途径应用右美托咪定可通过嗅神经和三叉神经绕过血脑屏障，与全身其他给药途径相比，局部的药物浓度更高[10]，但右美托咪定是否通过鼻黏膜直接吸收至中枢神经系统尚未有临床研究证实。

围手术期的疼痛控制可直接影响患者术后康复，疼痛控制不佳可能延长患者的术后恢复时间，亦可延长术后住院时间，增加医疗费用，原因是疼痛会导致患者长期服用阿片类药物，造成一系列的不良反应，如呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、痛觉过敏等。本研究显示与对照组相比，研究组的术后住院时间明显缩短，而两组在离院后一段时间内因疼痛控制不佳而再次入院就诊的概率相比无显著性差异。目前的疼痛控制中还包括多模式疼痛管理，指通过将几种不同作用机理的药物联合应用，一方面减少单一药物的副作用，另一方面实现最大程度的镇痛。这是在一定程度上减少骨科手术后阿片类药物使用量的有效方法。本文中手术前后也遵循了这一原则，并且所有患者都接受了关节内及关节周围组织的局部浸润麻醉。由于除右美托咪定外所有研究对象均接受了一致的治疗，因此可以认为两组术后疼痛控制的差异是右美托咪定产生的影响。本研究中所有患者均接受全麻，尽管多项研究中就膝关节置换术中采取何种麻醉方式进行了讨论，但目前多数学者均认为腰麻和全麻均适用于该手术。一项国外研究表明，在膝关节置换术中腰麻可能是更好的选择，患者术后的并发症发生率更低。然而，最近的一项研究则显示这两种麻醉方法在术后疼痛、并发症和术后住院时间方面无显著性差异。临床实践中多数患者会更趋向于选择全麻，以避免术中的不良感受。本研究中两组术中的BIS 相比无显著性差异，表明两组的麻醉深度基本一致，其中研究组丙泊酚的使用剂量明显减少，这与文献[11]报道的结果相一致。说明右美托咪定能够减少术中麻醉药物的使用量，其与丙泊酚类似，能够降低BIS。右美托咪定对血流动力学具有双相作用，主要取决于血浆浓度和输注速度。经鼻给药作用较为缓和，对血流动力学产生的不良影响较小。本研究中虽然研究组的心率和MAP 与对照组相比均偏低，但两组术中对血管活性药物的需求无明显差异，故使用右美托咪定后患者相关血流动力学参数上的改变在临床上是可以被接受的。

综上所述，全麻下膝关节置换术中经鼻给予右美托咪定能够显著减少术后阿片类药物的使用量，实现良好的疼痛控制，并且有助于缩短患者的术后住院时间。本研究也存在一定的局限性，主要表现为本研究为单中心的小样本研究，在患者的选择和治疗方面可能存在一定的偏倚，未来仍需要大样本多中心的随机对照研究对相关结论进行进一步的证实。