苯磺酸瑞马唑仑联合舒芬太尼在高龄患者无痛胃镜检查中的麻醉效果及对应激反应、认知功能的影响

刘林芝，许彬，张晓峰，盛新安

长安医院麻醉科，陕西 西安 710016

无痛胃镜检查通过静脉注射短效的麻醉药物，让患者迅速进入睡眠状态，在其无知觉的情况下完成胃镜检查。检查完毕后患者就会迅速苏醒，无痛胃镜检查可以明确患者是否有胃炎、胃溃疡、胃部肿瘤、食管炎等情况[1-2]。舒芬太尼主要作用是镇痛，在人体内1 min 左右可以迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中会迅速衰减，具有起效快、维持时间短的特点，此药在全麻诱导与其他药物联合使用[3]。苯磺酸瑞马唑仑的药理学特点突出，其半衰期短、代谢迅速。苯磺酸瑞马唑仑主要用于全麻诱导和维持、各类无痛内镜诊疗，具有镇静、催眠、抗焦虑的作用[4]。本研究旨在探讨苯磺酸瑞马唑仑联合舒芬太尼在无痛高龄患者胃镜检查中的麻醉效果及对应激反应、认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月至2021年12月于长安医院行无痛胃镜检查的380例高龄患者进行研究。纳入标准：(1)患者均符合麻醉相关指征；(2)患者签署知情同意书；(3)在检查后可配合蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状态检查量表(MMSE)评分的评估。排除标准：(1)患有先天性心脏病和其他相关的心脏疾病；(2)患有肝、肺、肾病等综合征；(3)患者存在低血压和心动过速；(4)心脑血管疾病。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组190 例。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

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1.2 麻醉方法 两组患者在检查前均对心电图、脉搏、血压、动脉血气进行监测；患者在无痛胃镜检查时采取左侧卧位，静脉注射麻醉药物。其中对照组患者采用舒芬太尼剂量为0.2 μg/kg 进行麻醉。观察组患者联合苯磺酸瑞马唑仑麻醉，在麻醉诱导给药速率为12 mg/(kg·h)，在麻醉维持时的给药速率为1.5 mg/(kg·h)；患者进入沉睡状态后，医生将直径1 cm的胃镜从口腔经咽部、食管到达胃腔，最终进入十二指肠降部，并将需要观察的图像动态呈现于高清视频显示屏；检查完毕后患者将在5～10 min内逐渐苏醒，获取胃镜检查报告，无痛胃镜检查即可完成。

1.3 观察指标与评价方法 (1)麻醉效果：检查后记录两组患者的麻醉起效时间、麻醉苏醒时间、自主呼吸时间、拔管时间。(2)氧化应激反应指标：比较两组患者检查前后的氧化应激指标。分别采集两组患者检查前后的静脉血5 mL、离心分离血清，丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(CORT)均采用酶联免疫吸附法进行检测。(3)MoCA、MMSE评分：比较两组患者检查前后的MoCA、MMSE 评分。MoCA评分包含7 个部分，总分为30 分，22 分≤轻度认知障碍≤25分，11分≤中度认知障碍≤21分，0分≤重度度认知障碍≤10 分；MMSE 评分主要为语言、计算、思维、回忆4 个方面，共计为30 分，汇总得分越高，代表精神状态越好[5]；(4)不良反应：比较两组患者苏醒后所发生的不良反应，包括恶心、呕吐、头晕、腹胀、躁动、呼吸抑制。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果比较 观察组患者的麻醉起效和苏醒时间、自主呼吸时间、拔管时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的麻醉效果比较(min，±s)Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients(min,±s)

表2 两组患者的麻醉效果比较(min，±s)Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients(min,±s)

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2.2 两组患者检查前后的氧化应激指标比较 检查前，两组患者MDA、SOD、CORT比较差异无统计学意义(P＞0.05)；检查后，两组MDA、SOD水平均明显低于检查前，CORT低于对照组，且观察组患者的MDA、SOD、CORT水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者检查前后的氧化应激指标比较(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after examination(±s)

表3 两组患者检查前后的氧化应激指标比较(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after examination(±s)

注：与本组检查前比较，aP＜0.05。Note:Compare with that in this group before inspection,aP＜0.05.

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2.3 两组患者检查前后的MoCA、MMSE评分比较 检查前，两组患者MoCA、MMSE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；检查后，两组MoCA、MMSE评分均明显低于检查前，且观察组患者的MoCA、MMSE 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者检查前后的MoCA、MMSE评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of MoCA and MMSE scores between the twogroups of patients before and after examination(±s,points)

表4 两组患者检查前后的MoCA、MMSE评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of MoCA and MMSE scores between the twogroups of patients before and after examination(±s,points)

注：与本组检查前比较，aP＜0.05。Note:Compare with that in this group before inspection,aP＜0.05.

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2.4 两组患者的不良反应比较 苏醒后，观察组患者的不良反应总发生率为6.32%，略高于对照组的4.74%，但差异无统计学意义(χ2=0.454，P=0.501＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups ofpatients(n)

3 讨论

无痛胃镜检查使用镇静或麻醉药，患者在睡觉过程中完成胃镜检查，舒适度好。在麻醉过程中有专门的麻醉师监护指标，更加安全，并且麻药代谢较快。无痛胃镜检查是在胃镜的头上加超声探头，可以观察到黏膜、黏膜下层、胃壁各层以及胃周围的组织情况[6-7]。无痛胃镜检查的优势在于可在对肿瘤进行镜检、超声检查的同时取活检送病理，以明确诊断[8]。老年人生理机能出现退行性改变，随着老龄化的进展，主要循环、呼吸及中枢神经系统的功能储备减退十分明显。老化带来的各脏器结构和功能的改变明显降低临床疾病发生的阈值，加上未显现的亚临床疾病，均使得老年人维持机体内稳态的储备力下降，机体活力降低及易损性增加。

舒芬太尼麻醉起效迅速，比芬太尼更容易通过细胞膜和血脑屏障。此外，其镇痛持续时间约为芬太尼的两倍，具有呼吸抑制弱、术后苏醒快、血液稳定性好、应激反应小的优点。当前，舒芬太尼在临床麻醉、开胸、心脏等术后镇痛以及ICU 镇静中得到越来越广泛的应用。舒芬太尼通过术后持续地泵入，可对术后刀口疼痛患者起到很好的镇痛作用。其代谢产物对肝肾功能不产生依赖作用，在临床中可与其他药物进行复合使用。舒芬太尼的副作用容易产生腹壁僵直，造成呼吸障碍，使用舒芬太尼以后容易产生呼吸次数减少，甚至呼吸暂停的现象[9-10]。苯磺酸瑞马唑仑属于苯二氮䓬类镇静药物，保留了咪达唑仑镇静催眠的作用优势，同时苯磺酸瑞马唑仑起效快、1 min 内血药浓度达峰，半衰期比咪达唑仑短、代谢迅速，适用于门诊手术、无痛诊疗等。苯磺酸瑞马唑仑主要通过血液中的组织酯酶在体内快速水解为唑仑丙酸，而唑仑丙酸几乎不具有药理活性，患者苏醒时间快。苯磺酸瑞马唑仑具有典型的苯二氮卓类特征，通过与GABAAR结合使神经元细胞膜的氯离子通道开放频率增加，增加其通透性，氯离子顺浓度梯度差进入细胞内，导致细胞内膜电位增加而出现超极化，兴奋性下降，从而抑制神经元电活动，产生镇静作用[11-12]。胃肠道检查过程中的麻醉、手术相关的各种心理刺激及躯体创伤刺激作为应激源贯穿整个围手术期，可引起机体强烈的应激反应。氧化应激会导致氧化损伤，但血脑屏障可以减少体循环内氧化剂对神经元的伤害作用，一旦血脑屏障被破坏，这种保护性机制将会减弱。本研究结果显示，检查前，两组患者MDA、SOD、CORT 水平及MoCA、MMSE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；采用苯磺酸瑞马唑仑联合舒芬太尼用药的患者麻醉起效和苏醒时间、自主呼吸时间、拔管时间均明显短于对照组，MDA、SOD、CORT水平均明显低于对照组，MoCA、MMSE 评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。通过分析是由于苯磺酸瑞马唑仑能削弱炎症反应和氧化应激反应的发生，抑制炎症反应和氧化应激因子MDA、SOD、CORT 的水平表达。苯磺酸瑞马唑仑主要对呼吸中枢有抑制作用，对呼吸动力几乎无影响，可降低潮气量，呼吸频率增快，缩短呼气时间，对功能残气量和剩余肺容量均不影响，且程度也与剂量相关。苯磺酸瑞马唑仑本身无镇痛作用，可增强舒芬太尼的镇痛作用，且具有肌肉松弛、催眠、抗惊厥和焦虑等作用[13-14]。苯磺酸瑞马唑仑可降低脑组织代谢率，收缩脑血管，从而使脑血流量减少，存在明显的剂量依赖性，但这种量效关系有封顶效应。苯磺酸瑞马唑仑还可降低大脑中动脉的血流速度，增加血管阻力，对颅内顺应性欠佳或颅内压增高患者的脑缺氧有保护作用[15]。此外，两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示联合用药不致引起体内蓄积、耐受性好、代谢快、安全性高。本研究对炎症反应及镇静情况未纳入分析，因此有待今后扩大研究范围。

综上所述，苯磺酸瑞马唑仑联合舒芬太尼在高龄患者无痛胃镜检查中麻醉效果显著，能减少术后的应激反应，对认知功能影响小，具有临床应用价值。