基于“玄府-肺络”理论辨治特发性肺纤维化

杨澳 ，赵媛 ，章金曦 ，苗青

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029； 2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种以进行性呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征的慢性纤维化性间质性肺炎[1]，病程长，病变不可逆转，病势迁延不愈，多发于中老年人群，目前其发病机制尚不明确。西医治疗IPF主要包括药物治疗（如糖皮质激素、抗纤维化药物）和非药物治疗（如吸氧和佩戴呼吸机、肺移植），治疗方法局限，疗效欠佳且预后较差，发病率及致死率较高[2]。中医药在改善IPF患者症状、提高生存质量、减少急性加重次数等方面具有一定优势。根据IPF临床表现，可将其归于中医学“肺痿”“肺痹”等范畴[3]。笔者总结分析中医药理论在指导IPF治疗方面的研究进展，认为从“玄府-肺络”理论辨治本病，可详细阐明其病机及治则治法，为IPF患者的诊疗提供新思路。

1 玄府-肺络理论

1.1 玄府理论

玄府首载于《黄帝内经》，“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”（《素问·水热穴论篇》），初为汗孔之意。刘完素对玄府的概念进行了扩展，“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也”（《素问玄机原病式》），认为玄府乃气机通利之门户。后世医家不断挖掘玄府理论精微，认为玄府分布广泛，是气血津液之运行、脏腑经络之开阖的微小结构基础，具有广泛性、微观性、通利性、开阖性等生理特点。因其分布部位不同，可分别归属为脏腑玄府、九窍玄府、五体玄府、五官玄府等，为络脉通路之孔穴[4]。

1.2 肺络理论

络脉首载于《灵枢·脉度》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。络脉属人体气血运行通道中的支路，具有渗灌气血、濡养四末的作用，广泛分布于脏腑经脉之间，将精微物质输送至各器官组织末梢，是勾连脏腑肢节间营卫气血的重要结构[5]。

肺络为肺之络脉，属络脉系统的一部分，由别络至孙络的各级分支组成，布散于肺脏和肺系组织，是肺中渗灌气血、濡养流动的网络通道。根据肺络不同的特点与属性，可将其分为气络、血络等。气络为内外清浊之气输送的通道，体现肺主气、司呼吸的生理特点；血络主要功能为渗灌营血，是肺朝百脉、助心行血的结构基础。二者协同配合，共同构建良好的肺部气血循环网络，维持肺脏及肺系组织的正常生理功能[6]。

1.3 玄府-肺络关系理论

玄府与肺络均为肺脏及肺系组织中的微观结构。络脉为通道，主运行渗灌；玄府为孔隙，主开阖通利。二者在结构与功能上互相补充，生理与病理上密切相关。

肺络依赖玄府通利开阖以维持其正常生理功能。肺之气络纳清吐浊，需玄府开阖有司，方能维持气的正常升降出入过程，避免气机瘀滞；肺之血络细小狭窄，易留痰致瘀，需玄府通利得当，方能阻隔气络之邪渗灌入血，避免肺络郁结、损伤。

玄府依赖肺络精微物质之濡养，方能张弛有度，更好发挥其功用。肺络本身具有迂曲错杂、微狭纤细等特点，若肺虚日久，络脉不荣，将造成气血输布通道受阻，或可改变玄府生理结构[7]。气络与血络互渗失常，精微物质难以转运，终致络病累及玄府，失养玄府又加重肺络之病，形成恶性循环。

2 玄府-肺络结构特点与特发性肺纤维化病机

2.1 玄府-肺络结构实质探析

肺络既是人体气血津液运行交汇的场所，也是疾病入侵的通道。有研究者认为，肺之气络主运行经气，其实质在生理上与解剖学中细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的结构及通气换气功能相对应；血络主濡养渗灌，其实质生理结构及功能与肺毛细血管网基本一致[8]。

后世医家通过玄府的宏观、微观概念及结构功能特性，对其实质进行探索，认为玄府的生理特性与离子通道及细胞间隙相似[9]。细胞间隙中存在的细胞外液所介导的信息传递、代谢支持作用与玄府循环流通气液、支撑脏腑经络组织沟通联系的功能基本一致[10]；离子通道的微观结构、阴阳属性、通道开闭功能、传递信息介质等方面与玄府的结构功能特点高度相似[11]。基于玄府的结构实质，有研究者将肺之玄府的中医概念定义为肺脏的气血屏障，可操控肺泡与肺毛细血管的分离与联系，并通过气体交换与过滤保证机体气血的正常循环代谢，气血屏障亦属于肺泡与毛细血管的一部分，依赖肺泡与毛细血管之间气血流通的滋养[12]。

2.2 中西医发病机制

IPF的发病机制普遍认为是肺泡上皮细胞反复受损和异常修复，在一定微环境条件下，肺成纤维细胞过度增殖，发生表面形态改变，产生过量细胞外基质，肌成纤维细胞进而分泌胶原和促纤维化因子，导致正常肺组织结构缺失，使异常修复的纤维组织取而代之，构成IPF。本质病理特征是持续炎症导致肺组织异常损伤，修复后形成纤维性病灶[13]。

中医学者擅从络病理论辨治IPF，并通过络脉的广义与狭义概念论述IPF机制，提出“肺络瘀阻”为其主要病机特点，认为IPF多属虚实夹杂、本虚标实之证。肺脏由于邪毒入侵、先天失养或后天不足，导致肺卫失和，气络受邪，宣发肃降功能失司，气血津液运行输布失调，血络失于濡养，舒缩滑利功能出现障碍，致使血脉瘀滞，痰浊胶阻，郁久成毒，灼伤肺络，久之则肺虚络瘀，陷入恶性循环，由此致病。

2.3 基于“气络-玄府-血络”结构阐释发病机制

IPF以肺络瘀阻为基本病机，在疾病发生不同时期有不同的辨证思路。大部分中医学者提倡分期论治，认为早期以实邪入侵为主，中期虚实夹杂，晚期因虚致瘀。由于气体交换的途径为肺泡-气血屏障-毛细血管，与气络-玄府-血络进行气血互渗内容相似，符合病邪由表入里、由浅及深的传变顺序[14]，故由此切入探讨。

2.3.1 秽浊之邪入侵，直中气络

IPF病因不明，存在吸烟、粉尘、大气污染、各种病原微生物及家族遗传等多种危险因素。气络是肺脏与外界气体交换的主要通路，IPF发病之初，多由六淫邪气或内伤因素侵袭气络，致使气络郁闭，失于条畅，传导清气功能失司，痰、浊、热、瘀等病理产物由此而生，积聚于气络，发为肺痹。病程初期多为正邪交争之时，邪气盛，正气未虚，此阶段患者症状大多表现为气息短促、口燥咽干、干咳无痰或少痰，胸部高分辨CT显示有部分炎性、渗出性改变，以双下肺多见。以上均为气络受损，病位相对较浅之征象。

2.3.2 玄府开阖失司，气血失和

气为血之帅，气行则血行。肺之气络受邪，若玄府闭塞，气络与血络之间失去输布通利的介质，必将引发血络不畅；若玄府未闭却开阖失司，气络感邪产生的病理产物渗灌至血络，则与前者病势走向无二，病位加深，病情加重。外邪引动内伤，酿液成痰，凝血为瘀，痰瘀互结，“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”（《素问·痹论篇》），此阶段患者表现为痰瘀阻络之象，咳嗽咯痰，痰白或黄质稠、难以咯出，胸闷气促较前加重。肺朝百脉，助心行血，血行不畅，四末失养，则唇甲色黯，部分患者四肢关节肿胀不适，高分辨CT显示双肺底及胸膜下弥漫性磨玻璃影、支气管壁及血管增粗、小叶间隔增厚等。此阶段病情进展迅速，气血失调导致机体末梢不荣，患者血氧降低，肺泡上皮细胞异常修复，成纤维细胞过度增殖，取代正常肺组织，临床研究显示镜下普遍可见肺泡腔充满渗出液、间质水肿和胶原蛋白大量沉积[15]，皆为失去濡养、功能异常的玄府实体结构，加之痰、瘀等病理产物共同阻滞肺络，正气受损，难以排除病邪，病势缠绵，虚实夹杂，迁延不愈。

2.3.3 痰瘀积聚日久，血络虚损

肺络瘀阻日久，痰瘀之邪压制正气，发为毒邪。“毒，邪气蕴结不解者”（《金匮要略心典》），此时患者正气亏虚，毒侵肺损，病势凶险，易于传变。络脉空虚，难以御邪，痰瘀毒邪无法运化，灼伤血络，侵损肺脏，肺体皱缩不张，肺络蔓行不整，肺痹久羁，发为肺痿。IPF晚期患者大多出现肺泡萎陷，高分辨CT显示大量条索状、网状病灶，肺组织结构变形，出现牵拉性支气管扩张及肺大泡、肺气肿等，可见蜂窝肺征象。肺换气功能下降，弥散面积减少，患者症状表现为呼吸浅快，喘促明显，痰鸣有声，活动耐量明显下降，唇甲紫绀，肌肉关节痿废不用。以上皆是机体慢性缺氧、二氧化碳潴留之征象，这些症状将进一步加重机体组织的缺血缺氧，损伤肺血管内皮细胞，往复循环，最终导致肺性脑病、呼吸衰竭等严重后果，危及生命。

3 审机论治

3.1 从“承制调平”出发

承制调平是根据“气-阴阳-五行”学说提出的理论，是机体内平衡自稳态、病理代偿性调节治疗的效应规律。吴以岭等[16]认为，“营卫承制调平”揭示了“脉络-血管系统病”发病、病机、辨证与治疗规律。“承”为人体与自然界物质与能量交换的自稳态，提示IPF治疗应首先排除外邪，疏通气络；“制”为自稳能力失和，机体在病理状态下的代偿，提示IPF受邪后应维持玄府-肺络正常输布功能，阻止自身内环境中病理物质的产生和积聚；“调”为关键，旨在调整人体失衡状态，转复阴阳调和之稳态，提示IPF中后期治疗应匡扶正气，抗御邪毒；“平”为治疗的理想终局，即“阴平阳秘”。

3.2 分期论治

3.2.1 抗御外邪，畅通气络

IPF发病初期，邪气初入，正气未衰，病在肺卫，未及营血，治疗首应畅通气络，清除外邪，从标论治。患者此阶段以咳逆上气为主要表现，治以宣肺降气、化痰泄浊为主，恢复气络正常生理功能。若患者症状以咳为主，实证明显，治宜金沸草散合止嗽散[17]，主清气络之邪，邪除则清浊之气输送有道。此合方既可解风邪表证，也可降逆平喘，对新发并停滞于气络的痰、瘀等病理产物有一定清除功效，止咳降逆兼益气。

若患者平素体虚，时令不旺，发病之初即有正虚痰凝之象，则通宣祛邪为主，扶正为辅，可予二陈汤、丹参饮合升陷汤加减[18]，主还气络宣肃之功。方中二陈汤行气化痰，丹参饮活血化瘀兼补益气血，升陷汤调畅气机，此合方弥补损伤之正气，恢复气血运行，较前方化瘀行气之力更强，祛邪而不伤正。

3.2.2 濡养玄府，输布气血

病程中期，痰瘀已成，玄府或闭塞，或开阖失司，致使邪入血络，部分失于濡养的玄府实体结构脱离气血屏障，渗灌至肺络细狭末端，与气络未除的痰瘀热邪共同酿液成毒，布散至肺脏肌理，积聚为痹。此阶段治疗当以化痰祛瘀、活血通络为主。若高分辨CT提示炎性渗出物明显、小叶间隔增厚等病程进展之象，患者咳嗽加重，咯吐黄白黏痰，喘息气促，用肺纤方化裁疏通肺络。关于此方，不同医家有不同的化裁之法，但都以化瘀通络为主要治法，此时血络痹阻已成，应首先恢复玄府开阖之功，输送精微，补益正气，阻止病邪产物继续渗灌入血。研究表明，肺纤方具有调控肺组织生长因子及辅酶含量、修复损伤肺组织自由基的作用[19]，即恢复络脉孔隙功能、补养虚损肺络。

若患者兼有爪甲不荣，四肢经络不通，出现胸闷胸痛征象，用补阳还五汤、血府逐瘀汤加减。肺朝百脉，肺之血络瘀阻不除，终会影响各级血络运行，此时治疗当以益气活血、消癥化滞为主，增强除滞通痹之力。补阳还五汤以黄芪为君，补气活血，气行则血行，配伍诸多活血化瘀药，主畅通经络，通达四末；经络不通则痛，血府逐瘀汤主治胸中血瘀证，既能活血化瘀，又可行气止痛、除瞀闷。审机辨证，疗效甚佳。

3.2.3 去菀陈莝，扶正调平

晚期患者正气已虚，治疗应以扶正固本、补益肺肾为主。“故凡病于上者，必其竭甚于下者也，余故曰虚邪之至，害必归阴，五藏之伤，穷必及肾”（《景岳全书·虚损》），说明肺虚日久损耗肾气，终致肺肾两虚[20]。此阶段患者出现低氧血症，唇甲紫绀，活动耐量明显下降，呼多吸少，喘促较前加重，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽无力，痰质黏，难以咯出，高分辨CT提示蜂窝肺。治疗应标本兼顾，补肺气、益肾精，通过补益，濡养“玄府-肺络”之主要结构，恢复整个气道-气血孔窍-毛细血管网络的正常生理功能。方用补肾通络汤、参蛤散、金水六君煎等[21]。正气充盈，方能抗御外邪，化瘀通络。此外，IPF中晚期患者肺络受损严重，血络空虚，气络不畅，常有“肝着”之象，自觉胸闷憋气，捶顿胸口后有所缓解，即“其人常欲蹈其胸上”，可在前方基础上加用旋覆花汤化裁，颇有成效。

4 典型病例

患者，男，64岁，2021年8月31日初诊。2年前因咳嗽咳痰、喘息气促就诊于当地医院，诊断为“特发性肺纤维化”，予止咳化痰平喘等对症治疗，具体不详。2周前患者自觉胸闷气短，喘息明显，活动耐量下降，难以平卧，于当地医院复查胸部高分辨CT示：双肺可见弥漫性小叶间隔增厚，胸膜下可见部分网格状影及蜂窝肺样改变，双肺牵拉性支气管扩张，双肺多发肺气肿，符合双肺间质性病变。建议使用糖皮质激素、免疫抑制剂等疗法，患者拒绝，遂来寻求中医治疗。刻下：胸闷气短，自行捶胸后有所缓解，喘息气促，活动后加重，偶有干咳，痰少质黏，口唇色黯，杵状指。纳少，眠差，大便干，小便调。舌紫黯，舌下络脉有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。于诊室测指氧饱和度94%。西医诊断：IPF。中医诊断：肺痹，肺络瘀阻、气滞血瘀证。治以活血通络、益气消瘀。方用血府逐瘀汤合补阳还五汤加减：当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，枳壳15 g，泽兰15 g，黄芪30 g，麸炒苍术10 g，旋覆花15 g，川芎10 g，地龙10 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2021年9月7日二诊，患者诉胸闷气短明显缓解，喘息较重，活动耐量较前改善，近日因天气转凉自觉畏寒肢冷，咳声阵发。前方去地龙、枳壳、赤芍，加茯苓20 g、桂枝10 g、白芍10 g。继服14剂。

2021年9月21日三诊，患者诉已无胸闷喘促，偶有气短、咳嗽，活动后明显。前方加紫菀15 g、百部15 g、款冬花15 g。继服14剂。1个月后电话随访，患者咳嗽症状已基本好转。2022年4月电话随访，患者症状控制良好，喘息气短偶发，对正常生活影响不大，复查胸部高分辨CT未见病理性进展。

按：本案患者病属IPF中晚期，平素身体基本状况尚可，肺络瘀阻已成，机体处于正邪交争状态，尚未损及肾气。气络受邪瘀阻，则喘息气促；玄府开阖失司，则气血不通，胸闷短气；血络凝滞，肺脏痿痹，则出现CT异常征象。治以活血通络、扶正祛瘀为主。初诊时以当归、桃仁、红花、川芎、地龙行气活血、通利玄府，使气血屏障孔窍畅通；赤芍、枳壳、泽兰化瘀通络，清除血络毒邪；旋覆花、苦杏仁降气平喘、宣肃气络；黄芪、苍术等益气扶正；甘草调和诸药。全方通调气血，清除肺络之癥瘕，疏利肺气兼扶正。二诊因节气时令变化，患者受凉，致使营卫失和，故去部分活血化瘀药，改用白芍柔肝敛阴，加茯苓、桂枝调和营卫，温通经络，助益气化。三诊时主症得减，针对咳嗽症状，加用止咳药，标本兼治，疗效益彰。

5 结语

玄府-络脉理论体系适用于多种络病、血管病的系统证治，IPF作为一种慢性纤维化性间质性肺病，其发病机理、传变规律及论治方法皆与玄府-肺络理论密切相关。基于“气络-玄府-血络”结构，总结IPF的主要病机为“肺络瘀阻”，其根本病因在于玄府开阖失司、络脉气血输布失调。治疗以“承制调平”为总则，在疾病的不同阶段分别应用扶正祛邪、通利玄府、活血化瘀、补肾通络等治法，法虽异，纲领同，有助于拓宽视野，为IPF临床相关诊疗提供借鉴。