推拿联合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床观察*

刘雄文 潘俊宇 杨春鹏

腰椎间盘突出症是脊柱外科上的常见病和多发病,是引起腰腿痛的常见因素之一,有10%～20%[1]经过系统保守治疗无效的患者,需要行手术治疗。目前椎间孔镜手术因其对脊柱结构破坏少、恢复快的特点,日益受到患者的欢迎和脊柱外科医生的青睐。有研究表明,椎间孔镜手术后短期内仍有不少患者残留不同程度的腰腿疼痛、下肢麻木、乏力等症状[1,2]。而传统的中医推拿具有疏通经络、行气活血,改善微循环和促进炎性物质代谢和吸收的作用[3],从而达到缓解腰腿疼痛、下肢麻木和乏力的目的。为缓解椎间孔镜术后患者早期的残留症状,广西壮族自治区脑科医院尝试采用推拿干预下椎间孔镜技术治疗80例腰椎间盘突出症患者,围手术期内临床效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取广西壮族自治区脑科医院2020年6月—2022年2月收治的80例腰椎间盘突出症患者,随机分为治疗组(椎间孔镜手术联合推拿治疗)和对照组(单纯椎间孔镜手术治疗)各40例,对照组:男23例,女17例;年龄31～73岁,平均年龄(56.60±2.10)岁;病程1～121个月,平均病程(13.62±5.12)个月;L2-31例,L3-47例,L4-517例,L5～S115例。治疗组:男22例,女18例;年龄22～71岁,平均年龄(56.73±2.56)岁;病程1～122个月,平均病程(12.48±3.95)个月;L2-31例,L3-45例,L4-521例,L5～S113例。2组患者性别、年龄、病程和发病节段等资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。入组患者均对本研究内容知情并签署知情同意书,本研究经广西壮族自治区脑科医院医学伦理委员会审核批准。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 纳入标准①单节段腰椎间盘突出引起一侧下肢神经根症状;②经CT/MRI检查证实为单节段腰椎间盘突出,并与临床症状和体征相符;③经系统规范的保守治疗,症状无明显改善;④腰椎无外伤和手术史。

1.3 排除标准①合并有腰椎不稳、椎弓峡部断裂或者腰椎滑脱者;②合并精神病或者焦虑抑郁者;③合并椎间孔狭窄者;④合并有严重的内科疾病不能耐受手术和麻醉者;⑤不愿接受治疗方案和随访者。

1.4 方法椎间孔镜手术。所有手术由同一位医师完成,L5～S1采用椎板间隙入路,其余病变节段均采用椎间孔入路。①椎间孔入路。患者俯卧位,“U”型软垫使胸腹部悬空,术前C臂定位,体表划线标记手术节段和穿刺路径,1%利多卡因逐层浸润麻醉至病变节段的关节突、椎间孔和后纵韧带。从穿刺针处置入导丝并于皮肤做9 mm的手术切口,逐级扩张,置入8.5 mm保护套管,镜下射频电极清除椎间孔区域和关节突外侧的软组织,内镜下用镜外环锯依次锯除部分上关节突和下关节突腹侧骨组织,咬除黄韧带进入椎管,更换7.5 mm工作套管,套管舌状瓣保护神经根和硬脊膜,取出突出的髓核组织,然后依次检查椎管内的尾端、头端、硬膜囊和神经根腹侧,无髓核组织残留。②椎板间隙入路。体位与椎间孔入路相同,术前C臂定位,体表划线标记L5～S1椎板间隙、椎间隙、棘突中线和椎弓根。距离病变椎间隙棘突后正中线旁开1～2 cm 作穿刺点,2%利多卡因注射液+1%罗哌卡因注射液+0.9%生理盐水注射液各10 ml组成麻醉药液30 ml,逐层浸润麻醉至L5～S1椎板间隙和关节突处,然后刺破黄韧带,有落空感以后,硬膜外腔注射8～12 ml 的麻醉药。皮肤做8 mm的手术切口,铅笔头样扩张管直接扩张,探及上位椎板的下缘,置入7.5 mm工作套管,C臂透视确认,清除黄韧带和椎板外软组织,切开黄韧带,进入椎管,取出突出的髓核组织,然后依次检查神经根的肩上、腹侧和腋下,向下至椎弓根内侧缘,无髓核组织残留。

以上2种手术方法最后均用射频刀头彻底止血并行椎间盘内髓核组织和纤维环的紧缩成型,观察无活动性出血,神经根活动度好,色泽和血运恢复,患者诉疼痛完全缓解或明显减轻,结束手术。过床平卧以后,常规检查患者双下肢感觉和肌力情况,术后卧床1 d后佩戴腰围起床。推拿方法。推拿由广西壮族自治区脑科医院推拿科同一位医师完成,术前定义为急性期,推拿以通筋解痉止痛为法,采用揉、按、压和擦的手法,推拿顺序从双下肢远端向腰部进行;术后定义为缓解期,推拿以疏经活血通络为法,采用拿、、推和拍的手法。推拿时以督脉和足太阳膀胱经循行路径为主线,并以手法刺激命门、腰阳关、腰俞、关元、次髎、承扶、委中、承山、环跳及阿是穴,以局部穴位感觉酸、麻、胀为宜,每次按摩20 min,按摩时注意避开手术切口和工作套管穿刺的路径部位。按摩过程中,根据患者的反应进行手法的调整,施力均匀而稳定,由轻到重,逐渐加力,以患者感觉舒适而有渗透力为宜。

治疗组按照研究要求术前每天推拿1次,共计2次。然后行椎间孔镜手术治疗,术后第1天开始,每天推拿1次,连续5 d,以上治疗为1个疗程,治疗组所有患者均完成1个疗程。

对照组仅行椎间孔镜手术治疗,手术操作方法与治疗组相同。

1.5 观察指标术后进行随访,记录2组患者术前,术后1、7 d和6个月的视觉模拟评分(VAS)[4]和功能障碍指数(ODI)[5]。终末期随访按照Macnab 疗效评定标准[6]评价治疗效果。优:术前症状完全缓解,无腰腿痛,活动不受限制;良:术前主要症状和体征得到明显缓解与改善,偶尔出现腰痛或腿痛,能正常生活和工作;可:术前症状、体征有部分缓解,但仍会有间歇性疼痛,被迫改变生活和工作方式;差:术前症状和体征基本无改善,需手术治疗。治疗优良率= (优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较术前,2组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组间比较,术后1、7 d的VAS评分均降低,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月VAS评分进一步降低,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较,术后1、7 d及术后6个月VAS评分和术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (分,

2.2 2组患者ODI指数比较2组术前ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1、7 d的ODI指数均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),2组术后6个月ODI指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者ODI指数比较 (分,

2.3 2组患者临床疗效比较按照Macnab标准评价优良率,2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.4 2组患者不良反应与并发症比较本研究共发生不良反应与并发症4例(5%),术中类脊髓高压综合征2例(对照组和治疗组各1例),经降低水压,暂停手术和镇痛镇静完成手术,术后平卧30 min后症状逐渐消失。另外2例均发生在治疗组的手术中,1例射频刀头脱落,镜下完整取出。1例血管损伤,经暂停手术10 min,明胶海绵填塞以后出血停止,术后无特殊不适。

3 讨论

保守治疗无效的腰椎间盘突出症,多采取手术治疗的方式,传统开放手术存在组织结构破坏多,术后恢复慢的弊端,椎间孔镜技术经过20余年的发展,并且随着人们对脊柱微观解剖结构的认识、手术器械的改进、摄像和光源系统的优化以及导航系统的应用,使得该技术的安全性得以明显提高,有效率和传统开放手术相似,但其损伤更小,出血更少,对脊柱的结构破坏更少,有利于术后脊柱稳定性的保持和缩短恢复的时间。目前,该技术逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势[7]。但仍有部分患者椎间孔镜手术后短时间内残留不同程度的腰腿疼痛、麻木和乏力等症状。究其原因主要有以下几点:术前髓核压迫致神经根受损;髓核组织引起的无菌性炎症对神经根的刺激;术中微血管损伤致神经根缺血缺氧;手术操作对神经根造成的损伤;髓核遗漏和减压不彻底;射频电极对神经根的电灼伤。现代医学对这些残留症状多采用激素、非甾体类药物、营养神经和脱水等治疗,但疗效一般[1]。中医将腰椎间盘突出症归属于“腰腿痛、痹证”范畴,从经络角度看,腰椎间盘突出症主要和督脉及足太阳经有关,椎间孔镜手术时不可避免的会损伤到督脉和足太阳经,耗气伤血,体表的卫、营之气亦受损致气虚血瘀、经脉失养,不荣则痛;机体的脉络受损,血溢脉外形成瘀血,瘀阻脉络,导致气血运行不畅,不通则痛,故术后有腰腿痛、麻木和乏力等症状不完全缓解的表现。《灵枢》记载:“经脉者,所以能决生死、处百病、调虚实,不可不通”“经脉者,所以行气血而营阴阳、濡筋骨、利关节者也”,说明经脉通顺,诸病可消。推拿是腰椎间盘突出症的特色疗法之一,现代医学研究表明,推拿具有缓解肌肉痉挛,改善循环,促进血流,降低炎性致痛物质的释放,提高痛阈,并对周围神经损伤后超微结构的修复和再生有明显促进作用[8-10]。本研究2组患者术后第1天和第7天的VAS和ODI评分均较术前有明显的改善,但治疗组优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),说明椎间孔镜术后配合中医推拿疗法有助于改善残余症状,提高围手术期的疗效。

本研究将腰椎间盘突出症术前定义为急性期,该期主要表现为腰臀部的疼痛和下肢神经根性疼痛为主,腹压增加时疼痛加剧,活动受限,甚至采取强迫体位,伴腰背部和下肢的肌肉紧张。此期患者因疼痛剧烈,行推拿治疗依从性较差。《灵枢》曰:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在头者取之足,病在腰者取之腘”,充分利用中医“上病下治”的理论,采取的推拿方式从双下肢远端开始,向臀部和腰部逐渐进行,手法上由轻到重,逐渐加力,以患者耐受而局部软组织有渗透感为宜,操作层次上由表及里,由远到近,循序渐进,双下肢推拿主要作用于足太阳膀胱经及其相关的腧穴上,依次按压刺激承山、委中、承扶、环跳、次髎和关元,待患者适应和疼痛稍缓解以后再进行腰臀部的推拿,以督脉和足太阳膀胱经为主,同时刺激命门、腰阳关、腰俞、悬枢、腰眼、肾俞和气海俞,达到疏经通络、解痉止痛的功效。林志刚等[3]将77例急性腰椎间盘突出症患者随机分为对照组和治疗组,对照组行常规推拿治疗,治疗组在对照组的基础上加以拍打委中穴,采用远端取穴的治疗方法。结果显示,治疗组能够显著提高腰部皮肤血流灌注量,降低血清蛋白(SP)、白细胞介素6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)炎性因子的含量,JOA评分临床效果优于对照组。

目前,现代医学对围术期内椎间孔镜术后残余疼痛的机制尚不清楚,也缺乏相应治疗的标准和指南[11],而在中医理论指导下的中医外治疗法对腰椎间盘突出症的治疗经过长期的实践证明,在缓解腰腿部疼痛、麻木、感觉异常和提高生活质量方面具有明显的优势[12],充分发挥中医药在腰椎间盘突出症围术期内的干预是治疗的方向之一。本研究采用经皮椎间孔镜技术联合推拿治疗腰椎间盘突出症,旨在为提高椎间孔镜手术围术期内的临床疗效提供一种中西医结合治疗的方法。

综上所述,推拿干预经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症,椎间孔镜手术直接解除了突出的腰椎间盘对神经根的压迫,持续的生理盐水冲洗有助于炎性因子的清除,起到直接疏通督脉的功效,手术前后联合推拿治疗,既可疏经通络,又可活血行气止痛,进一步促进了神经功能的恢复,有利于改善患者围术期内的临床症状。