基于脏腑理论探讨骨质疏松症的治疗

王柳蕴 李芸佳△ 胡熠婷 任雪丽 张 敏 吴静妍 冯小玲

骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量降低,骨组织微观结构破坏,骨脆性增加,易出现骨折为特点的代谢性骨病,老年群体多发[1]。临床上常以腰背疼痛、乏力、身高缩短、负重能力减退及骨折等症状为主要表现。随着老龄化问题的日益严重,OP患者的数量也随之增加。据统计,全球超过2亿人患有此病,在中国约有6.6%的人患病[2],OP已成为中国重要公共卫生问题[3]。这也给社会经济造成影响,2050年中国将花费1745亿人民币用于治疗骨质疏松性骨折[4]。西药治疗可分为两大类,第一类为抑制骨吸收药,如双膦酸盐类等;第二类为促进骨形成药,如甲状旁腺激素类似物等,但均有胃肠道刺激等不良反应。

1 OP的病因及发病机制简述

正常情况下,人体内的成骨和破骨处于动态平衡,然而当骨吸收超过骨形成时,骨代谢紊乱,骨的脆性将会增加,从而导致OP[5]。间充质干细胞分化成肌肉与骨骼,二者相互影响。骨骼肌收缩刺激骨骼生长,增加骨密度,并释放某些化学物质作用于骨细胞,双向调节骨代谢,如肌肉生长抑制素可使骨密度下降[6],而骨诱导因子可促进成骨,使骨量增加[7]。随着年龄增加,肌肉中脂肪增多,骨骼肌萎缩,导致骨密度降低[8],肌肉减退可视作OP的危险因素[9]。绝经后女性雌激素缺乏,导致成骨细胞减少,破骨细胞增多[10],而男性睾酮减低可造成OP[11]。低钙低蛋白饮食、维生素D缺乏均可导致OP[12]。另外,OP与遗传亦有关系[13]。

2 OP的中医病因病机

OP在中医学中归属于“骨痿、骨痹、骨枯”等范畴。《黄帝内经》中首见对此病的描述,“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛……名曰骨痹”,与现代症状相近,并提出与肾有关。《证治准绳·杂病》曰:“肾虚不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利”,认为肝肾不足可引起关节活动不利。《医林改错》中认为瘀血可导致周身疼痛。现代医家学者普遍认为OP属于本虚标实,虚多与肾虚、肝郁、脾虚有关,以肾虚为本,实多与瘀血阻滞有关[14-16]。

3 OP的脏腑调治

3.1 补肾填精 滋养骨髓肾为先天,内藏精气,精气生髓,藏于骨骼,肾精充足则身轻体健,骨结肉实;肾精不足则胫骨酸痛,疲倦安卧。OP患者临证多见腰背疼痛,腰为肾府,肾虚腰部不荣则痛,背为督脉及膀胱经走行之处,督脉为阳脉之海,而肾为阳之根本,膀胱与肾互为表里,肾虚必然会导致膀胱经及督脉的经气不利,脉络不荣亦可出现疼痛。一项临床统计显示此病患者以肾虚型分布最多[17],肾虚型OP患者的骨矿含量降低[18]。由此可见,肾虚骨髓失养是引起OP的重要条件[19]。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科主任史晓等[20]以补肾壮骨法(续断、熟地黄、杜仲、淫羊藿、骨碎补、山萸肉、桑寄生、五味子、当归、磁石、煅牡蛎等)治疗OP患者44例,治疗后患者骨量提高,腰背痛及关节痛等相关症状均有减轻。张宁等[21]发现左归丸通过滋补肾阴可增加OP患者骨密度,提高血清25羟维生素D3值,降低甲状旁腺激素,从而减轻临床症状。研究表明,具有补肾作用的中药能够调控信号通路,实现成骨与破骨的平衡[22]。如牛膝能够降低碱性磷酸酶,抑制骨吸收[23],淫羊藿可增强成骨细胞活性,抑制破骨细胞[24]等。另外,肾应季在冬,冬令时节予以膏方补肾益精,对骨形成起到加强作用[25]。

3.2 健脾益气 消痿实肉脾主肌肉、四肢,居中焦,生化气血,布散水谷精微,外至四肢百骸、毫毛腠理,内达五脏六腑、形体官窍。同时,肾主骨,先天肾需后天脾之充养,故脾气充盛则肢体有以濡养,肌骨强健,四肢有力。脾气虚弱则肌肉四肢无以濡养,肌骨不实,倦怠无力。脾虚运化失常,影响微量元素及蛋白质等物质的吸收而加重骨流失[26],同时可造成肠道菌群紊乱,发生OP[27]。研究发现,健脾益肾法相较于西药而言,能够增强脾肾阳虚型OP患者腰椎骨密度,缩短计时起走测试时间,增加Berg平衡量表积分,改善OP患者平衡能力[28],进而降低骨折风险。补中益气汤可改善脾肾两虚型OP患者的ODI评分,提高骨密度[29],这或许与脾胃健运能够增进25羟基维生素D3生成有关[30]。同时,健脾治疗可提高脾虚型大鼠血清雌二醇及睾酮水平,改善骨代谢[31]。现代药理学研究显示,黄芪有促进骨形成,抑制骨吸收的作用[32],砂仁有助于肠道对钙及微量元素的吸收[33],葛根素可通过抑制相关蛋白表达而促使破骨细胞自噬[34],升麻可提高围绝经期骨质疏松症患者骨密度,促进骨形成,减少骨吸收[35]。

3.3 疏肝养肝 舒筋强骨肝在体合筋,宗筋主束骨而利机关,舒筋不利则束骨失司。肝性宜疏,女性患者多有情志不遂,肝郁气机阻滞,筋骨不展,不通则痛,是女性绝经后骨质疏松症(Postmenopausal osteoporosis,PMOP)发生的关键[36]。肝气不舒可降低血清钙及维生素D,升高甲状旁腺激素而导致OP[37]。陈顺贤[38]以滋补肝肾为基本大法(组成:枸杞子、女贞子、熟地黄、山萸肉等)治疗PMOP患者30例。结果显示,治疗组较西药对照组的跟骨密度明显增加,且不良反应少。林晓生等[39]发现自拟疏肝益肾汤能够改善PMOP患者骨矿物质含量,缓解患者疼痛。药理研究发现,芍药苷能够减少破骨细胞分化,通过抑制NF-κB信号实现[40],枸杞多糖可上调去除卵巢大鼠的血清NOS及TGF-β1值以调控骨代谢进程[41]。

3.4 活血化瘀 止痛强骨久病入络,久病多瘀,瘀血阻滞经络,阻碍气血运行,脉道失利,不通则痛。骨内膜血管H型内皮细胞通过分泌各种生长因子作用于成骨细胞从而促使骨祖细胞增殖[42],然而此病患者以老年群体多见,高凝血流可干扰体内骨细胞、钙、磷及维生素D代谢,导致骨吸收增强,骨密度降低[43]。韩鹏勃等[44]观察发现加味身痛逐瘀汤可减轻OP患者骨痛症状,降低视觉模拟评分,提高骨密度。汤智等[45]以补肾活血为治则治疗OP患者30例,观察组治疗后腰背痛程度及生活质量改善情况明显优于对照组。研究发现,活血类方药具有治疗骨质疏松的效果,通过促使体内微血管生成及改善微循环来实现[46],如川芎提取物具有增加OP大鼠骨密度和改变骨小梁形状的作用[47]。

4 小结

总而言之,OP多与肝脾肾不足、瘀血阻滞有关。临证组方思路大多以益肾健脾、疏肝通络为主。然而OP患者群体年龄偏大,自身基础疾病较多,病证复杂,往往兼有他证及多种病理因素,临证时须加以辨证,灵活用药。同时,此病起病隐匿,发展过程漫长,加之医患双方重视程度不够,治疗不及时则预后不佳,所以OP的宣传普及工作仍需加强。倘若能够在发病前进行干预,将治疗窗口提前,对延缓病情发展,提高患者生活质量大有裨益。