时机理论下医护一体化延续性护理对结直肠癌术后造口患者康复效果的影响

贺 婷,左 莹,钟玉超

江西省萍乡市人民医院普外科,江西萍乡 337000

结直肠癌手术常需行永久性造口替代原有的肛门来改变原有的排泄途径。但是永久性造口对患者生理、心理、社会和精神问题等方面会产生不良影响[1-2],不但对患者心理造成严重影响,而且更易发生并发症[3-4]。现阶段的护理存在两方面的不足:一方面是护理仅仅停留在住院时期,不能覆盖患者疾病的不同阶段,缺乏延续性干预;另一方面是护理仅仅是护士去发挥相应的作用,而缺少专业的医护一体化联动机制。有学者提出了动态化的护理观点,即时机理论,此理论将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、调整期、适应期,不同的时期应有不同的护理措施[5-6]。医护一体化的理念由美国护理协会正式提出,其认为医护一体化是医生和护士之间相互尊重、认同和接受彼此,并且共同履行的患者的护理责任[7-8]。这两种观点的融合可以弥补现阶段结直肠癌术后造口患者护理的不足,但关于两种理念相融合的新型护理模式,国内少见报道。行结直肠癌永久造口的患者术后需长期接受医生与护士的共同治疗、护理,且不同阶段的护理重点有一定差异性。本研究旨在研究时机理论与医护一体化相结合的新型延续性护理模式对结直肠癌术后造口患者康复效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2022年5月于该院行结直肠癌术后造口的155例患者为研究对象。按随机数字表法将患者分为观察组78例和对照组77例。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者及家属均签署书面知情同意书。纳入标准:(1)结直肠手术后进行永久性结肠造口患者;(2)年龄在18～70岁,并同意参与并填写问卷者;(3)能够读写并理解问卷者;(4)愿意进行回访,参与有关护理结肠造口的研究计划者[9]。排除标准: (1)合并心、脑、肾等重要器官功能缺陷者;(2)存在情绪或认知障碍、不能满足研究要求者[10]。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理模式。主治医师及责任护师每天一起查房,一起落实治疗、护理措施。术后第1天,医生将造口袋贴在患者的吻合口上,护士向患者介绍造口护理知识,告知每日治疗计划,演示更换造口袋的方法,并指导患者参与其中,指导并监督患者肢体功能锻炼。护士对患者进行结肠造口和造口袋的自我护理教育。主管护师进行术后情况观察,给予患者饮食指导、心理指导、肠造口后的基本护理,实施预防造口相关并发症的措施。在患者出院前1 d,医生为患者和家人提供一份健康自我护理教育计划,就饮食和生活方式、更换造口袋等方面提出建议。

1.2.2观察组 在对照组常规护理的基础上实施时机理论下医护一体化延续性模式护理[11-12]。成立医护一体化护理小组,本护理小组由主任医师(组长)1名、副主任护师(副组长)1名、主治医师1名、主管护师3名、造口师1名组成。主任医师、副主任护师、主管护师、造口师均具有10年以上的专科工作经验。主治医师具有研究生及以上学历,以及5年以上专科工作经验。所有人员均接受时机理论下医护一体化护理方案培训。

1.2.2.1诊断期 (1)入院后由责任护士主动向患者介绍时机理论的特点及医护一体化护理模式的优势,促使患者积极配合治疗、护理工作。(2)主治医师和护士长共同对患者的病情、造口相关认知进行综合评估,护理小组成员一起讨论患者现存或潜在的各种医疗护理问题,同时结合患者的特征(性别、年龄、喜好、文化程度、职业、经济状况等)制订个体化护理方案。

1.2.2.2稳定期 患者入院诊断明确后至出院前为稳定期,该时期的护理方案如下。(1)强化健康教育:采用专家讲座的形式对患者及家属宣教造口袋的护理要点,之后以小组形式交流学习心得,嘱家属陪同参与,对掌握不到位者再次进行一对一指导,确保患者熟练掌握造口袋护理相关知识。(2)强化心理干预:指导患者根据个人喜好通过记日记、做手工、绘画、阅读书报等转移注意力。(3)造口并发症预防:术后5～7 d对患者进行造口扩张训练,1次/天,操作者应动作轻柔、缓慢,预防造口回缩;术后8～10 d每天采用38 ℃温开水或温盐水500～1 000 mL灌洗造口一次,减少造口周围皮肤炎、造口水肿、造口缺血性坏死。

1.2.2.3准备期 患者出院准备期护理方案如下。(1)医护一体化护理小组共同制订院外康复手册,出院前发放至患者手中,嘱患者及家属回家后自行阅读。(2)主管护师向患者宣教出院后的造口护理知识,如造口袋的自我护理及并发症(造口狭窄、造口脱垂等)的预防,并将患者拉入病友微信管理群,再次核对患者相关信息,包括家庭住址、联系方式、主要照顾者等,要留患者和至少1名家属的联系电话、微信,以提高随访率。(3)造口治疗师给予联系方式如微信和电话等,告知患者随访时间、随访方式、随访的必要性及重要性,并告知患者居家休养期间若遇造口相关问题可通过微信或电话联系。

1.2.2.4调整期 从出院至出院后1个月定义为调整期,护理方案如下。(1)主管护师每周六通过钉钉软件视频会议定期指导患者居家护理相关知识;每日在病友微信群内推送疾病相关的护理文章及励志短文;每隔一周组织一次病友联谊沙龙,倾听病友的诉求,并给予指导帮助。(2)主治医师周二和周五定期发布疾病相关的科普知识,并通过微信或电话定期提醒患者随访。(3)出院1个月后造口治疗师定期组织患者集中进行造口相关培训,对于不便到医院参加培训者进行家访,观察造口并发症及指导患者造口护理。

1.2.2.5适应期 出院后1～3个月定义为适应期,护理方案如下。(1)主管护师每月通过微信或钉钉等视频软件定期询问患者有无造口护理方面的问题并及时解答,询问患者回归社会后遇到的心理方面的难题并给予心理开导,搜集患者独立操作造口护理方面的视频资料并对错误的操作予以矫正,随访后将患者家庭护理情况及心理状态整理成文档,汇总并报告主治医师。(2)主治医师根据随访情况,及时制订下一步的康复方案,将患者每个月的恢复情况汇总报告副主任护师。(3)主任医师和副主任护师根据汇总情况,补充、完善每一个患者的家庭护理、心理护理、康复计划方案。(4)造口治疗师继续做好适应期造口自我护理的相关培训工作,落实家访,观察并发症及指导造口护理。

1.3观察指标

1.3.1肠造口患者基本信息量表 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗保险、月收入、就业情况、手术方式、造口位置、Dukes分期。

1.3.2状态-特质焦虑量表 该量表包含状态焦虑(S-AI)和特质焦虑(T-AI)两个分量表,各20个条目[13]。所有条目按4个等级进行评分:1分=几乎没有,2分=有些,3分=经常,4分=几乎总是。两个分量表评分均为20～80分,Cronbach′α系数分别为是0.900、0.880,得分越高焦虑水平越明显。分别于入院时、出院时、出院后1个月和出院后3个月填写一次量表。

1.3.3造口护理自我效能感量表 该量表包含造口照护自我效能和社交自我效能2个维度及6个单条目,共28个项目[14]。所有项目按5个等级评分(1分=不自信,2分=有点自信,3分=自信,4分=更自信,5分=非常自信)。问卷得分28～140分。根据评分结果将患者分为低自我效能感(≤65分)、中等自我效能感(66～102分)和高自我效能感(≥103分)3个水平。该量表Cronbach′α系数是0.970。患者在出院时、出院后1个月和出院后3个月填写一次量表。

1.3.4结肠造口并发症评估表 造口治疗师诊断造口患者的并发症,包括造口水肿、回缩、粪水性皮炎、造瘘口狭窄等,并在患者出院时、出院后1个月和出院后3个月做相应记录。

1.3.5造口生活质量量表 参照吴雪等[15]翻译的中文造口患者生活质量量表(Stoma-QOL)进行评估,该量表包括社会交往(6个条目)、造口袋对患者的影响(6个条目)、与家属及朋友的关系(5个条目)和身心状况(3个条目)4个维度,共20个条目,每个条目1～4分评分法,共20～80分,得分越高表示生活质量越好。该量表Cronbach′α系数是0.893。要求患者在出院时、出院后1个月和出院后3个月填写一次量表。

1.3.6满意度表 患者满意度评定采用Likert 5级评分法,评分1～5分(1分=非常不满意,2分=不满意,3分=中性,4分=满意,5分=非常满意)。要求患者在出院后3个月填写满意度调查表。

2 结 果

2.1一般资料 两组在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗保险、月收入、就业状况、手术方式、造口位置、Dukes分期等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本信息量比较[n(%)或

2.2两组状态焦虑和特质焦虑量表评分比较 经重复测量方差分析显示,两组状态焦虑、特质焦虑评分不存在交互效应(P>0.05);出院时、出院后1个月、出院后3个月两组状态焦虑、特质焦虑评分均呈下降趋势(F时间=19.687、21.263,P<0.001),且观察组状态焦虑、特质焦虑评分与对照组间差异有统计学意义(F组间=58.371、49.657,P<0.001)。见表2。

表2 两组状态-特质焦虑量表评分比较分)

2.3两组造口护理自我效能感量表评分比较 经重复测量方差分析显示,两组自我效能感得分不存在交互效应(P>0.05);出院时、出院后1个月、出院后3个月两组自我效能感得分均呈升高趋势(F时间=23.059,P<0.001),且观察组自我效能感得分与对照组间差异有统计学意义(F组间=45.281,P<0.001)。见表3。

表3 两组造口护理自我效能感评分比较分)

2.4两组并发症发生率比较 出院时,两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。出院后1、3个月观察组并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.5两组造口生活质量评分比较 经重复测量方差分析显示,两组造口生活质量得分不存在交互效应(P>0.05);出院时、出院后1个月、出院后3个月两组造口生活质量评分均呈升高趋势(F时间=26.710,P<0.001),且观察组造口生活质量评分与对照组间差异有统计学意义(F组间=51.258,P<0.001)。见表5。

表5 两组造口生活质量评分比较分)

2.6两组护理满意度比较 观察组满意度平均得分为(4.15±0.21)分,高于对照组的(3.97±0.45)分,差异有统计学意义(t=3.198,P=0.002)。

3 讨 论

3.1时机理论下医护一体化延续性护理的优势 时机理论下医护一体化延续性护理改变了传统护理模式下被动、单一、片面化的护理格局,取而代之的是主动、多元、延续性的护理方案。此方案的实施,使疾病的动态发展与医、护主动效能相结合。从而开创了一种不同疾病时期医、护工作能交织延续的新局面。

3.2时机理论下医护一体化延续性护理对患者焦虑情绪的改善作用 笔者认为传统的护理模式存在如下局限:首先,护理概念局限。传统的护理往往只是注重疾病的技术护理,而缺乏对患者心理方面的护理。其次,护理成员局限。传统护理中往往只是注重护士本身的参与,而忽略了医生、医技人员的重要性。第三,护理地点局限。传统的护理服务往往只是局限在医院这一范围,而忽视了护理因时因地制宜的延续性。本研究中的护理模式相比传统护理模式具有以下优点:首先,心理护理在本护理模式中是贯彻始终的。多项研究证明,患者的焦虑和抑郁等不良心理因素可以通过有针对性的心理干预得到改善,从而对术后生活质量的改善起到积极作用[16-17]。从本研究中也可以看出,两组患者状态焦虑、特质焦虑评分差异有统计学意义(P<0.05),不同时间点状态焦虑、特质焦虑评分差异有统计学意义(P<0.05),焦虑、特质焦虑评分无交互效应(P>0.05)。其次,医护一体化模式下医生、护士紧密结合共同协作,大大提高了护理工作的有效性及针对性,实现了医护合作共赢的局面。第三,在时机理论下,延续性护理这一目标得以完全实现。延续性护理着眼于疾病的不同时期,因此护理的时间和地点都发生了转变。时间上从入院时到出院时,延续到疾病的不同时期。地点上也从单纯医院内护理延续到家庭中,从而实现了医院-家庭护理的有机结合。对于肿瘤患者而言,从诊断期开始,便产生了心理上的压力[18-19]。随着疾病诊疗的动态发展,这种压力会逐渐放大,从而使患者在心理上产生诸如焦虑、抑郁等不良情绪。而接受永久性肠造口的患者,不但有一般肿瘤患者的心理负担,还要面对自我身体形象、排便功能、异味等一系列的改变,因此其心理承受的压力会更加突出[20-21]。而相比于传统护理模式,本研究中时机理论下医护一体化延续性护理使患者焦虑水平降低。这主要得益于不同疾病时期的个体化心理干预措施。

3.3时机理论下医护一体化延续性护理对患者自我效能感的改善作用 美国心理学家提出了自我效能的概念,并将其定义为“人们在组织和实施过程中实现特定成就目标的能力和信念”[22-23]。作为评估自我护理、社会自信和能力的工具,自我效能感在肠造口患者的研究中扮演着重要的角色。本研究中,两组间造口护理自我效能感评分差异有统计学意义(P<0.05),不同时间点造口护理自我效能感评分差异有统计学意义(P<0.05),造口护理自我效能感评分无交互效应(P>0.05)。笔者认为这主要与新护理模式下更加注重心理护理有关,在本研究中除了常规的心理疏导外,还创新地引入了病友联谊或沙龙活动,帮助患者走出自我封闭的误区,建立良好的康复信念。

3.4时机理论下医护一体化延续性护理对患者并发症、生活质量及护理满意度的影响 肠造口并发症严重制约了造口患者的社会活动,影响了患者的日常生活,影响了患者与家人的关系,降低他们的生活质量。本研究中,观察组与对照组相比,结肠造口并发症明显减少。并发症的减少主要得益于以下几方面:一是医护紧密结合,对并发症的防治方面不留死角;二是在时机理论下,通过不同疾病阶段的信息反馈,不断优化和调整护理方案,从而更加有针对性地解决患者的问题。近30年来,对患者生活质量的研究引起了人们的关注,形成了国际研究热点。有学者认为,监测肠造口患者的生活质量有助于医生为患者安排适当的治疗和做出护理决策,使患者获得更好的生活质量和康复效果[24-25]。本研究中,与常规护理相比,新模式下的护理提高了患者出院后1个月和3个月的生活质量,且护理满意度较高。此外,最有用和最受欢迎的服务是在线社交工具微信和钉钉,医护人员和患者可以通过视频进行交流,而且更实时、更高效、更便捷。

综上所述,与常规护理相比,时机理论下的医护一体化延续性护理能够有效改善结直肠癌术后造口患者的自护能力与生活质量,且患者并发症的发生率更低、护理满意度更高,值得临床推广。