方居正教授运用丹参饮治疗稳定型心绞痛经验*

史攀博 李亨达 方居正

稳定型心绞痛又称为劳力性心绞痛,是冠心病初期表现,常因劳累、情绪激动等因素,诱发当前的冠状动脉不能为心脏提供足够需求的血流量,而导致的短暂性心肌缺血、缺氧的临床表现。心血管疾病患者人数逐年攀升,严重影响全球人类的生命健康,每年因心血管疾病而死亡的人数约1730万,预计2030年死亡人数将增加30%,心绞痛患病比率大,且患病人群逐渐年轻化[1]。

中国心血管病患者达3.3亿,冠心病患者约1139万,随着中国人口老龄化,冠心病患者再入院率以及病死率亦成为中国目前医疗健康的难题,如何提高患者预防及治疗的意识,改善患者生活质量,这些问题亟需解决[2]。中医将冠心病心绞痛归于“胸痹”范畴,病因归咎于虚实两端,属本虚标实,虚证多因气、血、阴、阳亏虚,心脉失养,不荣则痛;实证责于气滞、血瘀、寒凝、痰浊痹阻心脉,不通则痛,故发为胸痹。西医临床多用药物及介入手术治疗稳定型心绞痛,长期药物治疗患者无法消除药物不良反应带来的心理压力,而介入手术治疗效果较好,但其有创操作及费用昂贵导致患者依从性差无法推广[3]。中医药治疗稳定型心绞痛无论从调节患者情绪,还是改善患者身体状况及心电图表现均有较满意的效果[4]。平顶山市中医医院心内科方居正教授为平顶山市首届名老中医,有30余年治疗心血管疾病相关经验,对冠心病心绞痛治疗有着独到见解,临床患者受益甚佳。笔者采用数据分析、医案验证的方法,对方居正教授临床治疗冠心病稳定型心绞痛的用药经验进行分析,为同道临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 医案来源选取2020年1月—2022年1月平顶山市中医院心内科门诊119例冠心病患者中药处方,119例患者中男性43例,女性76例,平均年龄(56.5±21.3)岁。冠心病稳定型心绞痛西医诊断标准参考2018年版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[5];中医诊断标准参考2019年版《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[6]。

1.2 纳入标准①门诊诊断为冠心病稳定型心绞痛;②姓名、性别、年龄、病历信息等基本信息完整;③复诊2次以上,复诊药物变化≤4味中药,同一患者只录取第一次用药处方。

1.3 排除标准①患者用药后效果不显著;②同一患者复诊处方药物变化≥5味中药。

1.4 数据库建立与统计将符合纳入标准的患者以姓名、性别、年龄、处方药物组成及剂量依次录入Excel 2013,采用双人录入以确保其准确性,如遇到分歧,由方居正教授协助判定。所录处方药物统一参考2020 年版《中华人民共和国药典》[7]命名,如“北柴胡”命名为柴胡,“广藿香”命名为藿香等。运用Excel 2013对处方所涉及的药物进行统计分析,运用 SPSS Statistics 26.0对高频药进行药物组合及药对配伍分析。

2 结果

2.1 药物频次统计所录处方119首,涉及中药93味,药物总频次1667。统计学分析得出:119首治疗冠心病稳定型心绞痛处方中所涉及的药物,出现频次≥23的药物有22味,占总药物种类的23.66%,占药物总频数的84.58%,具体药物有柴胡、檀香、丹参、瓜蒌皮、毛冬青、苏木、红花、藿香、炙甘草、水蛭、刺五加、降香、合欢皮、百合、延胡索、桔梗、细辛、枳实、砂仁、海螵蛸、瓦楞子、川芎。见表1。

表1 药物频次分布

2.2 药物性味归经统计处方涉及药物以温、平、寒为主占总频次的98.56%;其中甘、苦占药物总频次的84.09%;多归于肝、心、肺、脾、胃等经。见表2。

表2 药物性味归经频率分布

2.3 药物类别统计处方涉及药物以活血、理气、补虚、化痰为主,辅以化湿、清热、安神,占药物总频次的89.56%。见图1。

图1 药物类别统计图

2.4 高频药物聚类统计处方中涉及药味偏多,高频药多集中,运用SPSS Statistics 26.0对频次较高的22味药物进行药物组间规律分析。间距为22时,22味药物可分为5大类。Ⅰ类:海螵蛸、瓦楞子、桔梗、枳实、瓜蒌皮。Ⅱ类:降香、水蛭、藿香、砂仁、丹参、檀香、红花、炙甘草。Ⅲ类:毛冬青、苏木、柴胡。Ⅳ类:细辛、延胡索、川芎。Ⅴ类:百合、合欢皮、刺五加。按照药物功效分类,Ⅰ类归于理气化痰;Ⅱ类与Ⅳ类为理气活血,化痰祛湿;Ⅲ类理气活血兼以清热;Ⅴ类安神补虚为主。见图2。

图2 高频药物聚类树状图

3 药物分析

3.1 用药规律分析

3.1.1 疏肝气 化瘀血《金匮悬解》言:“心痛之病,责于阴阳输布失司,阳气升发不得内陷于下;阴气随清气阻塞于上中枢不和,则心下痞满结胸。浊气肆逆,心神失守,清气溃散,心胸痞塞,则发为胸痹、心痛”。方居正教授认为该病的论治应遵循双心疗法,从心理及心脏部位同时治疗,收益甚佳,且符合中医整体观念的论治原则[8]。心脉痹阻贯穿胸痹的发生、发展,临床多见情志不畅而诱发心痛的患者,故其治疗宜条肝木,疏肝气,以通心脉。心胸诸痛皆责于少阳经气逆行,柴胡禀初春升发之气而生,入少阳之经,清相火之烦蒸,疏木气之结塞。临床应用配伍檀香辛温行散,行气之余,兼有温通心脉,使心阳得振;水蛭其原为噬血之物,故善破血,《医学衷中参西录》言:“水蛭善噬血而肆周身,新血、干血皆可为之所用,破淤之功独善,且其破血而不伤气分”。三药共用使肝气得疏,心阳得振,心血得通。

3.1.2 健脾气 祛痰湿《素问·玉机真藏论》言:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”。心火生脾土,脾土得心阳温煦而健运不息,心阳不振,则脾土失运,水湿失于输布,痰湿内生,瘀阻心脉,故而成痹。方居正教授认为心绞痛患者的发生、发展及预后均与脾土相关联,脾胃亏虚为心绞痛发生的关键因素及病理演变的终末阶段。临床心绞痛患者病程日久多伴有食欲不振、痞满、乏力等症状,此多为痰湿困脾之象,炙甘草味甘性平,资戍己之功;善资脾土,劳损内伤,脾气虚弱,元阳不足,其甘温平补,效同参、芪,且调和诸品,有元老之称。刺五加健脾益气,补气之余,其安神之功对于伴有焦虑的患者有安其神魂之妙用。辅以藿香、桔梗、砂仁,理气化痰、运脾化湿,脾土得运,水湿得化,痰浊得消,血脉得行。胃脘生心下,患者心绞痛发作多伴有胃脘疼,在益气祛湿之余酌情加以瓦楞子、海螵蛸消痰浊,化瘀滞,抑酸护胃以止痛,数药合用使补气而不碍胃,化痰而不留瘀。

3.1.3 清火热 安心神《血证论》有云:“瘀血稽留脏腑经络,受气火煎熬,阴血受损,则为干血。气者,一身之阳,阴血虚则阳亢,其气上合心火,是以气盛即是火盛”。胸痹为本虚标实证,方居正教授认为其实证以瘀血为主,且心体为阳,心脉因痰湿、瘀血阻滞则邪热内生,治疗上予苦寒之品清其郁热,兼其理气,使散热化瘀而不留邪。《陈素庵妇科补解》载有桃仁红花煎治疗女性瘀血性月经不调及瘀血性心绞痛,方中丹参起活血化瘀、理气止痛之功,其苦寒之性,清心活血而不留瘀;《玉楸药解》载:“檀香治心腹疼痛,消瘕疝凝结”且其辛温之性,善散冷积;砂仁调和中气,升清降浊,脾输得运;三药合用,共奏丹参饮之理气活血化瘀之效[8]。毛冬青性平,其功在活血通脉,清热解毒,清热不伤阳且兼能化瘀。临床患者心火偏亢多伴有心神不安,故在清心火之余,佐以安心神之品,百合、合欢皮、刺五加三药合用清心解郁安神,心神安则君主不受其扰。

3.2 药对组合分析

3.2.1 海螵蛸 瓦楞子《饮片新参》言:“海螵蛸色白洁,质中松,咸温涩,入肝肾,温血脉”,善能敛新血而破瘀血,且具有抑制胃酸、保护胃黏膜等作用,对于改善心绞痛引起的胃部疼痛效果显著[9]。《医林纂要》言:“瓦楞子,消妇人血块立效,虽癥瘕并消;逐男子痰癖殊功,凡积聚悉逐”。双药合用通过抑酸护胃,消痰化瘀而改善胃部疼痛、痞满等症状[10]。

3.2.2 桔梗 枳实 瓜蒌皮《本草蒙筌》有载:桔梗开胸膈之滞气,消胁肋之瘀血,善载药上行直达病所,其功在开宣肺气,通利胸膈,祛痰利咽。《太平圣惠方》有载,桔梗散治疗肺痨、痰唾稠黏,胸胁胀满,取桔梗化痰宣肺气之功。枳实宽中下气,消积导滞,善治痰湿积滞所致的痞闷胀痛,痰阻胸痹等症,更有《药性赋》言,枳实消心下之痞满,泻胸中之水饮,化肺脾之痰阻,祛素年之积聚,可见枳实不仅可化痞满之痰湿,且可破胸部之积滞[11]。瓜蒌皮味苦性寒,清肺化痰,理气宽胸。《金匮要略》载有瓜蒌薤白白酒汤温通散寒,宣痹化湿,以通痹止痛,瓜蒌皮较之瓜蒌其理气化痰之功更甚[12]。桔梗配枳实开气化痰以利膈;枳实配瓜蒌皮行气宽胸散结;桔梗配瓜蒌皮引药直达胸膈以散结,三药合用共奏化痰理气破积之效[13]。

3.2.3 降香 水蛭降香性味辛温,辛能行散,温能助阳,有行气活血、止痛、止血之功,用于肝郁胁痛,胸胁刺痛等症。《本章乘雅半偈》载:“水蛭生水中,喜吮人及马牛足股,蛭吮若莫知至而至者”,性味咸苦,咸入血行血,且可散结、泻下,苦泻结坚阴,咸苦并用,故其性善破血消积,积滞一消则血行得通,故以水蛭行心脉之痹阻[14]。降香与水蛭合用,温经而不生热,活血而不留瘀,共奏温散行血之妙用[15]。

3.2.4 藿香 砂仁 丹参 檀香藿香芳香化湿,禀清和芳烈之气,为脾肺达气要药,对于湿滞中焦之症效果显著。砂仁辛温,芳香归脾,辛能润肾,为开脾胃要药。檀香行气散寒,善治心腹寒凝气滞之诸痛。丹参、檀香、砂仁三药合用共奏丹参饮活血祛瘀止痛而不伤气血[16]。

3.2.5 毛冬青 苏木毛冬青功在清热解毒,活血通脉,胸痹其病机主要为心脉痹阻,而血脉不行日久必化热,故以毛冬青清心经邪热,活心经之脉,临床多用于改善微循环[17]。《本草择要纲目》载:“苏木肝经血分药也;善补心散瘀,除血分妄作之风热;散胃络之瘀血”。毛冬青、苏木合用清热而不伤阳,通脉而不伤血。

3.2.6 延胡索 川芎延胡索为风中气药,走而不守,善行血中气阻,气中血瘀,理通身诸痛,乃活血化气之要药。《奇效良方》有载手拈散治疗心腹刺痛,而以延胡索活血理气而止痛[18]。《长沙药解》载:“川芎辛散香窜,通达内外上下,行血脉之阻塞,抑风木之妄动,行气滞而破血瘀”。延胡索、川芎合用活心经之气血;散心脉之痹痛[19]。

3.2.7 百合 合欢皮 刺五加百合善养阴润肺敛肺,且有清心安神之功;《本草害利》载:“合欢皮甘平,甘能缓能和,缓五脏之不和,和心神之不安,疏肝木之不达,和调心脾”。古有“胃不和则卧不安”,刺五加益气健脾,脾胃和则心神得安,其清补而不生热,养心而安神魂。百合、合欢皮、刺五加合用清心经瘀热,安心神烦乱[20]。

4 验案举隅

赵某,男,63岁。2021年3月23日初诊。主诉:间断性胸闷、胸痛半年余,加重伴胃酸、胃痛2 d。现症见:神志清,精神差,胸闷、心慌、胸痛,伴有胃酸、胃痛,乏力,纳眠差,二便可,舌暗,苔白腻,脉弦。平素服用单硝酸异山梨酯缓释片40 mg,每天1次,疼痛可缓解。询问得知患者近来因家中琐事,情志不畅。心电图示:T波改变(低平)。西医诊断为:冠心病稳定型心绞痛;中医诊断为:胸痹,证属气滞血瘀证。治以活血化瘀、行气止痛,以丹参饮加减。处方:北柴胡15 g,广藿香15 g,丹参15 g,檀香8 g,砂仁6 g,红花15 g,炙甘草6 g,瓜蒌皮30 g,苏木30 g,毛冬青30 g,烫水蛭 3 g,煅瓦楞子30 g,海螵蛸30 g,百合30 g,合欢皮 30 g,刺五加40 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

4月2日二诊:服用7剂后患者胸痛发作频次较前减轻,胃酸、胃痛等症状减轻,仍有乏力,继续遵原方,加太子参30 g,黄芪30 g。10剂打粉制水丸,70粒/次,每日2次。嘱患者适当锻炼,调节情绪,后期随访,患者自诉胸痛未再发作,情绪和畅。

按语:患者老年男性,因年老脾虚而致运化失司,水饮停滞,故有不欲饮食等症;肝郁日久,气机逆乱,且近期情绪不畅而气机阻滞,气滞日久,痰饮、血瘀等蓄积,瘀阻心脉,不通则痛故发为胸痛;瘀阻胃络则发为胃痛。故以丹参饮活血化瘀、行气止痛。方中用柴胡、藿香、檀香理气化湿,痰湿除则气行无虞;以红花、瓜蒌皮、苏木、毛冬青、烫水蛭活血化瘀止痛,瘀血消则心血运行无阻;辅以煅瓦楞子、海螵蛸制胃酸,止胃痛;加百合、合欢皮、刺五加解心郁而安心神。全方以理气活血、化瘀止痛为主调,辅以解郁安神,使肝气得疏,痰湿得除,瘀血得清。方居正教授紧扣患者主要症状,从根源入手,理气活血以达到治疗效果。其用药思想符合药理科学,值得同道学习。