中西医治疗原发性三叉神经痛研究进展

王 莹 王德亮 王 志 熊 晖△

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)是一种临床常见神经性疾病,起止突然,可分为原发性和继发性2种。流行病学研究发现,TN的发病率在0.03%～0.3%,平均每年2.7～12.6万人发病,发病率随年龄增长而增加[1-3]。TN可在任何年龄发病,其终生患病率在0.16%～0.3%[2,4]。TN对患者心理健康影响极大,患者常伴有焦虑、抑郁、睡眠质量低下等表现。原发性三叉神经痛(Priminary trigeminal neuralgia,PTN)尚无明确病因,但患者人数占TN患者总人数的14%～20%[4]。针对这一问题,本文总结出中西医治疗原发性三叉神经痛相关研究进展,以期为今后临床治疗提供参考。

1 病因

1.1 西医病因目前普遍认为其病因为神经血管冲突(NVC)导致三叉神经感觉根脱髓鞘[4]。基于上述理论,利用高分辨光纤跟踪技术检测TN患者三叉神经白质完整性,可提高对PTN发病机制的理解[5]。深入研究发现中枢端末梢释放的P物质(SP)与痛觉传递有关,降钙素基因相关肽(CGRP)是向中枢神经系统传递痛觉及产生痛觉过敏的必需物质,β-内啡肽可减少或阻断疼痛信号传递,SP、CGRP、β-内啡肽是反映三叉神经疼痛程度的重要指标[6-8]。近年来研究发现,神经元特异性烯醇化酶(NSE)可作为神经元损伤标志物[9]。最新研究发现血清中NSE水平与三叉神经损伤程度呈正相关,表明TN发病机制与神经元损伤有关[10]。

1.2 中医病因PTN在中医属于“头痛、面痛”范畴。《证治准绳》记载:“患鼻额间痛或麻痹不仁……连口唇、颊车,发际皆痛……足阳明经受风毒,传入经络,血凝滞而不行”,指出此病为风邪作祟累及阳明而发病。又写道“累岁患颊车痛……如针刺火灼,不可手触”。此2则医案详细记载了“面痛”典型症状。风邪侵袭人体,易伤人体上部,侵犯肌表。风邪上扰头面,则出现“头痛”“面痛”等症状。“盖诸阳之会,皆在于面……暴痛多实,久痛多虚”(《证治准绳·杂痛》)。风邪侵犯经络,导致气血运行不畅,血凝滞而不行,不通则痛。若延误病情,错失治疗时机,气血阴阳俱损,面部经脉失于濡养,不荣则痛。

2 治疗

2.1 西医治疗

2.1.1 药物治疗卡马西平(Carbamazepine,CBZ)为抗癫痫药物的一种,是目前治疗PTN临床一线用药。给药后达到有效浓度时能阻滞Na+离子通道,降低细胞兴奋性达到缓解疼痛的目的[11]。研究发现,CBZ初始有效率在88.3%,但长期服用或血药浓度过高可能会引起中枢神经系统、血液或淋巴系统异常,还可能导致皮疹、水钠潴留或心血管系统疾病等不良反应[11]。奥卡西平(Oxcarbazepine,OCZ)为CBZ的衍生物,药效与CBZ相似或稍强。给药后可稳定极度兴奋的神经元,从而阻止病灶放电的扩布[11]。不良反应虽较CBZ轻,但仍会引起头晕、头痛、多器官过敏等反应。苯妥英钠为治疗PTN二线用药,给药后短时间内很快就出现耐受,过量给药导致血清药效浓度大幅度增加并产生严重毒性,引起精神错乱、不可逆的小脑功能障碍等。拉莫三嗪是一种Na+阻滞剂和谷氨酸拮抗剂,主要用于CBZ耐药或不耐受患者,部分患者用药后会产生运动障碍、记忆力减退等不良反应。

2.1.2 手术治疗微血管减压术(Microvascular decompression,MVD):1966年Gannetta首次提出MVD的概念,并用显微神经外科方法治疗PTN。显微镜下隔离责任血管以减除压迫消除疼痛来源,术后血清NSE值显著降低[10]。当硬膜内血管穿透三叉神经根时会增加解压难度,通过聚四氟乙烯包裹物夹层减压责任动脉,牺牲、包裹减压或不处理责任静脉,疼痛缓解率可达到100%[12]。MVD术后常见的并发症有脑脊液漏、颅内感染甚至死亡。术前围手术期评分可作为预测MVD术后结果的有效工具。部分患者可能对潜在的风险排斥手术,但随着技术革新,整体有效率仍在不断提升,病死率呈下降趋势,高龄、儿童患者也可以选择MVD治疗。部分患者MVD术后仍有疼痛,Komatsu等[13]在内镜下对弓状小脑上动脉压迫的三叉神经行“两步转位术”,为PTN的治疗提供了简单、可靠的操作方法。术前准确建模或分割或可视化三叉神经及其周围血管对手术规划具有重要意义。射频电凝选择性损毁术(Radio frequency thermocoagulation,RFT):RFT主要通过使用电极针经皮穿刺进入卵圆孔后,用射频加热方法,选择性的损坏三叉神经痛觉纤维,相对保留触觉纤维。卵圆孔位于颅中窝内,有下颌神经通过,前方为圆孔后外侧为棘孔,旁临破裂孔颈内动脉在此入颅。卵圆孔入路有效率最高,较高温度的射频电极复发率较低,RFT有效率与病灶影响范围直接相关,明确诊断、精准定位引起面部疼痛的分支是提高手术成功率、减少并发症的关键。随着DSA、CT导航、立体定向导航等技术的进步,RFT术后并发症发生率降低。经皮穿刺球囊压迫(Percutaneous balloon compression,PBC):研究发现,PBC术后NSE值显著升高,PBC通过穿刺针经皮穿刺卵圆孔后植入球囊导管,膨胀的球囊压迫神经损伤引起疼痛的纤维,最理想结果为实现“梨形”球囊视觉[10]。研究显示PBC治疗121例术后复发TN总有效率高达94%,术后1年随访调查发现仅有4.1%的患者复发,与术前相比患者术后抑郁、焦虑、睡眠状况等症状显著改善[14]。PBC术后常有感觉减退、咀嚼肌无力等并发症。研究发现瞬目反射试验可评估PBC术后三叉神经损伤程度,从而判断患者预后[15]。伽马刀(Gamma knife radiosurgery,GKRS):与其他外科手术相比,GKRS是创伤最小、不良作用最少的手术,但GKRS术后起效缓慢,部分患者术后仍需服用药物缓解。研究显示,GKRS术后初始成功率为80%～90%,但随着时间的推移疼痛又会复发,疼痛缓解时间与靶点定位、照射剂量、照射时间息息相关。明确最佳的靶区定位和放射剂量,可能使GKRS术后效果达到MVD术后水平[16]。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药治疗柴碧芳等[17]将PTN患者辨证分为胃火上攻证、肝火上炎证、风寒袭表证、气滞血瘀证并对证给予中药治疗。3个月后随访发现中药治疗PTN有效率为47.6%,无不良反应发生。治疗后并未完全治愈的患者疼痛发作频度较治疗前明显降低,疼痛评级、中医证候积分等指标也随之减小。单纯使用中药汤剂治疗PTN疗效虽不显著,但无不良反应,值得临床研究推广。

2.2.2 针刺疗法针刺为中医外治法的一种,其镇痛作用显著,几乎没有不良反应。与药物或手术相比针刺临床疗效更好,治疗费用、不良作用远低于其他2种治疗方式[18]。通过针刺面部腧穴或扳机点得气后行针以调整气机、疏通气血。统计学研究显示针刺扳机点可释放应激蛋白(SP)、β-内啡肽、5-羟色胺等镇痛物质,迅速激活下行抑制系统,提高扳机点痛阈值,从而减少疼痛发作次数并提高治愈率[19]。李崖雪等[8]深刺下关穴配合烧山火手法可降低SP、降钙素基因相关肽(CGRP)含量、增加β-内啡肽含量,从而降低疼痛发作频次、减轻疼痛程度。

2.2.3 针刺及联合疗法针刺联合电针:电针作为中医学与现代技术结合疗法,治疗PTN效果显著且安全性高。其治疗PTN选穴标准尚不统一,临床医生在认识该病的基础上结合自身临床实践制定治疗方案,电针参数、时间长短等因素会影响临床疗效[20]。研究发现电针可降低SP含量、升高β-内啡肽含量进而减少疼痛介质释放从而缓解PTN[7]。闫禹竹等[21]对PTN患者深刺下关联合耳穴电针治疗后,患者疼痛、不适感及不良情绪明显减轻。针刺联合中药:冯阅红[22]将PTN患者针刺后留针30 min,2次/周,再给予桃仁、红花、金银花、连翘、板蓝根、大青叶、川芎、石决明等中药水煎服,1剂/d,2次/d,10 d为1个疗程,3个疗程后总有效率高达93.02%,远高于对照组。与单一使用中药或针刺治疗相比,中药联合针刺治疗PTN效果最佳[17]。中药和针刺虽存在内服和外治之分,但针药本体,协同调和气血经络,提高临床疗效。针刺联合穴位注射:冯赵慧子等[23]常规针刺后,留针30 min,1 d/次。再抽取甲钴胺注射液1 ml、2%利多卡因2 ml穴位注射,2 d/次,4周为1个疗程。1个疗程后总有效率为97.22%,VAS 评分、疼痛发作频率、发作持续时间均低于CBZ对照组。针刺联合穴位注射治疗PTN能使药物直达病灶,短时间内迅速起效。

3 总结

查阅近年来中西医治疗TN相关文献,药物治疗PTN初始有效率较高,但长期服药带来的不良作用甚至远大于疼痛带给患者的困扰。药物不能有效控制疼痛的患者可选择手术治疗,但开放性手术术后并发症难以避免甚至危及生命。近年来中医药的普及推广,针灸、中药等治疗方法逐渐进入人们视野,虽几乎没有不良反应,但单一疗法效果不佳,短期内很难缓解患者症状。因此,笔者认为,可积极开拓中西医联合治疗新思路,通过研究PTN发病的分子机制,寻找新分子、细胞靶点,通过中西医联合疗法调节机体内P物质、CGRP、β-内啡肽等分子水平从而有效缓解患者疼痛,提高临床有效率。