中药饮片处方前置审核工作浅探

黄慧贤 廖小红 华成坤

2017年7月国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《关于加强药师管理转变药学服务模式的通知》[1],药学服务进入新医改转型期,药师面临亘古未有的全新挑战,由辅助医生转变成与医生站在同一战线,使得药学工作更贴近临床,也体现药师专业技术的价值。 处方前置审核这一机制虽尚未在中国普遍落实,但药师已经开始接受这一挑战。处方审核是根据《医院处方点评管理规范(试行)》[2]、《中药处方格式及书写规范》[3]等相关法律法规对处方书写格式及用药的综合点评,规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、确保用药安全。

传统的审核方式是:在患者持已缴费的处方到取药窗口取药时,药师将发现的问题处方交与患者,需要患者来回往返找医生双方签名确认或修改,如有修改,会再次进入收费和调配环节。如果由于各种原,因当时无法及时进行问题处方审核,只能事后点评,这样无疑对患者的安全用药构成潜在威胁,对药师工作也构成潜在的风险,所以处方前置审核是大势所趋。

处方前置审核是对医疗机构处方工作流程进行改造,需要借助医院信息系统(HIS)与处方前置审核系统,处方前置审核系统可根据医疗机构的特点、实际需求进行调整。首先是由提前设置好的规则,由系统进行审核,当系统审核出来的问题处方,再由审方药师进行人工干预。

中医中药是中华民族的文化沉淀,内涵丰富。中药饮片处方前置审核是一项新的制度,要做到中药饮片处方前置审核无论是人工还是智能远比西药困难得多。笔者认为处方前置审核可以结合中药饮片处方点评进行分析。

1 处方规范性审核

1.1 处方前记-正文-后记内容缺项规范的处方是含前记、正文、后记,每一项都不能缺失,每一项的缺失都会影响药师的审核,如缺失前记的性别,性别不同,身体结构有差异,用药自然有区别,缺失性别药师无法判断患者是否适用处方上的药物;缺失后记的医师签名信息,药师无法识别医师权限责任、无法判断医师处方是否已开具完毕、再者医师签名也可防止他人更改处方;处方是具有法律性的,其信息内容既可以让患者有知情权与选择权,还是患者用药后如有发生意外需要进行医疗事故鉴定的法律依据。因此系统要对未完成处方前记、正文、后记内容的不规范处方进行拦截,否则,将可能对患者、药师、医师都造成不利影响。

1.2 饮片使用是否符合辨证施治原则医生开具中药饮片处方讲求中医的辨证施治,根据不同的疾病与证候确定处方的组成,但临床上有时候会出现同病异治或异病同治[4],为什么会出现同病异治,那就要追溯到患者的生长居住环境,如海滨城市生活的人,靠近海洋,平时多食鱼类,易生痰化热、耗伤血液;北方人生活在寒冷之地,喜食肥腻肉类,表易藏寒、易生中满,2种体质的患者同种疾病下的证候有可能不一样,也就有不一样的治疗方案,所以会出现同病异治。又如中医会把感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒和体虚感冒等,风寒感冒又分为表实证、表虚证等,这是中医的特点。根据细分的证型,如外感风寒表实证选用麻黄汤,通过麻黄辛温发汗、开腠理,加上桂枝的解肌、温通经络,可发散在表的寒邪,杏仁降气平喘,炙甘草调和诸药,并防出汗太过而伤及正气。因此,麻黄汤既可发汗解表、又能宣肺平喘;如果是风热感冒,也用上麻黄汤,则无异于火上浇油,既不能取效,还可能发生毒副反应,给患者造成伤害。当然这只是简单的情况,临床上遇到的会复杂得多,所以中医辨证是开具中药饮片处方的基础。处方前记不可缺中医诊断,包括病名与证型(病名不明确的可不写病名),处方前置审核系统会根据实际情况进行识别处理。

1.3 新生儿 婴幼儿处方上的日龄 月龄新生儿、婴幼儿是3岁以下的小儿,因小儿稚阴稚阳,异于成人,对于苦寒、辛热、攻伐和药性峻猛的药物要慎用,如若必需,则应少量,中病即止。

系统可以设置年龄、月龄、日龄按上述原则进行筛选,对药性、药量、品种设有限制。

1.4 中药饮片处方的书写应体现君臣佐使的特点君、臣、佐、使是中药处方的结构,中药用药是多维度、多层次的、是讲究平衡制约的,其讲叙方中各药的职责以及它们之间的关系。

中药饮片处方点评标准规定:中药饮片处方药物未按“君、臣、佐、使”的顺序排列,视为不合理处方。如何让系统软件识别中药组方中的君药?拙见提议,主病主证与中药处方首位中药的功效、药性、药量是否相应而作为判别其是否为君药的依据。《素问·至真要大论》记载:“岐伯曰:气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也”。很多方剂中针对主病或主证的药物不止一味,有的是两味甚至三味,那么君为何药呢?判断药物主要主治方向及力度,符合主证、力专、力强的为君药,如麻黄汤中的麻黄,四逆汤中的附子等。

1.5 特殊调剂 煎煮要求应注明在药名右上方中药特殊煎药方法有:先煎、后下、烊化(另熔)、冲服、焗服、包煎、另炖等。如阿胶,为了避免浪费与其能充分溶解,建议患者用煎煮好隔了药渣的药汁另外进行溶化;具挥发性的药物建议要后下,但薄荷发挥疏肝行气功效时不必后下,如逍遥散中的薄荷;砂仁与滋阴填精、温肾助阳、补气养血、坚阴的药物相配伍,发挥其引火归元、纳气归肾功效时不需后下,如大安胎饮中的砂仁。但特殊煎煮方法的中药是有其意义的,笔者认为除了掌握中药的特殊性质外,还应了解医生的用药习惯,还要站在医生的角度结合诊断来审核处方。建议在系统中根据药物的特殊性质默认或可选择其煎煮方法。

1.6 处方用药时间是否过长凡事讲求适可而止,饮食如是,更何况是药物。药物的选择性(性味、归经)很强,过长时间服用会引起不适甚至发生毒副反应。如常用中药甘草,正常人长期服用甘草可能会引起水钠潴留,导致水肿、高血压病等。因此,用药不宜过度,以免损伤自身的正气,如普通疾病:单纯感冒、发热、咳嗽等,处方剂数一般3～5剂。慢性疾病可以根据患者的情况酌情延长用药剂数。

处方点评中有一条规定:无特殊情况下,门诊处方一般不超过7 d用量,急诊处方一般不超过3 d用量,慢性病、老年病等特殊情况下需要适当延长处方用量[5]。特殊情况:行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药,患者当地无此药,因防控疫情需要减少人员流动等情况。对于中药饮片剂数,系统设置应结合患者就诊的科室、年龄、诊断(病名和证型)、处方的组成进行批量审核。系统审核后,依据上述原则进行拦截,并由药师进一步人工审核。

2 处方用药适宜性审核

2.1 配伍中的十八反与十九畏配伍禁忌的内涵丰富,历代医家的看法不尽相同,笔者认为,个人体质、疾病轻重、配伍用量比例、服用方法等,均可能影响配伍禁忌的结果。“十八反”“十九畏”,自金元时期起,就成为大部分医者的准则。现在配伍研究也在不断积累,反药同用早已不罕见,临床上亦有“明知故犯”的医生,一些研究也在支撑的“十八反”与“十九畏”的配伍禁忌并非绝对,在一定病情及用量配比下使用,并未发生不良反应,部分含“十八反”的组方也成为经典,如甘遂半夏汤[6]。

建议在同一处方上出现“十八反”或“十九畏”配伍禁忌的,系统要提示医生,如患者病情确实需要使用,建议限定副高以上中医师在注明用药理由并双签名确定后,才能审核通过。

2.2 用药是否符合特殊人群用药原则

2.2.1 妊娠禁忌用药原则妊娠禁忌用药是指有些中药能损害胎元或导致流产,在妊娠期应予以避忌或慎用。妊娠期根据中药毒性大小、药性猛缓、对妊娠影响程度的差异分为禁用、忌用、慎用、不确定、可用[7]。禁用药和忌用药多为毒性大或峻猛药品,如甘遂、三棱、莪术等;慎用药就是活血祛瘀、破气行滞、攻下通便、辛热及滑利之品,尽量能不用就不用,如必须则谨慎使用;不确定药顾名思义即不确定有害也不确定无害,多为补气补血助阳养阴之品,临床使用需要结合医师经验或临床研究数据来确定是否使用;可用就是药食同用的药物,如山药、百合、枸杞子、莲子等。除了上述的禁忌用药外,孕早期与孕晚期的普通用药也要格外谨慎,因为在孕早期,胚胎可能存在着床和发育的不稳定,容易导致流产;孕晚期则可能导致内分泌激素水平不稳定,胎儿可能出现早产及其他问题。

系统必须遵从妊娠禁忌用药,凡处方出现妊娠者禁忌药物,系统必须警示并反馈药师端,进行人工审核。

2.2.2 老年人用药的原则与审核老年人西药用药原则:根据老年人生理特点用药应遵循明确用药指标,简化用药品种;选择适当剂型;小剂量、个体化用药剂量。其中剂量是根据老年人各项指数以成人量的1/2、2/3、3/4顺序用量。中药饮片处方中对每味中药克数要求并没有西药般严格,药性峻猛及含有毒性的中药除外,因为老年人随着年龄的增长免疫力下降,各脏器功能也有不同程度退化,如脾气虚,胃肠运动减慢,消化能力下降,影响某些药物吸收;肝气衰,肝叶始薄,胆汁始减,肝药酶活性下降,对某些药物代谢减弱;总体液减少,体内脂肪比例升高,影响某些药物在体内的吸收与分布;所以老年人用药避免使用攻伐性强、含有毒性的中药,如必须则采用小量渐增法投药,并且用药时间不宜过长。对于大部分无毒中药可根据老年人的体格进行给予,但在某些老年人身上法定标准的用药量无法满足现临床用药需求,要考虑个体化给药剂量,故处方前置系统审核,建议创建老年人用药数据库,为进一步完善处方审核系统提供依据。

2.2.3 肝肾功能不全用药原则与审核肝脏是大部分药物代谢的场所,故肝功能不全患者应谨慎用药,避免使用单用或联用有肝毒性的药物、定期检查肝功能并及时调整治疗方案保护肝脏,避免选择有肝毒性的中药。

肾脏是部分药物代谢、大部分药物排泄的场所,肾功能受损意味着肾脏对药物的代谢能力弱、排泄能力差且易引起蓄积而加剧肾损害,单用或联用有肾毒性的药物都要避免使用、根据肾功能的状况调配适合剂量或短期交替使用及定期检查肾功能。应避免选择有肾毒性的中药如防己、马兜铃、朱砂等。

对于肝肾功能不全用药,系统可以通过对应科室进行设置,如产科,可拦截妊娠禁忌药;肝肠科,肾病科可拦截肝肾禁忌用药,对于肝肾功能已受损的患者慎用药物,人工审核时,药师应充分权衡治疗的获益与可能发生的损害。

2.3 用药剂量是否超量审核中药饮片淡附片、天雄、制川乌、制草乌都含有同一种有毒成分乌头碱,联合起来毒性会增加[8];芒硝、番泻叶、大黄(后下)、甘遂都是泻下药,足量联合起来可能会造成超量,药师要提醒医生存在隐形的超量问题。笔者提议可以在系统中设置同一张处方内出现2味或以上有毒的或功效峻猛的中药,应提示医生再次确定或修改。

中药的剂量在其功效发挥方向有重要地位,如黄芪功效补气生阳、固表止汗、利水消肿、安胎,其用量不同有着不一样的治疗作用,120 g黄芪升阳固表,收涩固脱,可用于脱肛、重症肌无力等;60 g黄芪重补中气,益气固冲,用于妇女崩漏;30 g黄芪补气利水,用于气虚水肿如《金匮要略》的防己黄芪汤;15 g以下的黄芪助气行血,如补中益气汤。

笔者认为需要根据《中华人民共和国药典》[9]以及各药的个性,并结合各院的使用习惯,在处方前置审核系统设置好最高使用剂量。

3 讨论

3.1 开展处方前置审核的重要性与必然性处方前置审核是借助医院信息系统(HIS)与处方前置审核系统,信息系统可以将大部分医生的处方进行初步筛选,对于无法通过系统审核的不合理处方,经过拦截反馈到药师审核端,再由药师在系统中干预医生此类处方。药师人工审核通过后医生方能保存处方,完成就诊后患者再进行缴费取药。现今社会生活节奏快,又注重个人感受,院内已实行处方前置审核一段时间,避免患者来回奔走查询的情况,给患者带来更好的就医体验。处方前置审核可以提高患者的安全用药,可以给予医生的充分考虑,可以提高药学服务的精准度,可以降低滞留患者而产生的投诉与纠纷。当然,处方前置审核工作现处于起步阶段,系统依然会存在不足与漏洞,在以后更多的实践过程中协同相关软件公司不断完善与持续改进[10]。

3.2 培养审核药师人才处方点评审核是根据每一位药师的专业知识底蕴、经验丰富与否、应变能力快慢、个人见解等因素决定,审核水平、深度不同而影响审核速度、质量、结果。处方前置审核要快速精准完成,人才培养必不可少。审核药师的培养可以借鉴学习先进单位,参考建立一个处方前置审核药师理论培训与实践培训的一体化培训体系,有计划、有系统、有步骤学习,符合医疗机构处方审核规范的前置审核药师培训[11]。随着医疗技术的迅速发展,药师的专业知识技能要不断提高与更新,确保自身知识储备与医药学同步发展。医药共同促进处方用药更加规范与合理,确保患者用药安全,希望处方前置工作得到支持与重视。