瘙痒的中医文献研究

黄蓉蓉 俞 楚

瘙痒是多种疾病共有的一种自觉症状,发作时瘙痒难遏,过度频繁的搔抓容易导致继发性皮损的出现,如血痂、色素沉着、湿疹化、苔藓样变[1]。同时,瘙痒症状的长期存在易导致患者产生焦虑、紧张、抑郁、烦躁等负面情绪,长此以往将对患者的生活质量、身心健康产生很大程度的影响[2],从古籍文献中探寻瘙痒的病因病机可为现代中西结合治疗瘙痒打开新思路。

1 瘙痒的古代文献溯源

“痒”字最早出现在春秋战国时期,但与现今所代表的含义不太相同,比如《诗经》中所言:“哀我小心,癙忧以痒”,后《毛诗正义》解释“癙忧以痒”,认为“癙,痒皆病也”。先秦时期,对“痒”的认识初见雏形,如中国最早的医学典籍《黄帝内经》中记载:“诸痛痒疮,皆属于心”,认为瘙痒与脏腑有关,且主要在心。秦汉时期,各家学说对瘙痒的认识更加丰富,《伤寒论·平脉法》中首次提出痒为风邪所致。这为后世医家研究“风痒”提供了依据。隋唐时期,痒证理论日趋完善,各大学说层出不穷,其中“风邪袭表”学说的代表《诸病源候论》认为风邪袭表病因当属本虚标实,其中本虚包括阳虚、肾虚、表虚等。宋元时期,在相对完善的理论之上,进一步研究了关于痒症的方药治疗,给后世留有大量的宝贵经验方,比如《太平惠民和剂局方》中“消风散治诸风上攻……皮肤顽麻,瘙痒瘾疹”。明清时期,主要在原有基础之上进行补充,增加了用药禁忌,如《临证指南医案》记载:“忌用火炼升药”,《本草纲目》记载:“忌酒肉盐豉”。

2 瘙痒的病因病机

2.1 风邪袭表论邪气客于肌表,伤及卫气,卫气虚不能祛邪外出,风邪停于肌肤,正邪相争,不相上下,以痒为主要表现。正如《素问》云:“邪气中经,则身痒而瘾疹”,认为瘙痒的发生主要是风邪亢盛,直中经络。又如《诸病源候论·风瘙瘾疹生疮候》所云:“人皮肤虚,为风邪所折,则起瘾疹,寒多则色赤,风多则色白,甚者痒痛,搔之成疮”。当然“邪之所凑,其气必虚”,正气虚是其内在原因。风邪致病,常因其善行数变的特性,发作急,变化快,遍身游走不定,单纯风邪所致的瘙痒主要以无皮肤损害的表现为主,清代《外科证治全书·痒风》记载:“痒风遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止”。风邪常常夹杂他邪致病,常与寒、热、湿三气相结致病。

2.1.1 风夹寒袭表《素问·四时刺逆从论》云:“风邪客于肌中则肌虚,真气发散又被寒搏,皮肤外发腠理开毫毛,淫气妄行之则为痒也。所以有风疹瘙痒,皆由于此”。腠理虚,易招风邪,风邪夹杂寒邪,寒主收引,腠理闭塞,卫阳升发不利,郁而发痒。

2.1.2 风夹热袭表《诸病源候论》:云“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肌肉,与热气并则生倍癗”。风邪袭表,腠理开,热邪入,火热伤人,煎灼津液,津亏风亦燥,风热所致瘙痒多起病急,病程短,常伴潮红,肿痛,糜烂等皮肤原发性损害,同时可伴有面赤心烦,口渴冷饮,脉数,苔黄等热症表现[3]。

2.1.3 风夹湿邪袭表《诸病源候论》对风湿所致瘙痒的表述最为详细,“瘑疮者,由肤腠虚,风湿之气折于血气,结聚所生,多着手足,间递相对,如新生茱萸子,痛痒,抓搔成疮,黄汁出”,详细地阐明了风湿袭表所致瘙痒有皮肤原发性损害,皮损如“新生茱萸子”并且瘙破后有典型的黄水出。又云:“癣病之状……此由风湿邪气客于腠理,复值寒湿与血气相搏,则血气痞涩,发此疾”。湿性黏滞,湿与血结,使血浊不清,血行滞涩,失去原有功用,不能发挥营养肌肤作用,导致皮肤瘙痒。

2.2 脏腑相关

2.2.1 与肝有关现代医学亦认为瘙痒与肝关系密切,经观察发现瘙痒患者大多受紧张、焦虑、急躁等不良情绪的困扰[4]。这些情绪都归于肝主疏泄功能失常,“肝藏血,主疏泄,开窍于目,其华在爪,在体合筋,五行属木,为阴中之少阳”。肝气郁结,气郁化火,煎灼津液,津亏液竭,皮肤干燥瘙痒。火易生风,风善行数变,更加重瘙痒症状。气为血之帅,气机不畅,无力推动血脉运行,瘀血阻滞,津液四布受阻,导致皮肤干燥瘙痒。

2.2.2 与肺相关在《素问·痿论》中记载:“肺主一身之皮毛”。皮毛包括全身皮肤、毛发,是抵御外邪的第一道屏障,具有调节呼吸,调节水液代谢,维持机体体温平衡的作用,皮毛的这些功能正常发挥,与肺密切相关,肺气充足,宣发、肃降有时,将津液布散全身,外达皮毛,使皮肤致密,毫毛光泽,腠理得养,开合有度,发挥抵御外邪的作用。《名医类案》曰:“火胜金,故肺经虚而干咳,皮毛为之合,亦为火郁而发疹”,明确提出肺易燥的生理特点,邪气侵袭久郁化热生燥,伤及肺阴,皮肤无以滋润而发痒。

2.2.3 与心相关《素问·至真要大论》明确记载:“诸痛痒疮,皆属于心”。心主血脉,血与心关系密切,心五行属火,火盛伤阴血,血虚不得荣养肌肤而瘙痒。心又主神志,《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”。临床观察显示,多数患者因长时间瘙痒多伴有失眠多梦、心悸怔忡、口舌生疮等心阳亢盛症状[5]。

2.2.4 与脾相关瘙痒形于外而发于内,外邪侵袭,湿热内应,是其主要的发病机制,如《备急千金要方》云:“至阴遇病为肌痹,肌痹不已,复感于邪,内舍于脾,体痒淫淫如鼠走”。脾主运化,脾气虚则无力四布津液,肌肉、脏腑、筋脉不得荣养,皮肤干燥瘙痒。现代生活物质条件优越,禀受不足、气血亏虚尚不常见,饮食肥甘厚腻,导致脾胃湿热较为常见[6]。

2.2.5 与肾相关古文当中描述肾与痒的关系如《诸病源候论》载:“肾荣于阴,肾气虚,不能制津液则汗湿,虚则为风邪所乘,邪客腠理而正气不泄,邪正相干在于皮肤,故痒,搔之则生疮”。认为肾阳包括卫阳,肾阳不足,无以化生卫气,卫气虚则腠理开合失司,邪气易侵。

2.3 气血相关

2.3.1 血虚风燥血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一,血的生成与心、肝、脾、肾密切相关,对全身各脏腑组织器官起着滋润濡养的作用,血虚不能濡养肌肤,肌肤干燥,引起瘙痒。《诸病源候论》曰:“劳伤之人,阴阳俱虚,经络脉涩,血气不利。若遇风邪与正气相搏,逢寒则身体痛,值热则皮肤痒”。其中论及瘙痒的病机以血虚为本,邪盛为标,血燥生风,风动引起瘙痒,风盛易耗血伤津,如此循环,则病情加重。

2.3.2 血瘀风燥血瘀多由气血推动无力,血行不畅所致,瘙痒病久耗伤气血,血少而胶着于脉内,加上久病耗气,无力推动血脉运行,《诸病源候论》有云:“凡风瘙痒者,是体虚受风,风入于腠理,于气血相搏,而俱往来在于皮肤之间”瘀血所致瘙痒表现为肌肤甲错,干燥脱屑,抓痕现瘀点瘀斑,瘙痒入夜尤甚,常伴有面色晦暗、肢体麻木、烦躁易怒,舌质暗红,瘀点瘀斑,脉细涩等表现[7]。

2.4 虫邪致痒古文多处论及虫邪导致瘙痒,如《诸病源候论》曰:“湿疥者, 小疮皮薄, 常有汁出, 并皆有虫, 人往往以针头挑得, 状如水内瘸虫”。古代的科学发展有限,当时所讲的“虫”与现在的“虫”是否有区别及联系,据现代研究发现,瘙痒可能与病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、寄生虫的感染有关[8],这项研究加强了古今对于虫邪所致瘙痒认识之间的联系,也使虫邪致痒有了一个更加可靠的现代依据。

3 瘙痒的治疗原则

3.1 祛风解表散寒《名医类案》记载:“一男子,每至秋冬,遍身发红点作痒,此寒气收敛腠理,阳气不能发越,怫郁内作也,宜以人参败毒散解表,再以补中益气汤实表而愈”。文中治疗以人参败毒散祛风解表散寒,同时以补中益气汤益气实卫,正所谓“正气存内,邪不可干”。

3.2 疏风清热止痒《古今医统大全·皮风搔痒门》记载:“郁热生风作痒者,宜清热、疏风、凉血,子和法妙”。治疗当以疏风清热止痒为主,古文有《千金翼方·中风下》 中用青羊脂膏外敷治疗,《外台秘要》论及升麻犀角膏外摩患处日五六次治疗,2种膏药以祛风清热凉血为主要成分。亦有何勇[9]根据消风散加减,治疗辨证为风热血热引起的老年皮肤瘙痒的论述。

3.3 祛风除湿止痒古文对于祛风除湿止痒治疗的研究颇多,如《神农本草经》所描述的“水萍:味辛酸,寒,无毒。主曝热身痒,下水气”。《太平圣惠方》曰:“治癣湿痒。用楮叶半斤, 细切,捣烂,敷癣上”。两者都是下水气之要药,治疗风湿所致的瘙痒,都有显著效果。现代医学也有相关报道,邹宇等[10]研究发现除湿止痒软膏治疗局限性神经性皮炎疗效与1%丁酸氢化可的松乳膏相当,且不良反应不明显。

3.4 疏肝解郁止痒“肝体阴而用阳”,“体阴”指肝藏血,其功能的有效发挥离不开阴血的滋养,“用阳”指肝喜条达、恶抑郁的生理特性,治疗肝脏疾病当以补益肝血,疏肝解郁,调畅气机为主,程化翠[11]用疏肝解郁胶囊联合地氯雷他定治疗慢性荨麻疹伴中度抑郁疗效显著,且可有效地降低瘙痒复发率。

3.5 滋肺阴润燥止痒《素问·痿论》曰:“肺主一身之皮毛”,《素问·咳论》言:“皮毛者肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气以从其合也”。翟晓翔教授以肺主皮毛理论为指导,以清肺润燥、滋阴养血为治疗原则,运用清燥润肤汤治疗银屑病、鱼鳞病、老年性皮肤瘙痒、慢性湿疹均获良效[12]。

3.6 滋阴养心安神止痒唐代医家王冰谓:“心寂则痛痒微,心躁则痛痒甚治”。强调重镇安神治痒的作用,常用药物有生龙骨、煅牡蛎作药对治疗[15]。高志莉[13]认为瘙痒的发生是内外环境共同作用的结果,心为君主之官,在五脏气血运行中起着统帅的作用,临床常用天王补心丹加减运用,起到滋阴清热,养血安神之功。

3.7 健脾清热祛湿止痒《名医类案·癍疹》记载运用消风散加补中益气汤加芍药、茯苓治疗因脾肺气虚导致的皮肤瘙痒伴体倦少食。邓金亮[14]研究除湿胃苓汤联合针刺治疗脾虚湿蕴型亚急性湿疹,其临床效果良好,并且可以减少不良反应的发生。

3.8 温肾燥湿止痒《备急千金要方》中记载:“苁蓉散:补虚益阳,治阳气不足,阴囊湿痒,尿有余沥,漏泄虚损”。苁蓉散具有温肾壮阳的作用,化下焦之湿达燥湿止痒目的。吴利平[15]研究地黄饮子加减治疗老年皮肤瘙痒症的试验显示,治疗组有效率为80.0%,相比于对照组的57.8%,表明具有阴阳双补的地黄饮子对于老年皮肤瘙痒具有很好的治疗效果。

3.9 养血祛风止痒《名医类案·瘰疬 》记载:“一妇瘰病后,遍身作痒,(诸痒为虚)脉大,按而虚,以十全大补加香附治之而愈。大凡溃后,午前痒作气虚,午后痒作血虚”。以十全大补汤补血养血治痒,遵循了“治风先治血,血行风自灭”的原则。现代医学的治疗多数以中西医结合为主,郑伟红[16]运用脱敏合剂(药味主要以养血活血祛风止痒为主)联合依巴斯汀治疗诊断为血虚风燥型荨麻疹时,通过观察症状总积分,血清IgE水平以及总有效率、复发率、安全性、不良反应几方面,认为中西医结合治疗瘙痒临床效果显著,且安全性高,短期复发率小。

3.10 活血化瘀止痒治疗应以活血化瘀为主《太平惠民和剂局方》记载用铁弹丸治疗中风偏瘫,麻木不仁经络瘀阻所致皮肤瘙痒。而现今专家张佳林等[17]认为梅花针叩刺对皮肤的刺激和渗透,可以振奋气机,调和气血,疏通经络,促进气血运行,改善微循环,从而达到滋润肌肤,增强抵御外邪能力的作用。以上二者都是从瘀血入手,运用各种方法活血化瘀,达到止痒的目的。

3.11 杀虫止痒《太平圣惠方》记载:“治伤寒孤惑,毒蚀下部,肛外如上匿下虫,痛痒不止,雄黄半两,先用瓶子一个,口大者纳入灰上,如装香火,将雄黄烧之,候烟出,当病处熏之”。雄黄在《神农本草经》中记载:“味苦平寒,主寒热,杀百虫毒”。《外台秘要》中云:“虫癣瘙痒:水银、胡粉等分。研敷。又水银、芜荑,和酥敷之”。以上诸药皆为杀虫要药,可治疗因虫所致瘙痒。

4 小结

瘙痒是一种临床症状,广泛存在于多种疾病当中,发作时难以忍受,严重影响人们的日常生活,西医往往对症治疗,即时效果显著,但易复发,不良作用大,赖药性强,中医对此研究较为广泛和深入,治疗经验充足,辨证治疗时,外邪以风邪夹杂他邪袭表为主,脏腑致病主要与肺主皮毛,肝藏血、主疏泄功能密切相关,同时也与心、脾、肾相关,瘙痒与气血关系也十分密切,血虚、血瘀将会直接导致瘙痒的发生,虫邪致痒与现今研究的病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等感染密切相关,也广泛受到关注。

瘙痒根据发病时间长短,分为急性瘙痒和慢性瘙痒,急性瘙痒治疗效果显著,治疗周期较短,慢性瘙痒发作时间长,治疗效果差、周期长,在临床上更为棘手,慢性瘙痒人群以老年人群较多,西医认为老年皮肤瘙痒与其皮肤少脂少水的特性有关,中医则认为气血不足、肝肾亏虚等是引起老年慢性瘙痒的重要因素。中西医思路、角度不同,在思考疾病的病因、病机、治则、治法方面可以相互借鉴。在运用中医药治疗的过程当中,也应善于总结、归纳,适当地结合西医治疗,使中医药在临床治疗当中发挥出最大的作用,以飨世人。