尚莉丽教授从脾为后天之本治疗儿童矮身材临床经验*

廖婷婷 尚莉丽

矮身材是指在相似生活环境下,同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者,或低于第3百分位数者[1]。此病是临床常见的儿科疾病,发病率因地域、种族、经济发展而有所不同,主要分内分泌性和非内分泌性,常与基因、遗传等方面因素相关[1]。现代科学研究显示,生长激素缺乏症、特发性矮身材、青春发育异常、甲状腺功能减低症、先天性卵巢发育不全等均可导致儿童矮身材。

中国古代尚无“矮小症”病名,众多医家根据其身材矮小、生长发育迟缓的临床特点,将其归为“五迟、五软、疳证、胎怯、虚劳”等范畴[2]但均不符合矮小症的特点,因此近年来中医学者提出,以“矮小症”命名,将其作为独立疾病。尚莉丽教授根据小儿生长发育特点,因人制宜,辨证论治,认为其病因不外乎胎传禀赋不足和后天调护失宜。

1 病因病机

1.1 胎传禀赋

1.1.1 禀赋《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,生之本也”。《灵枢·本神》亦曰:“生之来,谓之精”,可见生命的本源来自父母之精,《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长”。人体的脏腑、经脉、形体、官窍皆由精生成,是精气化生的结果。父母之精是小儿生长发育的物质基础,决定了小儿生长发育的极限,正如现代医学研究表明,基因决定了人的各种性状,并且是可遗传的、相对稳定的。

1.1.2 胎传受孕以后至出生期间母体向胎儿传递信息,此期虽不会遗传,但在胎儿出生后可伴随其生长发育的一生,陈复正在《幼幼集成》中云:“如禀肺气为皮毛,肺气不足,则皮薄怯寒,毛发不生;禀心气为血脉,心气不足,则血不华色,面无光彩;禀脾气为肉,脾气不足,则肌肉不生,手足如削;禀肝气为筋,肝气不足,则筋不束骨,机关不利;禀肾气为骨,肾气不足,则骨节软弱,久不能行。此皆胎禀之病”。由此可见,胎儿在母体的环境直接影响出生后的体质,若胎传受损,可出现胎儿出生低体质量、胎怯、胎黄等,导致后天脾胃虚弱,进而易出现生长发育迟缓等诸多问题。

总之,若小儿先天禀赋不足,或早产、多胎、低体质量,或孕期久病、药物损伤胎元等,可导致元气虚惫,脾胃功能薄弱,纳食不健,水谷精微摄取不足,气血亏耗,脏腑肌肤失于濡养,形体羸瘦,发育缓慢,身材矮小。

1.2 脾为后天之本

1.2.1 脾主运化《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。故而明末清初著名医家李中梓在《医宗必读·肾为先天脾为后天根本论》中说:“一有此身, 必资谷气, 谷入于胃, 洒陈于六腑而气至, 和调于五脏而血生, 而人资之以为生者也, 故曰后天之本在脾”[3]。《灵枢·五味》云:“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”。脾居于中土,肠胃受盛化物,吸收五味为精微,为五脏六腑之源,李中梓在《医案必读·脉法心参》中论称:“脾土称为万物之母”。脾胃化生后天之精气, 食物和水液的代谢主要靠胃的受纳腐熟,脾的运化,将水谷精微输布于人体全身,促进人的生长发育,是后天维持生命活动的根本。现代医学研究表明脾胃的功能与肠道菌群发挥诸如营养物质吸收、免疫功能调节、能量代谢调控等多方面功能相一致[4],是人体消化、免疫、代谢等功能的主要参与调控者。

1.2.2 脾灌四旁 荣四肢《素问·玉机真藏论》有“脾为孤脏,中央土以灌四傍”之说。脾精之浓厚者化营化血,轻清者化卫化气。脾精不足则既使化营生血之源不足,亦使生卫化气之本缺乏,气血乏源则不可充分濡养四肢百骸,可出现形体消瘦、身材矮小、面色萎黄等血与气皆虚的症状。

1.2.3 脾与他脏肝主疏泄, 可调达一身之气的升降出入, 脾气主升、胃气主降, 升降平衡, 脾胃的生理功能方能正常运行, 五行关系中,肝属木, 木克土,《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中曰:“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”,因此脾与肝共调气机升降。心属火,主血脉, “气为血之帅, 血为气之母”, 脾气旺, 才能气血充足, 则心主血脉之功能健,心与脾共养气血调和。肺属金, 主气司呼吸, 主宣发肃降。肺之宗气与脾运化的水谷精气通过宣发肃降作用布输至全身,因此肺脾共奏精气的输布。肾五行中属水,主水, 主纳气。五脏之气皆由肾中元气与脾运化的水谷之气结合而成。脾肾共奏人的生长发育,肾为先天之本, 脾为后天之本。脾肾互为根本,相互依存。五脏皆与脾关系密切,清代沈金鳌《杂病源流犀烛·脾病源流》论述:“脾统四脏,脾有病,必波及之,四脏有病,亦必待养于脾”,可见,对于疾病的发生发展及治疗,脾胃安则四脏易治,脾胃虚损或他脏病变累及脾胃的多种情况,皆要固护脾胃。临床治病,不可忽视脾之根本,才能标本同治,五脏皆安。

小儿“脾常不足”,乳食不知自节,若喂养不当,辅食添加失宜,乳食太过或不及,均可损伤脾胃,造成纳食不佳。或过食肥甘厚味、生冷坚硬难化之物,或妄投滋补食品,以致食积内停,脾虚则健运失司。若母乳匮乏,代乳品质量低下,未能及时添加辅食,或过早断乳,摄入食物的数量、质量不足,或偏食、挑食,致营养失衡,长期不能满足生长发育需要,则脾虚受纳健运失司,气血生化乏源,进而出现生长发育不足,身材矮小。

2 遣方用药

随着现代生活水平及助产技术的提高,小儿胎传受损相对减少,禀赋不足者、脾胃虚弱者尤需后天追补,尚教授治疗矮身材儿童,多从脾为后天之本着手。因小儿脾常不足,稍有不慎易出现脾虚泄泻,水谷不纳,形体消瘦或食积不运,腹胀纳呆等症状,故以参苓白术散加减作为基础方,具体方药为黄芪、太子参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、砂仁、薏苡仁、山药、炙甘草。临床用药多以此方为底,随证灵活加减。若体虚易感,自汗盗汗,则加浮小麦、糯稻根等益气固表止汗;若纳食不佳,口腔异味,挑食腹胀等,则加建曲、焦山楂、鸡内金以行气、消食健脾。若寐欠安,盗汗明显加煅龙骨、煅牡蛎镇静安神,收敛固涩。参苓白术散原方出自《太平惠民和剂局方》,具有益气健脾、渗湿止泻之效,是中医调理脾胃的经典方剂。方中人参、白扁豆、莲子肉健脾益气、和胃止泻;白术健脾燥湿,辅以茯苓、薏苡仁、山药更能发挥健脾、渗湿、止泻之效;砂仁温脾止泻、化湿开胃;桔梗宣开肺气、通利水道,使湿有去路;甘草甘温调中。诸药配伍,共奏健脾益气、调和脾胃功效。尚莉丽教授在此方基础上去莲子心以除其苦寒之性,去桔梗,弱化其宣肺之功,另加用黄芪以增补气健脾、调畅气机之效,陈正复对参苓白术散有颇高评价,认为其在治脾胃虚弱,饮食不进,或呕吐泻痢,大病之后时可谓称神。现代研究表明,参苓白术散具有调节胃肠运动、促进机体代谢和提高免疫力等作用[5]。

3 临床医案

此案为尚莉丽教授于安徽省中医院儿科门诊所诊治。陈某,男,5岁4个月。2021年5月9日一诊:患儿1年前于安徽省儿童医院确诊为“矮身材”,期间多次就诊治疗,拒绝激素治疗,身高增长情况未见明显好转,前一年身高仅增长2～3 cm。现患儿身高 100 cm,体质量15.1 kg,智力正常,平素性较躁,食欲欠佳,进食量少,无饮食偏嗜;夜间不易入睡且寐欠安;活动后好出汗;二便调,余无不适。个人史:母亲怀孕1次,分娩1次。足月顺产,出生体质量3.5 kg,出生时无窒息抢救史,无黄疸病史,生后母乳喂养,6个月添加辅食,智力正常,1年前发现身高增长缓慢且低于同龄儿童。家中父亲身高 170 cm,母亲身高 158 cm,父母非近亲结婚。否认家族遗传病史。辅助检查:2021年4月25日:安徽省儿童医院,甲状腺功能:FT3:9.42 pmol/L, FT4:20.1 pmol/L, TSH:1.65 mlU/L, GRH:0.356 ng/ml;生长激素激发试验(左旋多巴):GRH5:1.1 ng/ml;GRH1: 3.14 ng/ml; GRH2: 0.845 ng/L; GRH3: 0.378 ng/L;生长激素激发试验(精氨酸):GRH5: 4.17 ng/ml; GRH1: 2.37 ng/ml; GRH2: 2.90 ng/L; GRH3: 1.50 ng/L;骨龄:家长诉小于同龄3岁(报告遗失)。现治疗方案:五维赖氨酸口服液(5 ml/支),5 ml,2次/d,口服。西医诊断:矮身材(生长激素缺乏症);中医诊断:矮小症(脾胃虚弱证)。治疗予以益气健脾之剂,拟参苓白术散加减。黄芪20 g,太子参15 g,茯苓10 g,白术 10 g,白扁豆15 g,陈皮6 g,砂仁3 g,薏苡仁15 g,山药 10 g,炙甘草3 g。上方14剂(颗粒剂),溶于姜枣水(3片生姜,5颗大枣于100 ml水煮沸)温服,分早晚2次。并予复合维生素B片,每次1粒,每天2次,疗程1个月。另嘱①注意调护冷暖,避风寒。②忌食生冷之品,饮食温热。③晚间温水泡脚10 min,微出汗即可。嘱患者忌食生冷之品,避风寒。小儿辨病需从其生理特点出发,在中医理论的指导下进行病因病机的分析以及辨证论治。脾胃为后天之本,水谷之海,气血生化之源;肺为水之上源,通调水道,主行水,主治节,有调节全身水液代谢、输布、排泄的作用;肾为先天之本,藏精,主水,主纳气,推动生长发育;肝主疏泄调畅气机,主升主动;心为君主之官,生之本,主血脉、藏神。本患者不存在先天不足的情况,无饮食偏嗜,以食欲不佳、进食量少为主要表现,故断其纳食问题主要来源于脾虚而致纳运失调、不觉饿感;气机不畅而致性躁,其不易入睡、夜寐不安也是因性躁,而小儿肺气不足,气机不畅多为肺失宣降之故,也因脾虚而渗湿之力不足所致,故以补益肺脾。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相盛,中外皆伤”。《素问·咳论》曰:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒”。而小儿本就具有肺脾不足的生理特点,饮食生冷后易损伤肺胃,而肺与大肠相表里,易引发呼吸道、肠道的疾病。而患者本就肺脾羸弱,饮食生冷、受凉后肺脾更易受损。此既是从饮食、起居治当下之病,又具有治未发之病的作用。夜间临睡前温水泡脚10 min至微出汗,具有升阳、振奋阳气的作用。

2021年5月23日二诊:患儿身高101 cm,体质量15 kg,纳食情况改善,食欲较前提高,但食多易腹胀、口腔异味明显,寐仍欠佳,入睡困难,易烦躁。舌尖红苔薄白。现患儿纳食改善,但食多易腹胀、口腔异味,系脾胃运化受损,纳运失司;入睡困难,易烦躁,乃食积化热之象。调整中药为健脾消食、清热祛湿之剂,拟温胆汤加减:麸炒枳实6 g,姜半夏10 g,陈皮6 g,茯苓 10 g,麸炒白术10 g,竹茹10 g,龙胆草10 g,焦山楂10 g,炒神曲10 g,鸡内金10 g。方中半夏、竹茹、枳实清热化痰;陈皮理气燥湿;龙胆草清泻肝胆之热;焦山楂、炒神曲、鸡内金消食化痰和胃。用法:颗粒剂溶于100 ml温开水,分早晚2次温服。

5月30日三诊:患儿进食量较前改善,口腔仍明显异味,无挑食,寐欠安,夜间盗汗明显,以背部为主,二便调。患儿夜间盗汗,头背部为主,而其平素活动后易汗出,小儿少见阴虚,常肺脾不足,此为脾气虚固摄不足而汗不固;纳食及口腔异味,仍为脾胃运化功能失司。调整方药为益气健脾,健胃消食之剂,拟参苓白术散加减。具体方药如下:黄芪20 g,太子参 15 g,茯苓10 g,白术10 g,白扁豆15 g,陈皮6 g,砂仁3 g,薏苡仁15 g,山药10 g,炙甘草3 g,焦山楂10 g,炒神曲10 g,鸡内金10 g。用法:溶于姜枣水(3片生姜,5颗大枣于100 ml水煮),分早晚2次温服。

后期患儿定期就诊,期间食欲改善,食量增加,腹胀症状较前减轻,未出现其他不适,予三诊时方药治疗,疗程2个月。2021年冬季患儿再次复诊,此时身高为106 cm,体质量15.9 kg,纳食情况良好,但食欲与食量仍低于同龄儿童,继续予三诊时用方28剂,2022年5月15日再次复诊时,复查骨龄:左手可见4枚腕骨符合3岁6个月小儿骨龄规律,较实际年龄落后2～3岁,2022年5月身高已至109 cm,体质量17 kg。

该患儿共治疗1年时间,期间共口服中药近半年,持续观察患儿生长发育情况,嘱患儿穿着一致,选用精准且固定仪器测量,1年内身高增长9 cm,体质量增长2 kg,超出预期疗效,且患儿治疗期间饮食睡眠及精神状态较前明显好转,给患者及其家庭带来极大治疗信心。

4 与生长激素治疗经济与疗效对比

目前中医治疗矮身材尚未形成统一标准,也无相应指南或专家共识,西医治疗矮身材疾病临床以生长激素缺乏型较为常见,治疗手段以皮下注射生长激素为主,此方法价格昂贵,燕方龙等[6]发现矮小症患儿使用生长激素治疗,平均生长速率增长值为8.3 cm/年,患儿每增加 1 cm 身高,使用生长激素价格约为4102.9元/cm,费用昂贵,且需要皮下注射,治疗时间较长,激素不良作用大,家长和患儿依从性差,加之儿童矮身材病因复杂、不同病因疗效差异巨大,临床急需安全、经济、有效的治疗方案。本案采用纯中药治疗,价格相对低廉且无不良反应,尚能兼顾患儿纳差、积食、睡眠障碍、体虚易感等症,一举多得,简便效廉,若能明确机制,有科学的临床观察和规范诊疗,通过临床检验效果稳定,可推广应用,能给此疾病的治疗带来新的途径和中医辨证思路。

5 讨论

据调查,矮身材患儿与正常健康儿童相比,其心理、社会等方面的发育均落后,对日后的社会交际、工作、生活都更易存在不同程度的负面影响[7]。因此,临床对于此类患儿不可忽视,应尽早诊断,尽早治疗,不可耽误其生长发育的最佳年龄。目前西医治疗的手段单一,价格昂贵且不良作用明显,临床疗效不稳定,患儿和家长对此较为担忧,因此更愿意寻求中医药治疗,然而中医对此疾病的认识尚处于起步阶段,未有统一的思想及诊治规范,尚莉丽教授临床治疗此疾病数十年,采用辨证论治,三因制宜的方法,立足于脾为后天之本,从脾着手,多选用参苓白术散方化裁,随症加减,临床观察数十例,皆有较为明显的疗效,值得进一步研究和拓展应用。