浅析大柴胡汤辨治老年心衰*

鲁英杰

大柴胡汤为张仲景《伤寒杂病论》中主治少阳阳明合病的经典方剂,属表里双解之剂,为柴胡类方中的重要方剂之一。大柴胡汤在临床的应用十分广泛,可应用于肺炎、支气管扩张、肺气肿等呼吸系统疾病,急性肝炎、脂肪肝、胆石症、胆囊炎等肝胆系统疾病,胃十二指肠溃疡、胃炎、便秘、腹泻等脾胃系统疾病,心肌炎、心包炎、心脏瓣膜疾病等心血管系统疾病的治疗,疗效均十分理想[1-3]。此文对大柴胡汤在老年心衰中的应用经验进行总结,以期为临床更为有效地应用大柴胡汤提供一定的参考。

1 大柴胡汤组方特点

大柴胡汤,其出自《伤寒杂病论》,全方由八味中药组成,其方剂组成虽药味较少,但组方精。全方君以柴胡,以期达疏肝解郁、透表达邪之效;同时臣以大黄、黄芩及枳实,大黄泻下热结,与可行气消痞除满的枳实配伍,可泻阳明郁火,大黄为全方点睛之药,如宋版《伤寒论》所言:“一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”,同时黄芩与柴胡相配,既可增疏肝理气之效,又可强祛少阳邪气之功;与此同时,佐以芍药及半夏,芍药可柔肝解痉,其与大黄相配,可缓热结腹痛,而半夏可和胃降逆,可助君臣之药调畅气机;最后以姜、枣为使,一可调和脾胃,二可防攻下伤正。全方既可解少阳郁结,又可泄阳明热结,痰浊、瘀血等有形之邪可随之而消,为主治少阳及阳明合病之药方。同时药理学研究显示,大柴胡汤的组方中,柴胡及大黄中所含的的有效成分,具有降低总胆固醇、三酰甘油的作用[4,5];黄芩中所含有的黄芩素、黄芩甙等有效成分具有抗血小板聚集及抗动脉粥样硬化的作用[6,7];半夏及枳实中所含有药物有效成分,不仅可抗血小板聚集,同时亦可降血脂、抗动脉粥样硬化及增加冠状动脉血流的作用[8,9]。近年来,临床已有将大柴胡汤加减应用于心血管疾病的治疗中,均具有良好的应用效果[10]。

2 心衰病的病机证治

心衰病为各种心脏疾病终末期所出现的临床综合征,以胸闷、心悸、喘促、烦躁不安及肢体水肿为主要临床表现,不仅可严重影响患者的生活质量,同时对患者的生命安全也造成严重的威胁,为导致心血管疾病患者死亡的最主要原因之一[11,12]。根据心衰病的临床症状特点,其可归为中医学“喘证、心悸、水肿”及“痰饮”等范畴。中医学对于心衰病最早的描述见于《黄帝内经》,如《素问·痹论》中言:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”,又如《灵枢·胀论》中云:“夫心胀者,烦心短气,卧不安”,均对心衰病的临床症状进行一定描述。而至《金匮要略》中,对于心衰病的疾病特点有了更为深入的认识,在《金匮要略》中有着“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”的论述,认为此病的发生主要为宗气亏虚、心气不足、心阳无力、阳气郁滞、郁而化热所致,故患者可见喘促、烦躁、不得卧。同时,仲圣在《金匮要略》中不仅指出心衰病的临床特点,还创立了木防己汤等针对心衰病治疗的方剂,为后世医家辨治心衰病奠定了基础。

中医学认为心衰病的病位在心、肺及肾三脏,并以外感六淫、内伤七情、饮食劳倦及药毒所伤为主要病因,而气血津液辨证及脏腑辨证则为此病最为常用的辨证方法。早在《素问·举痛论》中就已有“百病生于气也”的论述,认为疾病的发生与“气”密切相关,其也成为“气血津液辨证”的理论基础。中医学认为,心主血脉,而血脉的通利则主要依赖于心气的推动,心气充盛,则血脉通利;但心气亏虚,则无以行血,瘀血内生,阻于心脉,则发为胸闷、心悸;血不利则为水,血行不畅,则水湿内生,水气上凌于心,则可见喘促,而水犯肌肤,则可见肢肿、阴肿,心衰病由此而生[13]。与此同时,瘀血与水湿亦可相互影响、相互加重,导致疾病缠绵难愈。而脏腑辨证的理论则主要源于《素问·至真要大论》中的“病机十九条”,认为诸病的产生为脏腑功能障碍所致。因心衰病的病位主要在心、肺、肾三脏,故治疗中常以心、肺、肾三脏论治。心主血,肾主水,肺主气。心肺两脏同居上焦,心主血,肺主气,心病易累及于肺,而肺病同样易及于心;心气亏虚,无以主血,血行不畅,则肺无以朝百脉,心、肺两脉瘀滞,则易发咳嗽、气短、喘促、无以平卧等症。心阳亏虚,则温煦之力不足,久可累及肾阳,肾主水,肾阳亏虚,气化无权,则易致水饮内停,外犯肌肤,上凌于心,故致胸闷、喘促、肢肿而发,心衰病由此而生。

3 大柴胡汤辨治老年心衰病

3.1 老年心衰病病机分析中医学对于老年人的生理特点早有论述,早在《素问·上古天真论》中即以有“女子七岁肾气盛,齿更发长……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”的论述,认为人体衰老的根本原因为“肾气虚衰”所致。而在《灵枢·天年》所述的“五十岁,肝气始衰……百岁,五脏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣”,则体现出人体的衰老是以肝、心、脾、肺、肾五脏虚衰为主要特征。

老年人心衰病患者除心、肺及肾三脏虚衰外,同样存在着肝、脾两脏的虚衰。笔者认为,老年心衰病的病机同样与肝、脾两脏虚衰相关。肝主疏泄,洞畅气机,而老年人肝气虚衰,疏泄无权,则肝郁易于瘀滞,故患心衰病时则易出现少阳病之证,正如《伤寒论》第96条所描述“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴”等临床症状。同时脾主运化,脾失健运,则无以运化水谷,痰湿易于内生,水湿上凌于心,则犯阻于心脉,则见心悸、胸闷、喘促;水湿犯于肌肤,则见肢肿;水湿内停则易致瘀血内生,阻于胃肠,则可出现腹胀、完谷不化、大便干结等阳明病之证。故老年患者所患心衰病则易出现少阳阳明合病之证,为大柴胡汤论治老年心衰病提供了理论基础[14]。

3.2 老年心衰病临证论治历代医家对于心衰病的辨证论治已有着较为深入的认识,如《景岳全书·肿胀》中云:“水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温补脾肾,此正法也”,即认为此病的治疗可以“温补脾肾”为治疗原则,而在《证治准绳》中有着“若心气不足,肾水凌之,逆上而停心者,必折逆气,泻其木,补其阳”的论述,则认为此病的治疗当以“温阳利水”为治疗原则。通过总结历代医家对于心衰病治疗的认识,可将此病的治疗原则总结为“益气温阳、驱邪利水”,并在临证时根据患者的临床特点分型论治[15-17]。如孟家瑞等[18]在慢性心力衰竭的治疗中,联合应用益气活血温阳利水方及针刺治疗,结果显示,不仅患者的治疗总有效率可提高,同时也可显著改善左心室舒张末期内径及左心室射血分数。又如李珊珊等[19]将温阳利水活血方应用于老年慢性心力衰竭的治疗中,不仅患者的临床症状可得到显著缓解,同时患者的营养状态、心功能、超敏C反应蛋白及肿瘤坏死因子-α均可得到显著改善。余晓威等[20]通过分析2016年1月—2021年2月收录于中国学术期刊全文数据库、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台及PUBMED等平台所收录的应用温阳利水法治疗慢性心力衰竭的相关试验研究,结果显示,与单纯应用西药治疗相比,联合应用温阳利水法可提高慢性心力衰竭的治疗效果。

而在老年心衰病患者的治疗中,因其常见有少阳阳明合病之证,故治疗中可以大柴胡汤为主方,并根据患者的病情进行加减。如患者发热微恶寒,心下痞结者,微呕者,可加桂枝以增调和营卫之功效;如患者往来寒热,胸满微结,头汗出,心烦,渴不呕,小便不利者,可加桂枝、干姜以增生津敛阴之效;如患者潮热,痞满,大便酸臭,秘泄不调者,可加厚朴,厚朴、枳实合用,可达轻下热结之功;如患者燥热,腹胀,大便干结者,可加厚朴、甘草,大黄、枳实与厚朴三药合用,可达缓下热结之效;如患者兼有燥热及血瘀者,可加桃仁、甘草、肉桂,桃仁可活血祛瘀,大黄配肉桂可祛瘀止痛,更增逐瘀泻热之效;而如患者存在水肿,下焦湿热,小便少者,可加猪苓、茯苓、泽泻、滑石,以养阴清热。而近年来亦有将大柴胡汤加减方应用于老年心力衰竭的治疗中,均可取得良好的治疗效果[21-23]。

4 总结

心衰病为老年人群的好发疾病,此病病情复杂、缠绵难愈、易于复发。中医治疗老年心衰病,除重视振奋心气、温补心阳外,尚应重视疏肝健脾、调和枢机,临证时应根据患者的临床证候,辨证选方。大柴胡汤为中医经典名方,《医宗金鉴》有云:“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也。去参草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也”,方中柴胡配黄芩、枳实配芍药、生姜配半夏三组经典药对为全方的核心,而大黄又为全方的点睛之药。全方为表里双解之剂,既可和解少阳,又可内泻热结,立方至今疗效显著。在应用大柴胡汤治疗老年心衰病时,除应注意方证合一,亦也应注意“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,临证时随症加减,以达到更为有效的治疗效果。