形成性评价在全科专业住院医师规范化培训中的应用现况与反思

沙杜鹃

【摘要】  全科专业住院医师规范化培训是我国培养高素质、高质量全科医生的主要渠道，其中教学评价是教学过程中必不可少的环节。结合国内外全科医学住院医师规范化培训相关文献，介绍国外全科医师培训考核评价模式，阐述我国全科专业住院医师规范化培训评价体系现况及形成性评价在应用中存在的问题，以推进我国全科专业住院医师规范化培训综合评价体系建设的进一步完善，提高全科专业住院医师规范化培训质量。

【关键词】   全科专业； 规范化培训； 形成性评价；医学教育

中图分类号：G642.0        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）22-0137-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.045

医学教育分为在校教育、毕业后教育及终身教育3个阶段[1]。住院医师规范化培训是我国医学教育体系中的核心环节之一，也是医学生成为临床医生最关键的一步[2]。住院医师规范化培训的核心目标是培养具有临床思维能力、解决临床实际问题能力和自主学习能力，并能独立规范承担本专业常见病和多发病诊疗工作的临床医师[3]。

全科医学是基层医疗和初级卫生保健的基础，全科医师主要承担预防保健、常见病多发病诊疗及慢性病管理等，近年来全科医师队伍建设受到了国家高度重视。我国全科医学发展起步晚，发展时间短，培训质量良莠不齐，与其他国家比较还有很大的差距，无法为社区居民提供全程性、连续性、整体性的医疗服务。全科专业住院医师规范化培训是我国培养高质量全科医生的主要渠道之一，科学合理的考核评价体系在保证住培质量方面起着决定性的作用[4]。

1    国内外全科专业住院医师培训评价模式现况

教学评价是教学过程中的重要环节之一，根据教学目的不同通常被分为形成性评价和终结性评价[4]。终结性评价是教学活动结束后为判断教学效果而进行的评价，而形成性评价是基于教学过程中为教和学提供反馈和纠正、促进学习的评价[5]。

澳大利亚开展全科医学较早，已有40余年的经验。全科医师培训时间为3～4年，培训过程强调知识、技能及全科医师职业素养的提高；其评价考核形式分为2部分，即形成性评价和终结性评价，通过全方位的考核来保证培训质量[6]。美国全科医学教育起步于20世纪60年代，全科医学专业培训时长为3年，培训的目标为达到美国毕业后医学教育认证委员会（accreditation council for graduate medical education，ACGME）的住院医师六大核心能力，即患者照护、医学知识、以实践为基础的学习与提高、人际沟通、专业精神和基于系统的实践能力[7]。对应上述核心能力，运用《医学教育受训者毕业后能力评价方法工具箱》，匹配相应的评价方法，评价方法包括终结性评价和形成性评价，如用于终结性评价的基于病例的多选题测试（multiple choice questions，MCQs）、客观结构化临床测验（objective structured clinical examination，OSCE）、现场或记录表现的整体评分等，用于形成性评价的医疗程序、病历复查、全方位反馈和学习档案等[8]。英国从20世纪50年代起即有医学毕业后培训，自2007年始英国皇家全科医学专科医师考试采用新的综合性考试模式，这种新的考核模式不仅包含了传统的临床技能测试和多选题测试，还增加了基于工作场所的评估（workplace based assessment，WPBA）等在内的形成性评价方式[9]。WPBA模式是一个基于工作场所的由多种测评工具组成的评估医师实际执业能力的综合架构评估模式，是英国全科医学专业医师考核体系最大的特点[10-11]，其主要测评工具包括技能操作直接观察、迷你临床测评演练（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、病历个案讨论等[12]。评估者及时向受训者反馈评估结果并提出建议，根据评估结果及时调整培训方案，使评估和教学很好地结合。这种形成性评价与终结性评价相结合的考核评价方法，不仅考核方法丰富，评价指标和考核模式统一，还注重考核信息及时反馈和全过程管理，有效保证和提高了全科医师培训质量。

目前我国全科专业住院医师规范化培训大部分仅重视终结性评价考核，较少进行形成性评价[13]。我国全科专业住院医师规范化培训目前考核评价方式主要包括：住院医师规范化培训登记手册；随着信息化发展，目前多采用线上APP登记科室轮转学习和考核信息；轮转考核分为出科考核和阶段性考核，阶段性考核包括培训期间每年进行一次的年度考核和住院醫师完成3年规范化培训后由国家统一对住培学员进行综合考核。我国目前多采用客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）作为规范化培训结束后的终结性评价方式，通过综合考核者即可取得全科住院医师规范化培训合格证书。我国在临床教学中普遍存在评价方法单一的现象，以终结性评价为主，对形成性评价关注不够；尚未建立统一完备的全科医师评价指标体系，评估过程缺乏系统性，还存在一定的随意性[14]，严重影响培训质量。

2    终结性评价与形成性评价

终结性评价是在教学活动结束后进行的评价，其目的是对教学结果进行评估，以记录学生成绩为导向，记录阶段性的教学效果，是考察学习结果的评价，但对于学生的学习过程疏于管理。美国著名教育专家Michael Scriven于1967年在《评价方法论》中首次提出了形成性评价的概念[15]，虽然至今不同学者对形成性评价内涵的理解不完全相同，但基本达成共识。形成性评价区别于既往的终结性评价，是一种动态的全过程评价[16-17]，是基于对学生日常学习全过程中表现的持续观察、记录、反馈和反思，以及学生所取得的成绩和所反映出的情感、态度、策略等方面而做出的发展性评价；指导教师根据所制定的教学计划，通过全过程评价，实时了解学生的学习状况，将评估结果及时向学生进行反馈，利用其反馈环节对学生进行针对性的指导，并根据评价结果对学生的教学计划进行不断调整，以期保证教学目标的实现，提高教学质量。因此形成性评价是一个动态的多进程交互评价机制，主要目的是明确学习活动运行过程中存在的问题和改进的方向，使学生从被动接受评价转变成为评价的主体和积极参与者，同时及时修改或调整活动计划，使教与学在不断的“评价—反馈—改进”中趋于完善，以期获得更加理想的教学效果。

形成性评价分为自评、专家评价、一对一评价、小组评价、实地评价和进行中的评价6个阶段，其评价过程主要包括以下3个方面：确定评价对象的预期培训目标；在学习过程中进行全过程监管；通过全方位评价反馈，根据教学预期目标及时指导学生并调整教学方法或计划，提高教学效果。反馈是形成性评价的重要环节和特色[18]，其评价方式灵活多样，如小组讨论、小测试、形成性测验、案例教学、现场评估以及成长记录袋等[19-20]，评价过程中遵循科学性、导向性、多元化、激励性、可行性和情感原则。形成性评价这一概念由美国著名医学教育学家Benjamin Bloom于1969年首次引入医学教学领域，并首次提出“以培养能力为基础的医学教育”的概念，提出将形成性评价作为医学教育的主要评价指标[21]。20世纪80年代，国外对形成性评价的研究主要集中于形成性评价与终结性评价的区别上；20世纪90年代，大部分研究开始探讨形成性评价在医学教学中的作用及如何更有效地使用形成性评价；后经过Benjamin Bloom等专家的多年研究和实践，形成性评价体系成为了现代医学教育的重要组成部分[22]。

3    应用反思

形成性评价不是一种评价标准，也不是单一的评价手段，而是一个过程，是教师依据学生需求，不断根据教学目标调整教学计划与策略以促进学生发展的过程。形成性评价重视学习的过程和学生在学习中的体验，不仅从评价者的需要出发，更注重从被评价者的需求出发，强调评价中多种因素的交互作用，重视师生交流。国内外对于形成性评价体系尚无统一的认定标准。当前形成性评价在全科专业住院医师规范化培训中的研究和报道逐渐增多，但实践中对形成性评价在认识、理解和分析上还存在误区，主要体现在：将形成性评价等同于阶段测验或考核考试，仅重“评价标准”而轻“形成性”的过程；多数实践研究对学生的评价还仅仅停留在评分上，没有对评价中发现的问题进行深入分析，以及给学生提供有效的个体化指导，使学生无法具体了解自己在学习实践中的不足和优势，这样的过程评价被认为只是一种“形成性方法的终结性评价”，并非真正意义上的形成性评价；实施过程中简单地将形成性评价理解为一种评价手段，评价策略过于单一，评价信息反馈往往仅停留在对学生学习情况的及时反馈，对学生后续学习的改进缺乏相应的指导措施；忽视评价策略的整体性和系统性，评价反馈没有能很好地用于完善和改进带教教师的课程设计和教学管理，评价反馈的学生学习情况并未在促进改善教与学方面发挥其应有的作用。

形成性评价需要使用多种评价方法和工具，如多种评价表、工作场所评价、学生表现性记录、档案袋等，这些评价工具的使用使得形成性评价的实施需要投入大量的时间进行活动设计和执行；在形成性评价实施过程中，指导教师需要通过多种策略和方法获取学生学习进展的各种证据，根据所收集的学习证据分析学生的学习达到了何种程度，以检测学生目标达成的情况，从而有针对性地提供反馈，指导学生进行改进，同时个体化修订教学设计学习计划。这种基于促进学生发展的过程性评价需要耗费指导教师大量的精力，目前实际工作中指导教师人力资源有限，且临床任务繁重，因此临床培训中的形成性评价难以全程、即时开展。同时带教教师很少接受有关形成性评价方面的训练，临床指导教师岗前教育很少涉及教师的评价素养问题，目前所开设的课程中也很少考虑增加评价相关的内容。另外，形成性评价的重要特征不仅要求指导教师，还要求学生积极参与到学习和评价的全过程中，积极配合教师进行各种评价活动，并积极地进行多方面的评价，如同伴评价和自我评价；而我国学生已经习惯我国的传统教学模式，学习过程中缺乏自主性和主动性，这是影响形成性评价实施的另一重要因素。

4    小结与展望

形成性评价和终结性评价都是全科专业住院医师规范化培训教学评价的主要方法，两者均具有改进教学、提高教学质量、提供可靠的信息和科学依据的功能，不能互相取代，只能互相补充和结合。形成性评价作为一种强调教学过程与评价过程相结合的教学活动，也是一项需要变革管理政策的创新；从传统的评价方法向形成性评价与终结性评价相结合的综合性评价体系的转变，不亚于从传统课程向基于问题学习课程的转变；指导教师应该努力创造一种有利于形成性评价实施的教学策略，指导教师和学生也应改变在传统教学中的角色，在临床教学中通过不断优化基于形成性评价的综合评价体系，强化师资培训，才能取得更有效的教學效果，不断提高全科专业住院医师的培训质量。

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（收稿日期：2023-05-07）