张涤教授运用赭石治疗儿童常见过敏性疾病经验*

江秋月 张 涤

过敏性疾病是指机体在接触致敏物质(如药物、食物、刺激性气味、花粉等)后出现的过敏反应或变态反应的疾病,其中以过敏性哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等疾病较为常见。过敏性疾病全球发病率逐年上升,且具有起病急、发病快、病程缠绵的特点,对患者及其家庭产生着严重影响,已被世界卫生组织(WHO)列为当今世界性重大卫生问题之一。近年来,随着中国工业化进程的加速、人们生活方式的改变以及空气污染、气候、环境等诸多因素的影响,罹患过敏性疾病的人群呈现明显增长趋势。国内一研究课题结果显示城市0～24月龄婴幼儿曾发生或正在发生过敏性疾病症状的比例为40.9%,过敏性疾病的现患率为12.3%[1]。婴幼儿时期发生的过敏影响患儿的生长发育及生活质量,应予以高度重视。

张涤教授为湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师,湖南省名中医,博士生导师,出生于中医世家,精通中医古典医籍,从事中医儿科临床工作20余年,擅长治疗小儿疾病,尤其是小儿呼吸系统、消化系统疾病,个人门诊量累计超170万人次,最高年门诊量达6万人次,被称为“把论文写在处方上的人”。曾荣获湖南省白求恩奖、湖南省先进工作者、湖南省名中医、全国医药卫生系统先进个人等称号。张涤教授在治疗疾病时坚持辨证论治,使用纯中药治疗小儿疾病,临床疗效显著,拒绝滥用抗生素类、糖皮质激素类、抗组胺类等不良作用明显的西药。在临床治疗小儿过敏性哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等过敏性疾病方面,张涤教授拥有自己的见解及用药经验,近年来在治疗上述过敏性疾病时喜爱加用赭石这一味药于处方中。笔者跟随张涤教授学习,在其指点下,对赭石在过敏性疾病中的运用有了一定的认识,现将管窥之心得总结如下。

1 对赭石的认识

赭石,有须丸、赤土等别称,为氧化物类矿物赤铁矿的矿石,主含三氧化二铁。赭石最早见于《神农本草经》中,记载其“主鬼注,贼风,蛊毒,杀精物恶鬼,腹中毒,邪气,女子赤沃漏下”。在性味方面,虽然《药性论》记载其“味甘、平”,但是包括《神农本草经》在内的多数古籍还是认为其具有寒凉之性。在归经方面,则主要归属为肝、胃、心经。治疗作用多为平肝潜阳、重镇降逆、凉血止血,用以治疗噫气呕逆、噎膈反胃、哮喘、惊痫、吐血、鼻衄、肠风、痔瘘、崩漏带下等。现代药理证实,赭石中含有多种微量元素,有抗炎、止血、镇静抗惊厥等作用[2],对于炎性反应、出血症状可发挥一定的作用。现代医家结合其中西医作用将赭石应用于消化系统疾病、五官科疾病及颅内病变中[3,4]。临床运用赭石安全范围较广,汤剂常用量为10～30 g,未见明显不良反应。但是亦有学者指出本品含有砷盐,长期服用有慢性砷中毒的可能,建议孕妇慎用[5]。

2 对过敏性疾病的中医认识

在中医古籍中并无明确的“过敏性疾病”这一词汇的记载,但其相关疾病所归属的中医病名早已被提及,如“哮喘、鼻鼽、瘾疹”等。除病名之外,亦有医家记载过敏性疾病相关临床表现及其病因。巢元方在《诸病源候论·漆疮候》中就记载了人们因“见漆”可产生过敏反应,出现痒、肿、赤、痛等症状,且进一步探讨其产生原因,认为该反应与人的禀性有关,正如文中载“漆有毒,人有禀性畏漆,但见漆便中其毒……亦有性自耐者,终日烧煮,竟不为害”。但古代医家未系统性地对过敏性疾病的病因病机及治疗原则等进行阐述,仅在其相应的疾病中有着相关记录。现代中医则在汇集诸多古籍经验的基础上,结合自身临床经验,总结疾病特点,从不同的角度对过敏性疾病进行阐述。部分医家从脏腑出发对过敏性疾病进行论治,包括了肝、脾胃、肾、肺[6]等方面;一部分医家以致病因素作为重点,认为过敏性疾病与风、血、瘀、虚等因素息息相关,还有的医家从营卫、阴阳、体质以及病位等不同角度进行论治[7-10]。张教授根据多年临床经验,认为过敏性疾病在脏腑上与肺、脾、肝三脏密切相关,致病因素则主要责之于风。

3 张涤教授使用赭石治疗过敏性疾病经验

3.1 治疗过敏性疾病经验总纲

3.1.1 共治肺脾肝 重视祛风在治疗小儿过敏性疾病时,尤其是过敏性哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹,张教授认为应从肺、脾、肝三脏着手,且要重视祛风。肺主表,合皮毛,开窍于鼻,外邪侵袭首先犯肺,而肺为娇脏,小儿尤甚,易受邪侵,肺脏受邪之表现则可为咳嗽、喘息、流涕、喷嚏、皮疹等症状,因此在治疗上述过敏性疾病时需治肺。脾为后天之本,主运化,将水谷化为精微并转送至周身以供给营养,小儿脾常不足,脾虚则易气血亏虚而致整体机能下降,御敌之力不足则致病,故调脾为小儿疾愈之需。肝主风,风气通于肝,肝、风在致病时是相互影响、密不可分的。感受外风,邪气内传,肝脏极易受到外邪的引动而生风,内风的兴起(包括肝阳上亢而动风、热极生风、阴虚生风、血虚生风)几乎都与肝脏的主疏泄、主藏血的生理机能以及肝气升发、体阴而用阳的生理特点密不可分。肝风在小儿疾病过程中占据着重要位置,楼英在《医学纲目》中记载:“凡病或新或久,皆引肝风”,在治疗小儿疾病时宜时时注意该点。风为百病之长,诸病源起与风邪密切相关,外风、内风均可作为致病因素存在,且可协同致病;风邪致病所具有的起病急、发病快和传变迅速的致病特征与过敏性疾病的发病特点相似,且部分医家运用祛风类中药论治过敏性疾病取得了较为明显的治疗效果。由此可见风邪实为过敏性疾病的重要病因之一,在治疗过敏性疾病时不能缺少治风这一重要环节。在治疗风证上有“治风先治血,血行风自灭”的观点,提示治风应注重治血,予以补血或活血等治疗,而肝主藏血,且补血药及活血药几乎都可归于肝经,故在治风的同时多与治肝并行。

3.1.2 重视小儿生理特点每个人是独特的个体,不同的患者在不同年龄、不同喂养及不同生长地域的情况下具有不同的体质,用药用量应因人而异,在治疗小儿疾病时更不能忽略其“三有余四不足”的生理特点。小儿肺脾肾不足,则导致小儿禀赋不足,腠理不固,易受外风侵袭;心肝常有余,肝色为青,肝旺则常见患儿眼下或鼻梁处出现青色,若喂养调护不当则易出现肝风内动,因此小儿疾病常由内风、外风相合而致病,过敏性疾病亦是,治疗时也应注重内外合治,内外风并祛。阳常有余,阴常不足亦是儿童患病及疾病变化的重要因素。阳有余则疾病易从热化,热盛易动风,风火相生,则可致病情发展变化迅速,因此在治疗过程中宜注意药物寒热之性的侧重;肝体阴而用阳,阴不足则易致水不涵木而肝风内动,或肝血不足,肌肤缺乏阴液润泽则出现肤干肤痒。

3.1.3 辨证论治是总原则无论治疗何种疾病,辨证论治都是中医治疗疾病的总原则。中医治疗疾病不是简单地看其症状,而是要将其症状与舌脉像相结合以找寻其发病的病因病机从而施治。张涤教授在诊疗时要求患儿到场,做到详细的望闻问切,拒绝网络看诊及家长单独替诊;诊疗过程中也会多次强调注重病机,辨证论治。过敏性鼻炎、过敏性哮喘、湿疹与荨麻疹虽归于过敏性疾病中,但其仍是不同的疾病,且疾病表现差异明显、各具特色,而医家可将其用相同的治疗方法进行“异病同治”,主要原因就在于抓住其病因病机的相同点。辨证论治的另一个重要方面则是“同病异治”,同一个疾病因不同的病因病机具有多种不同的证型,治疗上不能一概而论,若是忽视其证型的不同而用药则必会导致疗效的差异甚至疾病的加重。把握好辨证论治,不仅可以提高常见病的疗效,也不必惧怕遇见的疾病是否属于新病或怪病。

3.2 治疗过敏性疾病加用赭石经验根据临床经验,张涤教授发现“肝、风”多表现在过敏性疾病的急性期或发作期。在确定患儿目前的过敏性疾病与“肝、风”有关时,张涤教授以“祛风散邪”为主要治则之一,将疏风解表与镇肝息风相结合,内外风同治,再结合患儿其他相关症状选择合用清热、通窍、化痰、止痒、健脾等药物,以达邪祛正安之功。在诸多药物中,赭石为张涤教授治疗过敏性疾病中最常使用的药物之一。张涤教授主要取赭石之归经为肝,质重而具降逆、息风之功,及其平肝潜阳、凉血止血之效而常将其加用至与肝、风密切相关的过敏性疾病的治疗中。其抗炎、止血作用也可用于过敏性疾病发生期间的炎性反应、出血症状。张涤教授临床多用煅赭石,常用量为10 g。选用煅赭石,一取其有效成分较生赭石更易析出;二取其炮制后可制约其寒凉之性,减轻对患儿脾胃功能的损伤;三则取其制后可减少毒副作用[11]。用量则因赭石为矿石,质重且有效成分不易煎出,所以用量不可与成分易煎出的植物类中药相似,否则其效不达;又因其多作为配伍之药,不可量大而争君药之效,结合经验选用10 g,但其量自可随病情之轻重而变化。在使用赭石时考虑到其为金石之品,性寒凉,张教授强调疾病若无肝、风之因,不宜使用赭石;患儿起病兼因虚寒或自身体质虚寒者,慎用赭石。

3.2.1 过敏性哮喘过敏性哮喘是一种反复发作的以喘息、咳嗽、胸闷为主要症状的疾病,归于中医“哮病喘证”范畴,其发作多因感受外邪而诱发。邪气壅肺,肺气郁闭而气机失调致喘息、咳嗽、胸闷,邪气郁而化热则易痰热内生,故张涤教授常在临床上使用定喘汤加减治疗过敏性哮喘发作期,以达降气平喘、清热化痰之功。在方中加入赭石,其质重降逆,合方中杏仁、紫苏子则增其坠痰降气平喘之功。既往医家亦有用赭石合旋覆花以用于治疗咳嗽、喘息者[12],《长沙药解》谓赭石能“驱浊下冲,降摄肺胃之逆气……疗惊悸哮喘”,对于肺胃之气上逆而出现的咳嗽、喘息及呕吐之症疗效显著。部分医家观其意认为治疗惊悸哮喘之疗效主要取决于赭石能降肺胃之逆气,但张涤教授认为赭石可降肺胃之逆气,但非仅降肺胃之逆气。人体气机属于升降平衡之中,肝升肺降,脾胃位于中焦,为气机升降之枢纽,再细分则脾升胃降。肺胃之气本应下降,若感受外风致肺失宣降,肺气上逆,气机失衡,胃气亦可随之上逆;肝气本就升发之气,在上逆之肺气带动下则可出现肝气升发过度,易导致体内出现肝风内动。或患者情志异常,肝失疏泄而出现肝火内蕴、肝阳上亢,亦可致肝风内动;且金本应克木,肝旺则导致肝木反侮肺金,肝逆犯肺,致肺的宣降功能失常,若继而受外风之侵袭,则内风、外风相合而致病。临床治疗时,若仅祛外风、降肺气,则疗效欠佳,咳嗽、喘息反复发作。赭石质重坠,归肝经,可平肝、潜阳、降逆而息内风,使用该药于方中则可在降肺胃之逆气的同时镇下上逆之肝风,促使体内气机向平衡之势转变,更有利于肺气宣降之职得以恢复正常,缓解咳嗽、喘息之症。五行中木克土,肝旺则乘脾,脾虚则运化功能减弱,水液代谢失常则凝聚为痰,而肺为贮痰之地,痰多则亦导致咳嗽、喘息出现和加重,此时赭石之平肝降逆之功则可视为健脾化痰之效。张教授在治疗过敏性疾病时,治脾时喜于方中加入炒鸡内金、山楂炭、炒麦芽等健脾消食等药以促脾运化及吸收药效。

3.2.2 过敏性鼻炎过敏性鼻炎在中医归于“鼻鼽”范畴,表现主要为反复的鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕或鼻衄,久病可伴有打鼾、张口呼吸等症。该病多因肺脾气虚、感受外邪而出现,临床上辨证多为虚证、寒证[13],然过敏性鼻炎发作频繁、病程亦较长,可出现寒邪郁而化热,且小儿的生理特点阳常有余亦常导致寒从热化,若再加上小儿喜食辛辣之物,那热邪则是病程中不可避免的因素。肺开窍于鼻,鼻为自然之气出入肺之门户也,更易直接遭受风邪的影响。风邪侵袭,肺气与之相搏,则鼻痒、喷嚏频繁;风邪若夹有寒邪,阻滞鼻络则鼻塞;津液运行不畅,蕴积于鼻则流涕不断;邪热内蕴则涕黄浊而稠,热盛动血则可出现鼻衄。张涤教授常运用苍耳子散加减以散风热、通鼻窍治疗过敏性鼻炎。于方中加入赭石,因其性寒凉,可用于减轻病程中之邪热,减轻鼻衄之症;且其降逆之功使肺气得以通利,津液得以代谢,配以方中祛风、通窍之药,则鼻鼽症状之鼻塞、流涕、喷嚏等症可得以解决。反复的过敏性鼻炎常导致患儿出现吸鼻、耸鼻,继而可能发作为习惯性的抽动症状,结合“肝主风、风主动”,此亦可从“肝、风”论治,故在治疗时可加用赭石。在治疗过敏性鼻炎时,医家在患者未出现抽动症状之前使用具镇肝息风之效的赭石,可预防此等抽动症状的发生。

3.2.3 荨麻疹与湿疹荨麻疹和湿疹同为皮肤病,但其临床表现仍存在不同,二者均有肤痒、皮疹等表现,但荨麻疹以风团样皮疹为典型表现,而湿疹形态多样,可表现为红斑、丘疹、丘疱疹及糜烂、渗出。在病因上,湿疹与风、湿、热密切相关[14],荨麻疹主要责之于风邪,但湿邪、热邪亦可出现于病程中。《诸病源候论》云:“风入腠理,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间,邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”。肝为风木之脏,风性主动,木性升发,受外风影响则易肝风内动,同行肌肤则瘙痒难耐;合湿邪则因湿邪黏滞,易伤气机,津液输布失常,溢于肌表,在外表现为肌肤局部肿胀、渗出,在内亦有津液损耗[15],津液耗损则肤干,水不涵木,则加重肝风内动,瘙痒加重。火热之邪易致疮疡,易生风动血,故肌肤受热邪影响则出现肤红、灼热感,甚至热盛肉腐导致糜烂。荨麻疹多为轻症,呈一过性,可逐渐自行好转,较之而言湿疹则更易反复发作、缠绵不休,临床多见且治疗较为棘手。张涤教授治疗湿疹时根据患儿症状多用自拟湿疹方加减或养血定风汤加减。前者健脾利湿止痒,以清热利湿的茵陈为君药,配伍以健脾利湿的茯苓、薏苡仁及清热燥湿、疏风止痒的白鲜皮、地肤子等药物,多用于脾虚湿重的患者,若其热亦较重者,可于方中加用六一散以清热利湿。后者多用于血虚风燥者以养血润燥、祛风止痒,方中以凉血清热的生地黄、牡丹皮、桑白皮、地骨皮及养血润燥的当归、川芎为主。加用赭石于前两方中,其镇肝熄风之功对于内动之肝风、凉血止血之效对于内蕴之热邪的作用,可有助于减轻患儿瘙痒、皮疹症状。肝不旺则脾不受其克制,脾脏正常代谢水液,有助于缓解水湿渗出。

4 医案

赵某,男,10岁。2022年8月12日初诊。主诉:反复咳嗽、喘息8年。患儿自8年前开始反复出现咳嗽、咳痰、喘息,于他院完善相关检查(具体不详)后诊断为“过敏性哮喘”,规律予以“辅舒酮”治疗5年及脱敏治疗4年,咳喘仍反复发作,受凉及运动后多见;2 d前患儿无明显诱因再次出现咳嗽,伴有轻微喘息,未予治疗。入院症见:患儿阵发性咳嗽,喉中有痰,色微黄,伴有喘息,鼻塞流涕,夜间张口呼吸,无打鼾,无恶寒发热,纳一般,寐尚安,二便未见明显异常。查体:体温36.5 ℃,呼吸19次/分,脉搏89次/分,肺部听诊:双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,心脏听诊无明显异常,舌红苔微黄腻,脉浮滑。西医诊断:哮喘。中医诊断:哮喘(急性期),热哮证。治法:清热宣肺,化痰定喘。选方定喘汤加减。用药:蜜麻黄3 g,白果5 g,桔梗10 g,赭石10 g,桑白皮 10 g,白芷 5 g,蔓荆子5 g,款冬花5 g,紫苏子5 g,法半夏5 g,甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎400 ml,早晚分服。注意预防冷空气刺激,饮食上忌冰少冷。不适随诊。

2022年8月19日二诊:患儿服药后咳嗽、喘息症状较前好转。现症见:患儿偶有咳嗽,咽干,喉中少许黏痰,微鼻塞,无流涕,无喘息,无恶寒发热。纳稍增,寐可,二便正常。查体:呼吸、脉搏、体温正常,肺部听诊:双肺呼吸音正常,未闻及明显干、湿性啰音。心脏听诊无异常。舌红,苔微黄,脉微滑。西医诊断:过敏性哮喘。中医诊断:哮喘(缓解期),肺脾两虚证。治法:健脾补肺,化痰止咳。选方玉屏风散加减。用药:黄芪10 g,茯苓10 g,白术10 g,防风5 g,浮小麦10 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,白芷5 g,白芍10 g,鸡内金5 g,甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎400 ml,早晚分服。注意预防冷空气刺激,饮食上忌冰少冷,适量运动,调畅情志。不适随诊。

患儿未再次复诊,3月后电话随访家属,患儿哮喘暂未再次发作。

按语:患儿反复于受凉及运动后出现咳嗽、咳痰、喘息等症状,就诊时肺部可闻及哮鸣音,因此诊断为哮喘。患儿家属诉此次哮喘发作无明显诱因,但结合患儿咳嗽、鼻塞、流涕等症及脉象,可知患儿仍有外感之因。8月气候仍炎热,外邪入里易化热,但此次发作病程较短,因此见痰微黄以及苔微黄腻。既有外感之因,又有内蕴之热,故选方定喘汤加减。方中以蜜麻黄为君药,既可解表散寒,又可宣肺平喘,一味药使疾病表里同治;同为君药的还有敛肺、定喘、化痰的白果,与蜜麻黄相伍,加强平喘之功;桔梗理气宣肺、止咳化痰,款冬花、紫苏子、法半夏降气化痰平喘,赭石重镇降逆,宣降并施,配合君药调理肺部之气机,且赭石质重可镇肝息风以防肝风之乱,性寒凉可配以桑白皮,共奏清热泻肺之功;白芷、蔓荆子则祛风解表通窍以解鼻塞流涕之症;甘草则调和诸药。寒凉伤肺脾,且可引发哮喘,又时值夏季,在起居及饮食上一定要注意避免空调温度过低、风扇直吹及冰糕等冰凉之物。二诊时患儿咳喘症状基本好转,故以调理肺脾为主,选用玉屏风散益气固表;配以浮小麦加强益气固表之效;患儿咳嗽、咽干、少痰为余热未尽、阴液耗损之故,继续予以桑白皮清泄肺热,且配以地骨皮滋阴清热;白芍既能敛肺以防气耗,又能养肝以收内起之风;患儿仍有鼻塞,予以白芷祛风通窍;鸡内金健脾消食以充后天;甘草调和诸药。患儿咳喘症状已得到控制,缓解期主要需注意调理,避免疾病再次发作。起居有节、情志调畅、运动适量均有助于减少哮喘再次发作。

过敏性疾病易迁延反复成慢性,严重影响了患者的身心健康和生活质量。因此早期的准确辨证、有效治疗尤为重要。目前张涤教授使用赭石治疗过敏性疾病取得了较好的疗效,望张涤教授应用赭石治疗过敏性疾病的经验能给诸位医家提供借鉴意义,提高治疗过敏性疾病的疗效,减轻患者痛苦。