基于“脾失健运”探讨运脾法调节肠道菌群治疗小儿厌食症

何岳珍 ，陈静 ，史正刚 李玉霞

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

小儿厌食症（infantile anorexia，IA）是各年龄段儿童连续2个月以上出现食欲减退或消失、食量减少甚至拒食的一种消化功能紊乱性疾病，多发于1～6 岁，患病率约为1.05%[1]。儿童长期厌食可造成营养不良及多种维生素与微量元素缺乏，严重影响小儿的体格和智力发育。中医学认为，小儿脏腑娇嫩、形气未充，脾常不足，饮食不知自调，多种病因引起脾胃不和，脾之运化失职，导致厌食。脾失健运是本病的病机关键，“脾健不在补贵在运”学术思想指导下的运脾法是治疗本病的基本方法[2]。肠道微生态是近年研究热点，肠道菌群处理消化道食物，使机体从食物中获取营养物质和能量，属中医学“脾”藏象范畴，是脾主运化功能发挥不可或缺的土壤和媒介[3]，肠道菌群平衡是“脾主运化”功能正常的微观体现，肠道菌群失调是“脾失健运”的重要生物学基础。笔者探讨运脾法调节肠道菌群治疗IA的研究现状，从肠道菌群角度为运脾法治疗IA提供理论依据。

1 脾失健运是小儿厌食症病机关键

脾为后天之本、气血化生之源、五脏之母，“脾主运化”是脾脏重要的生理功能，脾运化水谷和水液，布散精微物质充养人体五脏六腑、四肢百骸，维系机体健康。“脾气健运”指脾的运化功能强健，则正气充足，不易感受邪气侵袭，即“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）；“脾失健运”指脾主运化功能减退、气血亏虚，则正气不足，百病丛生，故《脾胃论·脾胃肾衰论》有“百病皆由脾胃衰而生也”[4]。小儿脾运化功能尚未健旺，而生长发育迅速，所需精微物质较成人更为迫切，易为饮食所伤，脾运失健、纳化失和，常出现厌食、积滞等脾胃系病证[5]。

中医古籍无“厌食”病名，多作为症状存在，归属于“脾胃病”“积滞”等病症中，宋代以后出现与厌食类似的病名记载，如“不思食”“不嗜食”“不能食”“恶食”等[6]。历代医家认为，脾胃功能与机体饮食情况密切相关，小儿脾胃调和则知饥欲食、食而能化，脾胃失和、运化无力，则纳食减少，甚则拒食。《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《杂病广要》有“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思而且不化”。《脾胃论·脾胃胜衰论》有“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦”。《小儿药证直诀·虚羸》载“脾胃不和，不能食乳，致肌瘦”。《幼幼集成·食积证治》有“脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积，或作泻痢，或成痞，以致饮食减少”。由此认为，脾失健运是IA发生与发展的核心病机，饮食因素是关键病因，小儿脾胃薄弱，无论外感、内伤因素均能损伤脾主运化功能，脾失健运，而致厌食。江育仁教授[7]临床观察300例IA患儿，通过分析病机证候发现，其中60.3%属脾运失健证，34.7%属脾胃气虚证，从而认为IA的主要病理机制是运化失健。国医大师李玉奇认为，IA是由于饮食或情志伤脾，脾胃运化失司，食积不化所致[8]。汪受传教授认为，IA患儿脾虚表现不明显，病机以脾运失健为主，结合临床经验提出治疗调脾助运[9]。张士卿教授认为，IA的病位主要在脾胃，病机关键是脾失健运，治疗应遵《幼科发挥》“重在助运，贵在中和”之旨，以调理脾胃、启复转运之机为基本原则[10]。

2 肠道菌群失衡是小儿厌食症重要特征

肠道菌群数量庞大、种类繁多，与宿主之间维持动态平衡，对人体发挥广泛的调控作用。肠道菌群来源于后天，居于肠道之中，参与机体营养吸收、能量代谢、免疫应答、肠黏膜屏障等多方面重要生理功能，与中医学脾脏的生理功能高度一致，根据中医藏象理论，从生理结构及脏腑功能进行分析，肠道菌群属于中医脾胃藏象体系，肠道菌群紊乱与脾胃疾病密切相关[11]。研究表明，肠道菌群可能是中医“脾”的物质基础，而“脾”亦可能是维持肠道菌群稳态的重要前提，脾主运化功能健旺与肠道菌群维持稳态共同保障机体吸收、代谢营养物质，肠道菌群平衡是“脾气健运”的重要体现，肠道菌群紊乱是“脾失健运”的病理表现[12]。IA是小儿常见脾胃病，脾失健运是核心病机，IA的发生发展与肠道菌群紊乱密不可分。

现代医学研究表明，肠道菌群通过微生物‑肠‑脑轴调控机体神经、免疫、内分泌系统等多种信号通路影响宿主食欲[13]。肠道菌群的定植、组成和状态可影响食欲调节激素（如胃饥饿素、胆囊收缩素、瘦素）的自分泌、旁分泌和内分泌，进而参与食欲调控[14]。肠道菌群代谢产物短链脂肪酸通过刺激肠内分泌细胞释放胰高血糖素样肽‑1、肽YY等胃肠道饱腹感激素，具有抑制食欲的作用[15]。肠道菌群还可产生与饱腹感调节激素相似的多肽，模拟饱腹感激素作用，促进厌食发生[16]。李玉霞等[17]研究表明，IA模型大鼠各分类水平的OTU数量、丰富度指数Chao1和ACE及菌群多样性均发生改变，具有外源化合物降解和代谢功能的菌群丰度明显下调，具有多糖生物合成和代谢功能的菌群丰度明显上调。陆韦等[18]研究发现，IA患儿肠道菌群与健康儿童有差异，拟杆菌属Bacteroides增加，双歧杆菌属Bifidobacterium减少。黄瑶琴等[19]临床观察表明，使用微生态制剂治疗IA疗效确切，可增进患儿食欲和食量，其机制可能与调节肠道菌群紊乱、改善肠道微生态环境有关。可见，IA和肠道菌群失调密切相关，肠道菌群失衡是其重要病理因素。

3 运脾法是治疗小儿厌食症基本法则

“运脾”之名最早见于南宋郭坦《十便良方》所记载“运脾散”[20]，该方通中健胃消食，用于治疗脾虚食积所致厌食、腹胀等。儿科鼻祖钱乙创立“以运为补”之益黄散及“以运助补”之异功散，开创了“运脾法”之先河。明代医家万全首倡“脾常不足”学说，临证重视调理脾胃，遣方用药已有运脾法的体现。清代张志聪《本草崇原》言“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”，明确提出“运脾”一词。至20世纪70年代末，江育仁教授根据多年理论研究和临证体会，提出“脾健不在补贵在运”的学术观点[2]，系统阐述了“运脾”的内涵，强调重视脾的运化功能，调治小儿脾胃病首重“运脾法”。朱丹溪《格致余论》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运。”中医学认为，脾不仅具有承载、受物的功能，还具有化物、输布水谷精微的功能。运脾法能解除脾困，舒展脾气，顺脾之所喜，去脾之所恶，恢复脾的正常运化功能。运脾法并不是一种独立治法，凡补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正者，含有行、转、旋、动之意的治法，均属“运脾法”范畴[7]。运脾法在儿科应用广泛，近代医家结合临床实际，针对具体病情制定了运脾化湿法、运脾消积法、理气运脾法、益气运脾法、温阳运脾法、养阴运脾法等具体治法。

《育婴家秘》载：“脾不用事，其气尚弱，乳食易伤，故曰脾常不足。”小儿为稚阴稚阳之体，脾气未充，运化力弱，脾易为饮食所伤而发病。“脾常不足”的生理特点决定了小儿对脾失运化病证的易感性，最突出者为IA。江育仁教授采用运脾法治疗小儿IA，具有脾主运化之理论基础，符合小儿“脾常不足”的生理特点，切合IA脾失健运的关键病机，临床疗效良好[21]。小儿脾胃以运为常，运则健，不运则病，运脾能消除影响脾运的各种病理因素，恢复小儿脾主运化的正常功能，纳运健旺、脾胃调和，才能保证IA患儿知饥欲食，食而能化，故运脾法是治疗IA的基本法则。江教授总结前贤论述，在运脾药的选用时首重苍术[22]，该药辛香开郁能解脾气之郁，苦温燥湿能疏脾湿之蕴，芳香醒脾能舒脾运之滞，辛温扶阳能散脾经之寒，通过燥湿、宽中、善行、开郁而达到运脾的作用。在江教授学术思想基础上，现医者以运脾为基本方法治疗IA，遣方用药多以苍术为君，常配合益气、健脾、化湿、消食及理气等药物。

4 运脾法调节肠道菌群治疗小儿厌食症

中医学“扶正祛邪”治法与现代微生态学“补充有益菌、减少有害菌”整体治疗观不谋而合。运脾法体现了中医学调整机体平衡，协调脏腑功能，健运脾胃而充后天之本的特点。近年来，肠道微生态与中医药研究受到广泛关注，肠道菌群在中医药治疗过程中可能起到中间桥梁甚至靶点作用。基于“脾主运化”理论的运脾中药及复方有助于调节肠道菌群，维持肠道微生态平衡，其作用机制主要与扶植有益菌生长、阻止有害菌生长、修复肠黏膜屏障、清除炎症因子等有关。

益气运脾法多选用党参、太子参、黄芪、茯苓、白术、山药等药物，补运兼施，补而不滞，生化有源。研究表明，黄芪、党参、白术等益气健脾中药可与机体内肠道菌群相互作用，其中多糖是发挥功能的主要活性成分，能增加双歧杆菌、乳酸杆菌等常见益生菌的数量，降低肠球菌、大肠埃希菌等有害菌的数量[12]。张丹丹等[23]研究发现，茯苓水提物能改善脾虚模型大鼠菌群失调，主要对不明梭菌属unidentified Clostridiales、杜波西菌Dubosiella、Silvanigrella、拟杆菌属Bacteroides有回调作用。黄文武等[24]研究表明，番泻叶灌胃所致脾虚模型大鼠肠道菌群多样性指数和相似性系数均显著下降，四君子汤干预后可恢复正常。武妍琳等[25]研究表明，参苓白术散可调节肠道菌群失调幼鼠菌群结构，升高肠道菌群Shannon指数，增加拟杆菌门、厚壁菌门、疣微菌门丰度，降低变形菌门丰度。

运脾消积法药用山楂、鸡内金、神曲、谷芽、麦芽等，运脾开胃，化食消积。李玉霞等[17]研究表明，以运脾消积法为组方原则制备的小儿开胃增食合剂可恢复IA模型幼龄大鼠肠道菌群平衡，加强保护性菌属的有益改变，减弱有害性菌属的损伤改变。艾奎等[26]采用盐酸林可霉素灌胃建立小鼠消化不良模型，利用16S rDNA高通量测序技术检测肠道菌群多样性，结果表明神曲消食口服液干预后小鼠肠道微生物多样性指数升高，厚壁菌门Firmicutes丰度增加，变形菌门Proteobacteria 丰度降低，益生菌乳酸杆菌属Lactobacillus丰度增加，有害菌巴氏杆菌属Pasteurella丰度显著降低。

运脾化湿法以苍术为主药，藿香、佩兰、薏苡仁等为常用之品，醒脾燥湿，恢复运化。曾宏亮等[27]研究发现，复方苍术方（苍术、薏苡仁等）能调节肠道菌群结构，降低肠球菌、肠杆菌菌落数，增加乳杆菌、双歧杆菌菌落数，改善肠道微环境，增强肠黏膜屏障。苍术苷A是苍术的主要成分之一，Xu等[28]研究表明，苍术苷A 能显著降低脾虚模型小鼠厚壁菌门Firmicutes、脱铁杆菌门Deferribacteres丰度及升高拟杆菌门Bacteroidetes丰度。

此外，理气运脾法常用陈皮、木香、枳壳等药物，理气导滞，开郁助运；温阳运脾法常选炮姜、肉豆蔻、砂仁等药物，温运脾阳，驱除阴寒；养阴运脾法多用沙参、麦冬、白芍等药物，清润养胃，生津润燥。朱杰等[29]研究表明，番泻叶灌胃所致腹泻模型小鼠肠道菌群失调，陈皮干预后肠道菌群多样性指数恢复正常，其中门及属水平优势菌种丰度明显纠正。牧亚峰等[30]探讨白芍总苷对肠道菌群失调大鼠的干预作用，结果表明白芍总苷能调节大鼠肠道菌群组成及多样性，降低厚壁菌门丰度，升高拟杆菌门丰度，降低肠道屏障通透性，改善肠黏膜屏障损伤。

5 结语

本文基于“脾失健运”理论，阐述运脾法是治疗IA的基本方法，探讨肠道菌群失衡是IA发病的重要特征，阐释运脾中药及方剂对肠道菌群的作用，为IA辨治提供理论参考。目前中医药通过调节肠道菌群及其代谢产物治疗IA的机制研究尚不足，建议立足中医理论，紧密结合临床，建立公认的病证结合模型，运用多组学研究技术和手段，从肠道菌群的结构和功能角度深入研究运脾方药的药效作用机制，为运脾法治疗IA提供更充分依据。