基于数据挖掘探讨中医和法治疗过敏性鼻炎用药规律*

张 静 李文静 刘 军

过敏性鼻炎(Allergic Rhinitis,AR)属中医学“鼻鼽”范畴。近年来,AR的患病率显著增加,影响着全球10%～20%的人口,已成为主要的呼吸道慢性炎症性疾病[1],以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等为主要临床症状,临床常用西药治疗包括糖皮质激素、抗组胺类药物、白三烯受体拮抗剂等。虽然西药治疗可以在一定程度上减轻症状,但易复发,大量医案和研究证实中医药可有效改善AR患者症状,减少复发次数。近几年,有以现代文献为来源,整理挖掘AR用药规律的相关研究,但文献中记录的患者医案诊次信息有时缺乏完整性,个案和名医医案发表相对较少。古今医案云平台是中国中医科学院研发的集医案数据与方法于一体的中医数据挖掘平台,具有医案收录全、医案信息完整和分析方法先进等特点。笔者前期对平台治疗AR的医案初步检索发现,很多医家使用玉屏风散、小柴胡汤、桂枝汤等具有中医“和法”思想的方剂配伍。为进一步探究AR的中医用药规律,总结古今医家治疗经验,本研究基于古今医案云平台收录的现代医案、古代医案和名医医案,对治疗AR的古今医案用药规律深入挖掘,以期为临床组方和中药复方开发提供参考。

1 资料与方法

1.1 医案来源登录古今医案云平台检索界面,以“过敏性鼻炎”“变应性鼻炎”以及“变异性鼻炎”等为关键词进行检索,时间为2006年1月—2022年7月。

1.2 纳入标准①西医疾病诊断明确为“过敏性鼻炎”“变应性鼻炎”“变异性鼻炎”的医案;②中医疾病诊断明确为“鼻鼽”的医案;③患者一般资料完整,包括姓名、年龄、诊次、症状、舌苔、脉象、证型、治法治则、方剂信息。

1.3 排除标准①中药处方组成记录不完整;②以其他治疗手段为主,如西药、针灸等;③外用剂型;④重复出现的医案。

1.4 数据库建立与规范依据上述纳入排除标准,检索筛选出有效医案,参照古今医案云平台(V 2.3.8)提供的Excel模板,将中医证型、治法、方剂、处方组成等数据录入表格,双人复核无误后导入并建立标准化数据库。依据2020年版《中华人民共和国药典》[2]、《中药学》[3]等对中药名称进行标准化处理,如将“生黄芪”规范为“黄芪”,将“辛夷花”规范为“辛夷”,将“生姜片”规范为“生姜”。

1.5 数据分析挖掘利用古今医案云平台分析数据挖掘模块,对标准化后的医案处方进行频次统计、中药属性分析、聚类分析、复杂网络分析等。

2 结果

依据纳入排除标准,从古今医案数据库(V 2.3.8)中筛选出有效方剂222首。

2.1 中药频次统计纳入研究的222首方剂中,包含中药397种,将方剂中涉及的中药按照频次高低进行排序,排名前6位的中药依次为:辛夷(125次,56.31%)、防风(122次,54.95%)、苍耳子(91次,40.99%)、白芷(81次,36.49%)、甘草(79次,35.59%)、桂枝(79次,35.59%)。见表1。

2.2 中药属性统计对纳入的全部药物属性进行统计分析。发现222首中医药治疗AR的医案所用药物中,药性以温性(898次,38%)、平性(451次,20%)最常见,药味以辛味(1252次,37%)、甘味(1010次,30%)为主。归经以肺经药物(1488次,26%)最多,脾经药物(966次,17%)次之。四气五味及归经统计雷达图见图1～图3。

图1 四气雷达图

图2 五味雷达图

图3 药物归经雷达图

2.3 中药聚类分析使用云平台数据挖掘分析模块对药物进行聚类分析,筛选频次≥37的前20味药物,以距离≥11为界,共得到3组。第1组:黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。第2组:防风、辛夷、苍耳子。第3组:白芷、细辛、甘草、白术、茯苓、黄芩、柴胡、党参、蝉蜕、乌梅、五味子;聚类分析横向聚类图见图4。

图4 方剂中频次≥37的前20味中药聚类分析图

2.4 复杂网络分析利用古今医案云平台(V 2.3.8)复杂网络分析功能,对标准化数据库中222个AR医案进行分析,设置边权重为100,置信度0.7,得到核心方药组成为:防风、黄芪、白术、苍耳子、辛夷、桂枝、白芍、白芷、细辛、蝉蜕、甘草。经分析,核心处方基础方为玉屏风散,苍耳子散和桂枝汤。见图5。

图5 中医药治疗AR核心处方

3 讨论

AR多归属到中医学“鼻鼽”的范畴,经查阅古籍与现代论述了解到,其病因多认为是禀赋异常,肺、脾、肾三脏虚损以及风寒、异气侵袭[4]。肺寒饮停证为最常见证型,其次为脾肺两虚证与单独的肺气虚证及脾气虚证[5]。总之,该病发作受内外因素综合影响。急性发作期以驱邪为主,慢性恢复期以扶正固本为纲,以“驱邪-扶正-机体平衡”为治疗目标,符合中医“和法”的治疗思路。

本文通过运用古今医案平台软件(V 2.3.8)对纳入研究医案的中药频次和属性进行分析得知,排名前6位的中药依次为:辛夷、防风、苍耳子、白芷、甘草、桂枝。中药使用频次前20中发散风寒药共7味(辛夷、防风、苍耳子、白芷、桂枝、细辛、生姜)占35%;补益类药共8味(黄芪、白术、大枣、党参、白芍、防风、甘草和炙甘草),占40%,其中甘草与炙甘草炮制方法不同,功效各有侧重,故作为2个品种分别统计。统计结果与鼻鼽常见的肺气虚寒,卫气不固病因病机基本一致,体现了驱邪扶正为治疗AR的指导思想。

属性分析显示,中医药治疗AR高频药物药性以温性药为主,其次是平性,药味以辛味、甘味药为主,常见药物组合为辛温散寒药加甘温补益药,体现了标本兼治,标以祛邪,本以补益和中的治疗原则,通过调节机体稳态,减少AR复发次数,可总结为扶正祛邪法治疗鼻鼽的理念。该病多外感寒邪而发病,临床表现为流清涕,为阳气不足之寒象,温能散寒,辛能行散,能通窍,故应用辛温药以祛风散寒,通鼻窍,调节气机。甘能补益,能和缓,故应用甘味药扶正固本。有研究通过记录心率变异率,发现副交感神经兴奋多属于寒证,AR患者副交感神经过度兴奋,则产生大量清涕,宜使用温热药进行治疗[6]。熊培政等[7]研究认为AR发病与TH1/TH2失衡有关,益气温阳类药物能够通过抑制TH2细胞因子的转录,纠正TH1/TH2细胞因子失衡。以上研究从现代医学角度为中医使用辛甘温类药物治疗AR提供了依据。

从中药归经可以看出,使用的药物多归肺、脾经。肺主一身之气,肺开窍于鼻,肺气不足时,易感受风寒外邪,出现鼻部症状。脾为气血生化之源,脾肺两脏母子相生,根据虚则补其母的原则,通过培土能够达到生金的作用。有学者对培土生金方药对比H1抗组胺药治疗AR做了Meta分析研究,认为与口服H1抗组胺药相比,培土生金药方治疗AR可提高总有效率,降低复发率,安全性更高,其主要通过降低血清IL-6和IL-8水平缓解症状[8]。由此可知,治疗AR应着重温肺散寒,调理脾胃。

聚类分析结果可知,第一类药物包含黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜和大枣,主要是调和营卫,扶正固表,除黄芪外,其他药味组成经典方桂枝汤。AR与机体免疫失衡有关,而补益调和类中药与机体免疫调节关系密切。桂枝汤中的药对桂枝-白芍,有研究证实可调和营卫,减少促炎细胞中的TNF-α、IL-1,IL-6从而起到免疫调节的作用[9]。药对生姜-大枣可以固护脾气,起到扶正的作用。黄芪内补脾肺之气,外可固表止汗,为玉屏风散的君药,由此可知,第1类药物具有补益调和、扶正固本的功效,可通过调节机体免疫平衡,减少AR复发。第2类药物包含防风、辛夷和苍耳子,主行发表散寒,宣通鼻窍,其中药对辛夷-苍耳子能通过降低炎症组织毛细血管的通透性,抑制AR患者持续清涕的症状[10]。第3组药物包含白芷、细辛、甘草、白术、茯苓、黄芩、柴胡、党参、蝉蜕、乌梅和五味子,主以补脾益肺、调肝舒脾、调畅气机,其中药对柴胡-黄芩是小柴胡汤的核心药味,调肝舒脾,和解表里,调节一身之气[11],气机失调会导致清阳不升,浊气不降,出现头疼、流浊涕的症状,该药对能够改善以上症状,同时AR具有间歇发作的特点,这与柴胡-黄芩治疗往来寒热的特性一致[12]。五味子-乌梅敛养肺气,使散中有收,散寒而不伤正。故分组结果显示治疗AR主要以散寒通鼻窍、补脾益肺固本为主,辅以调畅气机,敛养肺气。

复杂网络分析得到核心方药组成为:防风、黄芪、白术、苍耳子、辛夷、桂枝、白芍、白芷、细辛、蝉蜕、甘草,对应的经方为玉屏风散、苍耳子散和桂枝汤。玉屏风散和桂枝汤均为中医“和法”代表方剂,玉屏风散出自《丹溪心法》,为益气固卫与扶正驱邪的经典名方,有研究证实,玉屏风散对卵清蛋白诱导的AR具有改善作用,可能通过调节Th2/Treg平衡等机制调节机体的免疫反应,从而减少AR复发[13]。桂枝汤来源于《伤寒杂病论》,调和营卫和阴阳,很多AR的患者发作具有时间规律性,晨起和睡时严重,表现出正气不足,阴不入阳,阴阳不和的症状[14],此时加用桂枝汤,采用益气固卫的治疗方法,能够纠正发病规律,改善症状。而且现代研究证实桂枝汤对机体黏膜免疫起到双向调节作用[15,16],印证了治疗AR加用桂枝汤能有效调节机体免疫,抵御外邪。苍耳子散出自《济生方》,是宣通鼻窍的名方,主以祛风散邪。由此可见,治疗AR可采用以上三首经典名方为基础,加用发散风寒的药味,能够攻补兼施,扶正祛邪,通过调节阴阳和营卫,达到机体平衡,使外邪难以侵袭,减少复发。

综上所述,古今医案云平台(V 2.5.8)2006年1月—2022年7月222诊次中使用中医药在临床上治疗AR注重攻补兼施,扶正祛邪,诸药配伍遵循“散寒通鼻窍以治标、补脾益肺畅气机以治本”的治疗原则,在强调急性期祛六淫邪气的基础上,要注重使用固护脾胃,补肺益肾的药调节机体营卫和阴阳的平衡,从而达到祛除AR致病因素的目的。中医“和法”强调以补、调和纠偏的理念,使机体调整为平和的状态,以达到“正气存内,邪不可干”的目的,这与本研究探索治疗AR的用药规律不谋而合,无论是药物频次、属性分析、聚类分析及复杂网络分析都充分印证了该理论,可为临床用药及中药复方开发处方论证提供参考依据。但考虑到本研究医案数量有限,研究结果可能存在一定偏差,后期会深入总结归纳古今医案诊治规律,针对本研究所得核心处方进行网络药理学机制探索和血清有效物质基础研究,拓展研究深度,扩大数据量以转化为有力的理论依据。