基于肺与大肠相表里探讨肺肠共治*

张沥涟 席晓荣 肖 瑾 陈 敏

“肺与大肠相表里”出自《黄帝内经》,其简要阐明了肺与大肠的密切关系,也是中医整体思维的具象表现。许多研究表明,呼吸道与肠道之间在病理状态下对各自的菌群微生态环境会形成交互影响,从而出现“肠病及肺”或“肺病及肠”,基于两者在生理上的相互联系及病理上的相互作用,肺肠共治法在临床上得到了更充分运用。三焦作为水液运行的通道、气机升降出入的场所,总领五脏六腑、营卫经络,肺与肠又分属上下两焦,在临床治疗时可以将三焦理论融汇其中,以三焦为通路,宣肺、畅中、通腑,从而达到上下同调、肺肠共治的效果。

1 肺与大肠的生理病理均密不可分

1.1 肺与大肠相表里“肺与大肠相表里”出自《黄帝内经》,主要论述肺与大肠之间的密切关系,其不仅体现在经络上的表里络属,也体现在生理功能上的相互关联及病理状态下的相互影响。

1.1.1 肺肠在生理功能上的相互联系①气机的运行:《本经·灵枢》有言:“肺合大肠,大肠者,传道之府”。清代唐宗海《中西汇通医经精义》中讲:“大肠所能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”。《丹溪心法》云:“肺气不降,则大便难传”。肺主气司呼吸,气之宣发、肃降皆有赖于肺的调节,清代叶天士《临证指南医案》指出:“肺主一身之气化,天气降,斯云雾清,而诸窍皆为通利”。肺性主降,肺气肃降有序,则肠腑之气通利;若肺失于肃降,向下则影响表里络属之大肠,使其传导功能受损,气不通或无气以传,则出现腹便秘、腑气不通、矢气频繁等一系列肠病相关的临床症状。②津液的输布:肺在津液的输布中也起着重要的作用,《血证论·便闭》云:“肺与大肠相表里,肺遗热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”。肺为身之华盖、水之上源,本性喜润恶燥,其亦为水液代谢的关键,若肺津充沛、宣降合宜,则肠润腑通;若肺阴不足、肺失肃降,肺津无以下达润肠,则在下可见便结、便干等肠失濡养的相关症状。③气与津液的相互影响:“津能载气,气能行津”,津液是气的载体,气的运行依附于津液,否则就会气散无所归,而气本身亦可推动津液的运行,两者相互影响,共同维持气的运行和水液输布。肺的宣肃功能影响着气的运行及水液代谢,清代黄元御的《素灵微蕴·噎膈解》中有言:“肺与大肠表里同气,肺气化精,滋灌大肠,则肠滑便易”。肺气与肺津相互协同,影响和调节大肠的生理功能,气助肠运、津润肠道,此所谓“河道不枯,舟能行之”。

1.1.2 肺肠在病理状态下的相互影响肺与大肠脏腑上互为表里,经络上相互络属,生理上联系密切,若其中一方出现病变,则会影响另一方正常的生理功能,甚至出现一系列的病理变化。

肺失宣降,病及肠腑:肺之宣降功能失常,向下可传及肠腑,正如《中藏经·论大肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》所言:“大肠者,肺之腑也,为传送之司号,监仓之官。肺病不已,则传入大肠”。

吴鞠通《温病条辨·卷二》中:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。原文前言有“阳明温病,下之不通”,阳明病用下法后仍不通,究其原因“其证有五”,而其中之一即因肺气不降,而致肠腑里实,上可见喘促伴痰涎壅滞,脉实而大,治法当以宣肺为主,通肠为辅,方选宣白承气汤,其中宣白指宣通肺气,承气则为承顺肠腑之气。以石膏、杏仁宣肺痹,大黄下肠结,脏腑合治以宣肺通肠。

《伤寒论》第36条载:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。太阳卫表与阳明胃肠合而为病,风寒外束致太阳受邪,卫表郁闭,肺气失宣,则有喘促胸满;肺气不降,出现阳明肠腑实所表现的症状,此皆因肺病及肠,而非阳明腑实证。故治法上不能通腑,应以解表宣肺为主。又第235条曰:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。虽可见阳明病之便秘、腑气不通等症,但脉浮、无汗而喘皆为太阳伤寒之证,故虽言阳明病,但实为太阳伤寒与阳明合病,究其原因非腑实,皆因肺闭所致,此为肺病及肠的表现。

肠腑不通,向上犯肺:若肠腑之气不通,向上可波及肺脏。如《伤寒论》中第242条云:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”。阳明腑实、里热炽盛,有燥屎结于体内,腹部胀满而向下不通,邪热逼迫而上冲,可见喘促且不能躺平的肺气不降之症,兼见头晕目眩,此为肠腑之邪向上及肺,其虽有肺症,但应急以通腑为要。又如第212条云:“伤寒,若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”。伤寒表证误用吐下法后致使邪入里而形成的阳明腑实重证,与第242条同样因肠病向上波及于肺而出现“微喘”之症,此时亦需用大承气汤荡其热结,下之中病即止,勿要伤正。

肺肠同病,相互传变:在临床诊疗中肺肠之间的病理影响往往不是单向传变,更多表现为两者间的相互作用。如《伤寒论》第34条所言及葛根芩连汤证,太阳病本应用桂枝汤解肌发表,而误用下法以致表邪入里,下移肠腑,出现“利遂不止”的腹泻症状,同时肠热之邪迫于上又出现喘促兼见汗出的肺系表现,此为肺肠之病互传。又如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。肺气不能肃降,水道通调不利,水邪留于肠间则腹满,又因大肠主津,而阴伤不能送津于上,则肺不得濡养,故见口干舌燥,此亦为肺肠在病理状态下的相互作用。用己椒苈黄丸分消水饮,方中葶苈子宣肺闭而逐水,大黄通肠而走水,也是肺肠合治之法。

1.2 肺与大肠分属上下焦

1.2.1 三焦的释义与生理功能“三焦”为中医专用名词,其属六腑之一,无形无实,与五脏无表里相关,被称为“孤府”。对三焦最基础的认识出自《素问》:“三焦着,决渎之官,水道出焉”。又有《素问·六节藏象论》云:“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……能化糟粕,转味而出入者也”。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》对三焦作用有进一步阐释:“总领五脏六腑、营卫经络,内外左右上下之气也……”,《难经·三十一难》亦云:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”。由此可见三焦即为五脏六腑气血津液传化之通路,所以三焦虽为“孤府”,实则不孤,与五脏六腑都有着密切的联系[1]。

在形态上对“三焦”有2种释义:一是有具体形态的六腑之一;二是抽象意义上的对人体上中下三部分的划分归属,正如《难经·三十一难》中讲:“上焦者,在心下、下膈,在胃上口;中焦者,在胃中脘,不上不下;下焦者,当膀胱上口”。

在脏腑功能上三焦不仅为水液疏通、运行的通道,亦为一身之气升降出入的场所,运行周身,总司诸气。所谓“三焦出气”,即宗气聚上焦,营气出中焦,卫气出下焦。一身之气出于三焦,又以三焦为通路周流全身,同时载液而行,使气津协调,五脏六腑得安。

1.2.2 三焦气机运行与水液代谢叶天士言:“肺主气属卫”,肺作为身之“华盖”,居于上焦,主一身之皮毛,肺气本与出于下焦之卫气相通,两者上下通行,为身之屏障,抵御外邪。肺又为水之上源,由肺气通行于三焦,推动津液输布全身,行周身滋润各处,行至下焦则濡润肠腑;大肠与肺相表里,居于一身之下,肠腑之气与肺气上下相应,共守三焦气机通路之首尾,并受润于三焦之水液。《灵枢·营卫生会》有言:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”。下焦在胃之下口,水谷经此以分清别浊,糟粕向下入回肠,其中渗出的水液入膀胱,此为下焦之用。《医经精义·脏腑之官》曰:“小肠中物至此,精尺化,变为糟粕而出,其所以能出之故则大肠为之传导,而大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导,是以理大便必须调肺气也”。大肠之所以能够传导是肺气下达的作用,若上焦肺气宣发肃降失常,则三焦气机受阻、水道不畅,大肠之气不通、肠腑无津以润,故发为便秘等肠病;《太平圣惠方》记载:“大便不通者,由三焦五脏不和,冷热之气不调……壅塞不通也”。又有《黄帝内经》中言:“魄门亦为五脏使”。大便排泄受五脏制约,与五脏六腑有密切联系,三焦为水液代谢之通路,在这一过程中起到至关重要的作用。

除上、下二焦之外,中焦脾胃的作用也在其中尤为关键。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中所言及狐惑病,向上“蚀于喉为惑”,向下“蚀于阴为狐”,其基本病机在中焦脾胃,胃阴亏损,虚邪之火上炎波及上焦,下陷则伤下焦,由此可见,中焦受邪,则上下不安。《黄帝内经》有:“中气不足,溲便为之变”。后天之本、气血生化之源的中焦脾胃主运化,与大肠密切相关,其承接肺之宣肃以运化水液濡润大肠,同样也是气机升降的枢纽,使得三焦之气与津液升降有序、传导顺畅,所以许多上、下二焦的病证亦可通过“培土”之法得以治疗。

1.2.3 三焦一体 共同发病在病理状态下,三焦之间也是相互影响,共同发病。《金匮要略》中讲“三焦竭部”,即上、中、下三焦所属脏腑在病理状态下病邪可以互传[2],如《伤寒论》第230条所讲:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也”。正邪交争而结于胁下,使得中焦气机不畅,影响上焦肺的通调功能,邪蒸迫津液向上则出现白苔伴呕吐的症状,肺失肃降,不能下降于大肠,则大便不解,出现三焦共病,法当以和解少阳,疏通三焦,使“上焦得通”而气达不郁,津液可下,中焦“胃气因和”,津液输布正常,汗出则病愈。

1.3 肺肠微生态的相关性菌群与其所在宿主之间的相互依存、相互影响构成菌群微生态的大环境,其在数量与比例上保持一定的平衡,形成一道天然的生物屏障,对机体有着保护作用。

肺与大肠作为人体最重要的呼吸及消化系统,各自的菌群微生态环境较为复杂,在生理状态下发挥着防御、免疫、调节平衡、促进发育等作用。在病理情况下,两者的微生态环境呈现一个相互作用的状态。郑秀丽等[3]、郑旭锐等[4]发现,肺肠疾病可对各自的菌群环境形成交互影响,且肺病对肠道菌群的影响作用更大,同时指出,肺部菌群与肠道菌群的变化具有一定的同步性和相关性。郑秀丽等[5]通过建立肠病动物模型实验比较观察病理状态下肠病对肺及其他四脏的影响,发现肠病状态下的动物模型的五脏仅有肺出现了一定程度的病理改变,其余四脏均无明显病理改变,从而说明病理状态下肠病可以影响肺,并且这种影响具有一定的特异性。免疫组化的结果也显示病理状态下肠和肺的相关调控物质改变具有相关性。叶建红等[6]通过建立大鼠的便秘模型进行对照实验,以观察其肺部及肠部各类菌群的变化,发现肠病状态下的大鼠肠道菌群出现紊乱,并且进一步导致其肺部微生态发生了变化,即所谓的“菌群移位”现象,使得大量炎症介质得以释放,从而引起肺肠微生态的双重失衡。郑秀丽等[7]通过观察肺病、肠病及肺肠合病状态下相关动物模型的肺功能及胃肠功能情况,发现肺病会导致胃肠功能的改变,同时肠病会对肺功能造成一定影响,并且在肺肠合病状态下大鼠的肺功能及胃肠功能均较单纯肺病组及肠病组的变化显著,这可能和肺与大肠在病理状态下的相互联系、相互影响有关。

上述研究进一步为“肺与大肠相表里”提供了实验数据支撑,同时也阐明了两者在菌群微生态维度下的密切相关性,也为肺肠共治的合理性提供了现代科学的理论依据。

2 肺肠共治法临床应用可获良效

2.1 降肠气以宣肺闭“上病下治”,前文言及“肠病及肺”时,《伤寒论》中诸多大承气汤证即有此法之意在其中。诸如临床上的许多喘咳实证,即表现为咳嗽气喘、面红耳赤、壮热口渴,无汗,大便燥结不下等症状,可用釜底抽薪之法治于下,通肠腑以达到止咳平喘之效。如运用小青龙汤、麻杏石甘汤等配合西药对肺心病发作期的对症治疗;运用“通腑平喘”法治疗慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期,其有效率均有提高[8]。以上究其治法在中医方面来讲不外乎一个“通”字,需辨证准确,审因溯源,才能治法得当。

2.2 启肺闭以通肠痹《黄帝内经》有云:“病在下取之上”,许多肠腑疾病可用治肺法得以解决。如提壶揭盖法基于肺主一身之气以及其宣发肃降的生理作用,在病理状态下通过调节肺气从而达到通畅三焦的目的,使壅塞于体内的气机得以上下相通,临床上多用于如小便不通、便秘等诸多下焦病证。邓中甲教授即运用该法治疗因上焦闭塞、肺失宣肃所出现的便秘病证,收效甚佳,其在治法上不仅着眼于治肺通肠,同时也非常重视中焦脾胃的作用,如在用药时加入木香、砂仁等以醒脾顺气,或运用温胆汤加减调畅三焦气津,在选方用药上体现了宣肺、畅中、泻下的三焦合治理念,以达到通利全身气机的目的[9]。

3 小结

肺与大肠之间生理病理的相关性构成了肺肠共治的理论基础,无论从中医“肺与大肠相表里”出发还是从现代医学肺肠微生态的角度来看,两者间都存在着密不可分的联系。现代医学对于肺病与肠病的治疗多为“独治”,因此可以充分发挥中医的治疗优势,结合中医特色的整体思维及三焦一体理念,“腑病治脏、下病治上”,上下共调,肺肠同治,使三焦之气津通调顺畅,则能取得意想不到的疗效。