超声引导下液体复苏治疗对脓毒症休克患者复苏效果和近期预后的影响

刘丹，王佳，陈晓凤

汉中市人民医院超声诊疗科1、急诊科2、重症医学科3，陕西 汉中 723000

脓毒症是指机体严重感染后血管内炎性介质大量释放，导致血管扩张、心率增快、呼吸急促，由于血管扩张，导致血容量相对不足，血压维持困难，重要器官缺血、缺氧，表现为全身多器官功能损伤。当患者病情进一步进展加重，出现器官功能障碍以及组织灌注不足时，即为严重脓毒症阶段[1]。病情若再继续加重，出现难以纠正的低血压时即为脓毒性休克阶段[2]。主要表现有血压下降，身体的组织器官出现灌注不足，死亡的风险[3-4]，脓毒性休克多见于老年人[5]。目前临床上的主要治疗方式为超声引导下液体复苏[6]，其能对患者容量状态进行评估[7]。鉴于此，本文主要研究超声引导下液体复苏治疗对脓毒症休克患者复苏效果和近期预后的影响，以期为脓毒症休克患者找到一种更为有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年1 月汉中市人民医院收治的92 例脓毒症休克患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《脓毒症国际指南》的诊断标准[8]；(2)年龄≥18 岁；(3)患者家属知情同意。排除标准：(1)其他原因引起的低血压；(2)主动放弃治疗。按随机数表法将患者分为观察组(采用超声引导下液体复苏治疗)和对照组(采用常规方法治疗)各46例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s，n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s，n(%)]

?

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用常规治疗方法。期间监测患者的平均动脉压，若其平均动脉压在65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下则需要给予去甲肾上腺素处理，若同时伴随下腔静脉塌陷的表现，可在其基础上补充1 L 的晶体液，同等条件下若未发生上述情况则需给予多巴酚丁胺。

1.2.2 观察组 该组患者联合超声指导行液体复苏。具体操作方法：采用心脏探头依次扫描胸骨旁长轴与短轴切面、心尖四腔切面、心尖五腔平面、剑突下四腔切面、下腔静脉(IVC)切面，准确评估患者心脏收缩功能、心腔大小，测量左心室舒张末内径(LVEDD)及测算心排量(CO)值。切换为M模式，将取样线置于IVC与右心房相距2 cm处，测量吸气相下腔静脉内径、呼气相下腔静脉内径，计算IVC 呼吸变异率。根据LVEDD、IVC 评估血容量状态与反应性：IVC呼吸变异率＞18%视为容量反应性良好，LVEDD＜25 mm表明血容量严重不足；自主呼吸呼气末IVC直径＜1 cm，机械通气时间(MV)呼气末直径＜1.5 cm表明低血容量；IVC 充盈固定，直径＞2 mm 表明容量过负荷。根据LVEDD、IVC变异率变化，及时调整液体复苏量、速度、种类，及其他常规治疗策略，直至达到复苏目标。

1.3 观察指标与评价方法 (1)超声监测结果：比较两组患者复苏前、复苏24 h 后的超声监测结果。应用多普勒超声监测仪(厂家：迈瑞医疗。型号：VOLUSON S6)监测。下腔静脉最大直径(Dmax)、下腔静脉最小直径(Dmin)。下腔静脉变异度(inferior vena cava variability，IVCV)=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。(2)血流动力学参数[9]：分别在复苏前与复苏后测量两组患者的心率、收缩压、舒张压、中心静脉压。(3)复苏达标率[10]：分别于治疗后的6 h、12 h、24 h 观察两组患者的复苏情况。复苏达标：ScvO2≥70%。(4)氧代谢各项指标[11]：两组患者复苏前、复苏后采用血气分析仪(德国西门子，RAPIDPoint500)监测氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(ScvO2)、二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)。(5)组织灌注情况[12]：复苏后采用血乳酸测定仪(北京海富达科技有限公司，GL13-SYL Lacate-Scout)测量两组患者的血乳酸水平，血气分析仪(德国西门子，RAPIDPoint500)监测患者的动脉血CO2分压。(6)预后情况[13]：比较两组患者的血管外肺水指数、ICU 住院时间和28 d 病死例数。血管外肺水与体重之比即为血管外肺水指数。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏前后的超声监测结果比较 复苏前，两组患者的Dmax、Dmin、IVCV 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。复苏24 h后，两组患者的IVCV均较复苏前降低，且观察组患者的IVCV低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者复苏前后的超声监测结果比较(±s)Table 2 Comparison of ultrasonic monitoring results before and after resuscitation between the two groups(±s)

表2 两组患者复苏前后的超声监测结果比较(±s)Table 2 Comparison of ultrasonic monitoring results before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：与本组复苏前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

?

2.2 两组患者复苏前后的血流动力学参数比较 复苏前，两组患者的心率、收缩压、舒张压以及中心静脉压数值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。复苏后，两组患者的心率均降低，收缩压、舒张压以及中心静脉压数值均升高，且观察组患者的心率明显低于对照组，收缩压、舒张压及中心静脉压数值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者复苏前后的血流动力学参数比较(±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters before and after resuscitation between the two groups(±s)

表3 两组患者复苏前后的血流动力学参数比较(±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：与本组复苏前比较，aP＜0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05;1 cmH2O=0.098 kPa.

?

2.3 两组患者的复苏达标率比较 治疗后，观察组患者在6 h、12 h、24 h的复苏人数明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的复苏达标率比较[例(%)]Table 4 Comparison of resuscitation compliance rate between the two groups of patients[n(%)]

2.4 两组患者复苏前后的氧代谢各项指标比较 复苏前，两组患者的PaO2、ScvO2、Pcv-aCO2值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。复苏后，观察组患者的PaO2、ScvO2、Pcv-aCO2值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者复苏前后的氧代谢各项指标比较(±s)Table 5 Comparison of oxygen metabolism indexes before and after resuscitation between the two groups(±s)

表5 两组患者复苏前后的氧代谢各项指标比较(±s)Table 5 Comparison of oxygen metabolism indexes before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：与本组复苏前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

?

2.5 两组患者复苏前后的组织灌注情况比较 复苏前，两组患者血清中的血乳酸水平值和动脉血CO2分压值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。复苏后，观察组患者血清中的血乳酸水平值和动脉血CO2分压值明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者复苏前后的组织灌注情况比较(±s)Table 6 Comparison of tissue perfusion before and after resuscitation between the two groups(±s)

表6 两组患者复苏前后的组织灌注情况比较(±s)Table 6 Comparison of tissue perfusion before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：与本组复苏前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

?

2.6 两组患者的近期预后比较 复苏后，观察组患者的血管外肺水指数、ICU住院时间、28 d病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表7 两组患者的近期预后比较[±s，例(%)]Table 7 Comparison of short-term prognosis between the two groups[±s,n(%)]

表7 两组患者的近期预后比较[±s，例(%)]Table 7 Comparison of short-term prognosis between the two groups[±s,n(%)]

?

3 讨论

脓毒症休克是由组织灌注不足或者是组织细胞利用氧的不够引起的败血症，表现为心率快、血压低，如果不及时治疗，对身体的影响非常大[14]。重症脓毒症的患者，由于疾病程度严重，在给予足量液体扩充血容量后，低血压仍然存在，导致组织器官的血流灌注不足、功能障碍，则可导致脓毒症休克的发生[15]。而脓毒症患者主要的病因包括：(1)病原菌。如大肠杆菌、肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽孢杆菌等，都可能会引起休克[16]。(2)宿主因素。可能会诱发感染性休克[17-18]。脓毒症休克的常规治疗包括：抗生素的应用，积极控制引起本病的原发疾病，恢复维持呼吸、循环系统的功能[19]。治疗关键点是运用液体复苏治疗措施以恢复身血液系统的正常运转[20]。而超声引导下液体复苏治疗能够有针对性的对患者进行救治，通过科学推断患者状态，制定合理救治计划。鉴于此，本文主要研究了超声引导下液体复苏治疗对脓毒症休克患者复苏效果和近期预后的影响，以期提高脓毒症休克患者的复苏效果。

本研究结果显示，复苏后，观察组患者的IVCV低于对照组患者，提示超声引导下液体复苏治疗可以进一步改善患者的下腔静脉容量反应性。IVCV能够通过反映下腔静脉管径及呼吸情况来判断下腔静脉容量反应性，进而指导液体复苏，当血容量出现波动时，IVCV会随之发生改变，如患者呼气时胸腔内压减小，下腔静脉血液回流量增多，管径减小，而吸气时则增大。下腔静脉管壁厚度小，不存在静脉瓣，属于容量血管，在接受外力作用时弹性组织可扩张性良好，超声监测IVCV 的操作便捷性高。因而超声监测IVCV可进一步指导脓毒症患者下腔静脉容量反应性监测，为脓毒症患者提供个性化的补液方案。

本研究结果显示，观察组心率低于对照组，收缩压、舒张压以及中心静脉压数值高于对照组，提示超声引导下液体复苏治疗有助于改善患者的血流动力学指标，这与吴泽华[21]的研究结果一致。考虑原因为超声引导下液体复苏治疗具有方便、快捷、无创等特点[22]。在超声引导下液体复苏治疗期间通过实时对心率，收缩压、舒张压以及中心静脉压数值等指标动态评估，及时调整脓毒性休克患者个体状态下的容量反应以及脏器功能管理，使脓毒症休克患者血流动力学获得更好的效果[23]。

本研究结果显示，复苏后，观察组患者血清中血乳酸水平值与动脉血CO2分压值均低于对照组患者，观察组6 h、12 h、24 h 的复苏人数以及PaO2、PaCO2、ScvO2、Pcv-aCO2水平均高于对照组，提示超声引导下液体复苏治疗能够提高患者的血流灌注，提高患者的复苏率以及氧代谢各项指标，这与高志杰等[24]的研究结果一致。考虑其原因为将重症超声引导的早期液体复苏应用于脓毒性休克患者的复苏指导中，其利用超声心动图联合心肺检查结果，能够更好地管理患者容量反应性和脏器功能，可以精确对患者实行液体管理，改善组织灌注[25]。

本研究结果显示，复苏后观察组患者血管外肺水指数、ICU 住院时间以及28 d 病死例数低于对照组患者，提示超声引导下液体复苏治疗能够改善患者的预后，这与唐海峰等人的研究结果一致[26]。考虑其原因为超声引导下液体复苏治疗期间可对基础指标产生较高的敏感度，精准的复苏容量进行观察及调控，避免凝血功能障碍以及组织供氧不足的发生风险，由此发挥机体代偿以及复苏的双重作用效果。与此同时能够更好地保证患者血液供应，大幅度降低患者并发症发生率，更好地恢复了组织供氧，使治疗得到个体化，降低了过量补液和补液不足风险，减轻组织水肿，缩短住院时间，以此帮助患者获得更好的预后[27]。

综上所述，超声引导下液体复苏治疗能够改善脓毒症休克患者的血流动力学参数，提高复苏达标率，改善患者氧代谢，值得临床推广应用。