胃肠安方治疗慢性萎缩性胃炎的疗效及对患者胃蛋白酶原、胃泌素-17的影响

吴传良，周胜，程蕾，曹海燕，费林英，蔡燕

上海奉贤区中医医院内科，上海 201400

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃癌癌前病变之一，发病率随年龄增长而增加，患者常表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等消化不良症状，或伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等症状，临床表现无特异性，且病理严重程度与症状无显著相关性，易被患者忽视，而其中90%左右CAG患者表现为胃黏膜幽门螺杆菌(Hp)阳性，增加治疗难度[1]。西药治疗可在一定程度上缓解临床病症，但根治困难，治疗效果仍待提高。近年来，中医药制剂已广泛应用于消化系统疾病。中医理论认为CAG属“痞满”、“胃脘痛”范畴，因外邪侵袭、情志失调致使肝气犯胃、清阳不升、浊阴不降，水湿运化失调，湿久化浊而中阻，郁久化热、热壅血瘀而为毒，浊毒内壅而致气机升降失常[2]。胃复春片主要成分包括红参、炒枳壳、香茶菜，有健脾益气、活血解毒之效，适用于治疗CAG[3]。胃肠安方具有活血通络、消积解毒、健脾化湿、清热化痰之效[4]。目前临床应用胃复春片治疗CAG，尚缺乏辨证论治的准确性及兼夹证处理的灵活性。笔者认为CAG的病理基础在于脾虚、血瘀，故选用上海市名中医、龙华医院名中医邱佳信教授创立的经验方“胃肠安方”，以健脾益气、清热解毒、软坚散结为主要治疗大法，同时辨证加减，以探讨胃肠安方、胃复春片治疗CAG的疗效，并分析其对CAG中医证候积分、病理特征及胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)、胃蛋白酶原比值(PGR)、胃泌素17(G-17)的影响，以期为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年12月上海奉贤区中医医院内科门诊且符合以下纳入和排除标准的230例CAG患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组和观察组，每组115 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s,n(%)]

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1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 符合CAG 西医诊断标准[5]；经胃黏膜病理检查确诊为Hp 阳性者，符合Hp感染评定标准[6]；临床资料完整者；知情本研究方案，自愿签署同意书者。

1.2.2 排除标准 合并严重心脑血管疾病者；近期服用抗生素、免疫调节类药物者；近期使用胃黏膜保护药物者；胃黏膜病灶具有恶变风险者；合并其他部位良、恶性肿瘤者；合并肝肾功能异常者；既往存在胃部手术史者；精神异常或存在神经类疾病诊断史者；过敏体质者；接受其他药物治疗且影响观察指标者。

1.3 中医辨证分型[7]将符合纳入和排除标准的CAG 患者分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、胃络瘀血证、胃阴不足证、脾胃湿热证。(1)肝胃气滞证：主症，胃脘疼痛或胀满，胀痛胁肋；次症，暖气频作，胸闷不舒，脉弦，舌苔薄白。(2)胃阴不足证：主症，胃晓灼痛或痛闷不适，舌红少津、苔少；次症，嘈杂或饥不欲食，形瘦食少，口干，大便干燥，脉细。(3)脾胃湿热证：主症，胃脘疼痛或胀满，舌质红、苔黄厚或腻；次症：胃脘灼热，恶心呕吐，口苦口臭，大便黏腻不爽，脉弦滑。(4)胃络瘀血证：主症，胃脘疼痛或胀满，舌质暗红或有瘀斑、瘀点；次症，面色暗滞，胃痛拒按，黑便，脉弦涩。(5)肝胃郁热证：主症，胃脘灼痛或饥嘈不适，脉弦数或弦；次症，嘈杂反酸，心烦易怒，口干口苦，大便干燥；舌质红且苔黄。(6)脾胃虚弱证：主症，胃脘隐痛或胀满，喜暖或喜按；次症，大便稀溏，食少纳呆，气短懒言，食后晓闷，倦怠乏力；舌质淡、脉细弱。主症必备，加次症2 项及以上可确诊。

1.4 治疗方法 两组患者均予以雷贝拉唑钠肠溶胶囊20 mg/次，1 次/d (国药准字H20040916)；阿莫西林胶囊(国药准字H20003263，规格：0.5 g)，1 g/次，2 次/d；青霉素过敏者阿莫西林改为左氧氟沙星片0.5g/次，1次/d；克拉霉素片0.5 g/次，2次/d；胶体果胶铋胶囊(国药准字H20058476，规格：100 mg)，200 mg/次，2 次/d，治疗14 d。对照组患者在以上治疗的基础上饭后1 h 口服胃复春片(国药准字Z20040003，规格：0.36g/片)，4 片/次，3 次/d。观察组患者则予以胃肠安方治疗。基础组方：太子参12 g、炒白术12 g、茯苓15 g、姜半夏9 g、鸡内金15 g、青陈皮各5 g、白扁豆15 g、生山楂9 g、降香9 g、炙山鳖甲各3 g、红藤30 g、野葡萄藤30 g、藤梨根30 g、菝契30 g、牡蛎30 g、天龙4.5 g、夏枯草9 g、绿萼梅9 g，此为1 d 剂量。根据患者临床辨证加减：(1)肝胃气滞证，合柴胡疏肝散加减，方剂：太子参12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、红藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蛎9 g、夏枯草9 g、天龙3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陈皮各5 g、柴胡9 g、香附9 g。(2)肝胃郁热证，合左金丸加减，方剂：太子参12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、红藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蛎9 g、夏枯草9 g、天龙3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陈皮各5 g、黄连1 g、吴茱萸3 g。(3)脾胃虚弱证，胃肠安方加减，方剂：太子参12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、红藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蛎9 g、夏枯草9 g、天龙3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陈皮各5 g。(4)脾胃湿热证，合连朴饮加减，方剂：太子参12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、红藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蛎9 g、夏枯草9 g、天龙3 g、白扁豆15 g、青陈皮各5 g、姜半夏9 g、制厚朴9 g，川连(姜汁炒)1 g、石菖蒲9 g。(5)胃阴不足证，合一贯煎加减，方剂：炒白术15 g、茯苓15 g、红藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蛎9 g、夏枯草9 g、天龙3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陈皮各5 g、生地黄15 g、北沙参15 g、麦门冬15 g、当归9 g，炒白芍15 g。上药加水1 000 mL，浸30 min，煎30 min，得药汁150 mL；二煎加水800 mL，煎至150 mL；两次药汁混合，早晚饭后服用。两组连续治疗24周。

1.5 观察指标与评价方法

1.5.1 临床疗效[8]临床痊愈：临床症状消失，胃镜复查显示胃黏膜炎症明显好转，病理组织学检查证实腺体萎缩症状好转；显效：临床症状基本消失，胃黏膜炎症有所好转，腺体萎缩症状得到控制；有效：临床症状明显减轻，胃黏膜炎性病变区域未增加，腺体萎缩症状无恶化；无效：未达上述标准或病情恶化。总有效率为临床痊愈、显效、有效比例之和。

1.5.2 中医证候积分[9]治疗前后比较两组患者的中医症状，包括胃脘痛、胃脘痞满、胃中嘈杂、胃脘灼热、反酸、嗳气，依据中医症状严重程度分别计分为0分、2分、4分、6分。

1.5.3 胃镜黏膜各项征象积分[10]治疗前后比较两组患者的胃镜黏膜各项征象积分：使用GIF260胃镜(日本奥林巴斯)行胃镜检查，包括黏膜花斑、血管显露、黏膜粗糙、黏膜结节状/颗粒状、糜烂、出血情况，按照严重程度将对应症状无、轻、中、重分别记为0分、1分、2分、3分。

1.5.4 胃黏膜病理各项积分[11]治疗前后比较两组患者的胃黏膜病理各项积分。采集胃黏膜组织：(1)胃窦(2块)，于大弯、小弯距幽门2～3 cm处；(2)胃体(2 块)，距贲门8 cm处的大弯、小弯；(3)胃角(1 块)。采用10%中性甲醇固定组织标本，石蜡包埋，HE 染色并切片，于Leica S9光学显微镜(德国徕卡)下进行胃黏膜病理组织学检查，观察慢性炎性反应、活动性、萎缩、肠化生，其中慢性炎性反应、活动性分别计分为0 分、1 分、2 分、3 分；萎缩、肠化生按照严重程度(无、轻度、中度、重度)分别计分为0分、3分、6分、9分。

1.5.5 Hp转阴率 治疗前后比较两组患者的Hp转阴率，Hp 转阴率=13C 检查阴性病例数/总例数×100%。

1.5.6 血清指标 分别于治疗前后采集两组患者的空腹静脉血5 mL，常规离心10 min(3 500 r/min)分离血清，置于-80℃环境下保存待测。采用ELISA法检测血清PGⅠ、PGⅡ、G-17 水平，并计算PGR=PGⅠ/PGⅡ，上海酶联生物科技有限公司提供检测试剂盒。

1.6 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者治疗后的治疗总有效率为92.17%，明显高于对照组的78.26%，差异有统计学意义(χ2=8.836，P=0.003＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)Table 2 Comparison of the clinical outcomes between the two groups(n)

2.2 两组患者治疗前后的中医证候积分比较 治疗前，两组患者的各项中医证候积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的各项中医证候积分明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的中医证候积分比较(±s，分)Table 3 Comparison of the TCM evidence scores between the two groups of patients before and after medication(±s,points)

表3 两组患者治疗前后的中医证候积分比较(±s，分)Table 3 Comparison of the TCM evidence scores between the two groups of patients before and after medication(±s,points)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.3 两组患者治疗前后的胃镜黏膜征象积分比较 两组患者治疗前的胃镜黏膜各项征象积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的胃镜黏膜各项征象积分均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的胃镜黏膜征象积分比较(±s，分)Table 4 Comparison of gastroscopic mucosal sign scores before and after medication between the two groups(±s,points)

表4 两组患者治疗前后的胃镜黏膜征象积分比较(±s，分)Table 4 Comparison of gastroscopic mucosal sign scores before and after medication between the two groups(±s,points)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.4 两组患者治疗前后的胃黏膜病理积分比较 两组患者治疗前的胃黏膜病理各项积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的胃黏膜病理各项积分均低于治疗前，且观察组患者的胃黏膜病理各项积分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的胃黏膜病理积分比较(±s，分)Table 5 Comparison of gastric mucosal pathology scores before and after medication between the two groups(±s,points)

表5 两组患者治疗前后的胃黏膜病理积分比较(±s，分)Table 5 Comparison of gastric mucosal pathology scores before and after medication between the two groups(±s,points)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.5 两组患者治疗前后的血清指标比较 两组患者治疗前血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及G-17 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的血清PGⅠ、PGR水平均高于治疗前，G-17水平低于治疗前，且观察组改善幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者治疗后的血清PGⅡ水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后的血清指标比较(±s)Table 6 Comparison of serum indicators between the two groups of patients before and after medication(±s)

表6 两组患者治疗前后的血清指标比较(±s)Table 6 Comparison of serum indicators between the two groups of patients before and after medication(±s)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.6 两组患者治疗后的Hp转阴率比较 观察组患者治疗后的Hp转阴率为80.87%(93/115)，明显高于对照组的52.17% (60/115)，差异有统计学意义(χ2=21.261，P＜0.001)。

3 讨论

CAG发病与Hp感染、年龄、不良饮食习惯等原因引起的胃黏膜屏障损伤有关[12]。中医依据症状、临床表现将CAG归属于“痞满”、“呕吐”、“嘈杂”等范畴[13]。结合《灵枢·经脉》云：“食则呕、腹胀善噫，得后与气则快然如衰”。本病病机主要为中虚气滞、本虚标实、虚实夹杂。脾胃虚弱、气阴不足是其发病之本，气滞血瘀是其重要病理过程。胃脘痛常兼有血瘀，血瘀既是病理产物，又是病情加重因素，气滞血瘀加重气机阻滞，久而加重脾胃损伤；瘀血内留，必然使脾胃运化功能受碍[14]。目前治疗以健脾、理气、活血为主，如《临证指南医案·胃脘痛》所云：“以经络主气血，可知其治气血之当然也，凡气既久阻，应循之脉络自痹，必以辛柔理气、益气和胃之法为对待必然之理”。因此，临床治疗应采用健脾理气、化瘀和胃等方法。

胃复春片具有行气活血、清热解毒、调理气血、益气健脾之效，可发挥清热理气、解毒活血、除湿行气之效[15]。现代药理研究表明胃复春片可增强机体免疫功能，抑制Hp 作用，改善局部血液循环，抑制炎症反应，促进胃黏膜再生[16]。胃肠安方中茯苓具有利水渗湿、健脾宁心之效；太子参具有补气益肺、健脾生津、健胃消食之功；红藤具有敛阴止汗、柔肝止痛、祛风除湿之效；野葡萄藤可消痈排脓、清热解毒、固表止汗；炒白术具有健脾益气、燥湿利水之功；藤梨根有清热利湿、祛风除痹、健脾益肺之效；菝契可利湿去浊、解毒散瘀、理气宽中；生牡蛎可平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩；夏枯草有清肝泻火、散结消肿之效；天龙有祛风定惊、散结解毒之功；白扁豆具有补脾和中、化湿消暑之效；姜半夏具有燥湿化痰、和胃止呕之效；绿萼梅具有舒肝和胃、化痰解郁之功；青陈皮可理气降逆、化痰宣肺，诸药合用，共奏健脾益胃、活血通经、祛瘀止痛之效[17]。现代医学认为胃肠安方可改善机体免疫功能，促进消化道黏膜修复，增加血流灌注量，抑制胃黏膜细胞凋亡及炎症反应[18]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后观察组中医证候积分低于对照组，表明胃肠安方可提高治疗效果，其对临床症状的改善作用优于胃复春片。CAG 发生时血液流变性可影响胃部微循环灌注，胃镜下观察显示胃黏膜呈颗粒状、血管显露等，同时胃黏膜血流量减少、微循环障碍可引起胃黏膜氧化损伤。本研究结果显示，与对照组治疗后相比，观察组胃镜黏膜各项征象积分、胃黏膜病理各项积分均较低，而Hp 转阴率较高，提示胃肠安方治疗可增强胃窦收缩力，改善胃黏膜炎症、肠化生。原因可能在于胃肠安方中茯苓、藤梨根、姜半夏等多种药物均可减轻机体炎症反应，有助于降低胃蛋白酶活性，促进胃黏膜再生，避免胃蛋白酶、胃酸对胃黏膜造成破坏，从而调节病变部位血液循环，且多种中药联合可调节机体免疫功能、增强T淋巴细胞转化增殖能力，进一步影响CAG病变过程。

CAG发生发展与胃蛋白酶原水平异常有关，胃蛋白酶原属于消化酶前体，包括PGⅠ、PGⅡ，CAG发生时胃分泌功能降低，促使胃黏膜失去激素营养作用，PGⅡ水平升高，PGⅠ水平降低，促使PGR表达减少[19-20]。另G-17 与机体免疫反应、胃癌细胞转移有关，可反映胃内酸度、胃窦G细胞数量，研究显示CAG发生时G-17水平升高，可促进机体发生高胃泌素血症，增加Hp 感染者胃癌发生风险[21-22]。本研究结果显示，治疗后观察组血清PGⅠ、PGR均高于对照组，G-17水平低于对照组，表明胃肠安方对胃黏膜功能的改善作用优于胃复春片，并可增强胃蛋白酶活性，促进胃功能恢复。胃肠安方具有抗炎、保护胃黏膜的作用，可抑制胃底部Hp 生长、PGⅠ分泌，还能抑制胃黏膜炎症细胞浸润，改善机体微循环及胃蛋白酶活性，增强线粒体琥珀酸脱氢酶活性，进一步影响胃蛋白酶原、G-17 水平。但治疗前后两组血清PGⅡ水平比较差异无统计学意义，这可能是因为PGⅡ水平还与疾病分期、胃黏膜腺体分泌量有关，而胃肠安方、胃复春片未能明显改变CAG分期及胃黏膜腺体分泌量。

综上所述，胃肠安方治疗CAG可改善患者临床症状、胃镜黏膜各项征象积分、胃黏膜病理各项积分，调节胃蛋白酶原、G-17 水平，提高Hp 转阴率，临床应用效果显著。