国医大师王庆国治疗心系疾病临证析要

陈聪爱 ，王雪茜 ，程发峰 ，李长香 ，鲁艺 ，指导：王庆国

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029

国医大师王庆国教授深耕中医药经典研究和临床50余载，在仲景学说教学、科研及临证运用上作出了卓越贡献，培养了大批中医人才。王教授为第五～七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名老中医，在肝病、脾胃病、心系疾病方面积累了丰富的临床经验。王教授认为，心系疾病大多本虚标实，治疗尤重温阳；辨治时善用经方，古法今用；广用时方，博采众长[1]。现以心系疾病为例，以管窥豹，分析王教授临证思路和用药规律，以阐释活用经方、古今接轨的思想。

1 扩张型心肌病案

患儿，女，13岁，2021年12月2日初诊。患儿4年前于外院确诊为扩张型心肌病，1个月前喘憋气短加重，喘憋不能平卧，活动力下降，不能行走。2021年12月2日查心脏多普勒超声示：射血分数24.8%，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，左心室舒张末期内径64 mm，肺动脉高压，心包积液。查脑钠肽（BNP）5 000+ pg/mL，欲于外院住院，为结合中医药治疗前来就诊。刻下：喘憋气短，乏力，出虚汗，怕冷，精神差，纳差，面色白，面部浮肿，平素易腹泻，舌淡边红，脉沉弱。西医诊断：扩张型心肌病合并心力衰竭、心功能Ⅳ级。中医诊断：喘证，辨证为心肾阳虚、气阴两伤证。治法：振奋阳气，行气养阴。予苓桂术甘汤、生脉饮合三仙汤加减。处方：茯苓30 g，桂枝12 g，麸炒白术15 g，甘草片30 g，麦冬15 g，五味子6 g，人参6 g，仙鹤草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黑顺片（先煎）5 g，刺五加15 g，当归10 g，肉苁蓉10 g，连翘15 g，柴胡5 g，黄芪60 g。5剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2021年12月7日二诊：药后可平卧，但自觉内热，舌淡，苔薄黄，脉沉。前方去黑顺片、仙茅，加柴胡10 g、黄芩片10 g，黄芪减至30 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2021年12月14日三诊：患儿于12月10日住院，查左心室舒张末期内径65 mm，左心房内径50 mm，射血分数20%，医院予强心、利尿、降低心脏负荷等治疗同时服用王教授门诊中药。12月14日复查心脏超声示：右心指标正常，左心室舒张末期内径60 mm，左心房内径44 mm，射血分数25%，二尖瓣轻度反流，有少量心包积液，患儿诉用药后效果颇佳，食欲好转，精神好转，舌淡尖红，苔薄黄。前方柴胡减至5 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2021年12月29日四诊：药后多次复查心脏超声，射血分数分别为20%、25%、30%、40%、45%，左心房内径分别为50、44、41、42 mm，心包积液深度分别为12、10、8、4 mm，左心室舒张末期内径51 mm，二尖瓣反流已消，BNP 3 000+ pg/mL（12 月20 日）、1 200+ pg/mL（12月27日），余指标正常。食欲好，午觉质量差，舌淡，苔薄黄。前方仙鹤草加至50 g，连翘加至25 g，柴胡加至10 g，黄芪加至75 g，加红景天15 g、丹参9 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2022年1月5日五诊：BNP 530 pg/mL，患儿诸证明显好转。前方加淫羊藿15 g、蒲公英20 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2022年1月19日六诊：1月17日查心脏超声示射血分数55%，BNP 350 pg/mL，余指标正常。守方继进。

按：王庆国教授强调，治疗疾病应中西医合参，辨病与辨证结合。辨病旨在把握疾病的发展规律并评估疾病缓急，辨证旨在抓住疾病不同发展阶段主要矛盾和核心关键[2]。本案患儿确诊扩张型心肌病多年，病情逐渐加重，BNP 5 000+ pg/mL，病程已经达到扩张型心肌病后期合并心力衰竭、心功能Ⅳ级。患儿出现喘憋气短，甚则不能行动、平卧，面部浮肿。因此该阶段首要治疗目的为缓解心力衰竭，建议患儿住院进行中西医结合治疗。王教授认为，在明确西医诊断的同时，更要辨明中医病机，而主证是辨明病机的关键，“主证是指决定全局而占主导地位的证候”[3]。患儿就诊时喘憋胸闷，气短乏力，面部浮肿，怕冷易腹泻，系心脾阳气不足。阳气不煦，则畏寒怕冷；胸阳不振，不能运化水液，水不化气而内停成饮，痰饮停聚阻滞气机升降，故出现喘憋胸闷、气短乏力；饮邪变动不居，平卧时随体位变动，加重憋闷症状。水饮上泛一则加重喘憋，二则使肢体浮肿。饮为阴邪，可进一步损伤心阳，由心及肾，形成恶性循环。结合患儿舌淡边红、易出虚汗，恐有伤阴征兆。故总病机为心肾阳虚、气阴两伤证。王教授遵循《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的思想，以温阳利水为治疗大法，予苓桂术甘汤温化水气。方中桂枝温通心阳、平冲降逆，茯苓利水渗湿、驱散阴邪，麸炒白术健脾祛湿、杜绝生痰之源，甘草片助桂枝温心阳、助白术健脾胃。合用生脉饮平补气阴，配伍三仙汤之仙茅、仙鹤草、淫羊藿及黄芪扶助正气以祛邪，酌加当归、肉苁蓉补阳护阴。王教授治疗阳虚患者尤其重视附子的应用，认为独附子可温五脏之阳[4]。考虑患儿不耐热之偏颇药性，酌加柴胡宣发郁热，连翘平衡全方药性，共奏补阳不助热之功，终获良效。

2 窦性心动过缓案

患者，女，71岁，2021年11月4日就诊。患者1个月前因胸闷查动态心电图示：心率最慢28次/min，最快67次/min，最长RR间歇2.18 s。因难以接受起搏器植入手术，故来就诊。刻下：胸闷憋气，双下肢水肿，左侧背痛、酸困，后背沉冷，足冷，尿失禁，眠差，胃不适，舌质淡嫩，苔薄滑，脉缓而滑。西医诊断：窦性心动过缓。中医诊断：胸闷，辨证为脾肾阳虚、气虚血瘀证。予苓桂术甘汤合麻黄细辛附子汤加减。处方：茯苓30 g，桂枝20 g，麸炒白术20 g，甘草片15 g，柴胡18 g，黄芩片15 g，法半夏15 g，连翘30 g，丹参30 g，薤白30 g，瓜蒌30 g，蜜麻黄10 g，细辛10 g，黑顺片（先煎）15 g，仙鹤草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黄芪40 g，水蛭6 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2021年11月18日二诊：患者自诉药后胸憋、下肢水肿、背痛、后背酸困症状消失，仍尿频，血压不稳，偶发心率慢，舌红，苔黄腻，脉滑。前方去仙茅，加土鳖虫6 g、苏木10 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2021年12月16日三诊：心率波动于54～80次/min，偶见30～40 次/min，血压120～143/75～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舌红，苔黄略腻，根部厚，口黏，口臭，脉滑缓。前方加柏子仁20 g、干姜12 g，去淫羊藿。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2022年1月13日四诊：服用上方后，胃不适症状消失，心率又复下降，现血压升高，心率1日之内出现39、38、38次/min，舌质略红，苔薄黄略腻，舌下络脉略瘀，脉滑。前方去柏子仁、法半夏、干姜，加淫羊藿15 g、川芎20 g，细辛减至6 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2022年3月3日五诊：服药3 d后心率上升，血压平稳，药后反酸，胃中凉，舌质淡红，苔黄腻，脉滑。前方加煅牡蛎20 g、法半夏10 g，黄芩片减至10 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2022年3月24日六诊：药后心率未再低于70次/min，血压平稳，波动在120/70 mmHg，时有胃脘不适，大便可，舌质略红，脉来和缓、有力、滑利。前方去连翘、细辛、水蛭、法半夏，加玉米须20 g，蜜麻黄加至14 g，仙鹤草加至50 g。药后随访，患者心率、血压平稳，自诉诸证好转，嘱守方继服调理。

按：心动过缓指心率低于60次/min，涵盖窦性心动过缓、连续性传导阻滞、逸搏心律等缓慢性心律失常。病理性心动过缓常合并复杂心律失常，伴有因心排血量减少导致的血液动力学改变，出现心慌、胸闷、气短、头晕等症。窦性心动过缓属中医学“迟脉”“心悸”等范畴。《素问·举痛论篇》有“寒气入经而稽迟”，《濒湖脉学》有“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”。《景岳全书》明确指出其病机为“迟脉乃阴盛阳亏之候，为寒、为虚”。本案患者年老体衰，素体阳虚。盖心属火，处胸中而居上焦，能行阳令而制阴于下。心阳为一身阳气之主，若心阳虚，不能推动脾胃化生气血以濡养心脉，则见心悸、气短、乏力。心阳无力推动血行，则血脉瘀阻，出现胸闷憋气。患者后背沉冷、足冷，可见心阳虚衰之象，尿失禁、眠差乃肾阳虚衰之兆。肾阳为诸阳之本、生命之根，心阳根于肾，肾阳衰则心阳失于温煦，心阳不能推动血行，加重心动过缓，则脉来迟缓。此外，君火失位，坐镇无权，心阳虚不能降伏下阴，肾阳虚气化无权而使寒水上泛，出现水证，本案患者舌质淡嫩、苔薄滑、脉缓而滑皆可印证。

王教授认为，心阳虚衰为大多数心血管病的关键，心脉因实邪闭阻，亦是在心阳虚衰基础上继发的病理变化。刘渡舟教授曾言：“心主阳气而为先，心主血脉则为后。”[5]因此，对于阳虚引起的心动过缓，治疗当以温通心阳为法。本案王教授予苓桂术甘汤温通心阳，合麻黄细辛附子汤温少阴之肾阳，如《格致余论》云：“心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已。”心阳降伏下阴，肾阳鼓动而蒸腾气化，心肾各司其职使阳有所依，阴有所固。王教授认为，阳气不充致胸阳不振，气机郁滞，血行不畅，血脉痹阻，故合用栝楼薤白半夏汤，取其振奋胸阳、行气豁痰、涤荡胸中阴霾之义。胸阳不振致痰浊瘀血闭阻于内，故酌加丹参、水蛭等活血通络。患者因心动过缓致心排血量不足出现胸闷憋气，当补气以助阳气运行，王教授常合三仙汤以助气推动血行。综观本案，以温阳为要，以通为法，使阳气充，浊阴瘀滞通达，共奏平和之效。

3 冠心病案

患者，女，62岁，2019年3月6日就诊。患者冠心病史多年，2016年突发心肌梗死，心脏超声示射血分数33%，二尖瓣反流。2019年2月12日复查射血分数34%，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压。2周前出现胸痛，为求中医治疗前来就诊。刻下：胸痛，服硝酸甘油可缓解，活动力下降，可走20步，无气短，后背冷，舌红，苔黄白腻，脉沉弱欲绝。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痛，辨证为气阴两虚、阳虚血瘀证。予苓桂术甘汤、生脉饮合当归补血汤加减。处方：黄芪40 g，当归20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，麸炒白术20 g，甘草片30 g，麦冬20 g，五味子10 g，熟地黄20 g，刺五加20 g，仙鹤草20 g，连翘30 g，忍冬藤30 g，丹参15 g，薤白20 g，瓜蒌20 g，黑顺片（先煎）10 g。14 剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2019年3月20日二诊：药后患者每日可行走8 000步，后背冷减，口苦，脉微欲绝。前方加柴胡10 g、黄芩片15 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2019年5月8日三诊：胸痛次数减少，仍后背冷。前方黄芪加至60 g，黑顺片加至25 g，加红景天10 g、仙鹤草30 g、淫羊藿10 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

2019年6月5日四诊：复查射血分数39%，后背冷消失，足冷，偶有胸痛。前方黑顺片加至40 g，加川芎20 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。

之后主方不变，随证加减，至2019年10月30日十诊时，射血分数增至50%，二尖瓣轻度反流，三尖瓣正常，胸痛基本消失，心前区偶有不适，后背冷减，足冷减，仍畏寒怕冷，舌淡红，脉沉，面色佳。前方黑顺片加至70 g。1个月后随访，患者自觉诸证缓解，已停中药。

按：冠心病属中医学“胸痹”等范畴。“胸痹”首见于《灵枢·本脏》“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”指出胸痹本虚标实的病机特点，即阳气亏虚，阴邪内盛。本案患者因劳逸不当、七情内伤等诸多因素导致阳气内虚，继而耗伤心阳，无力推动气血运行，继而生痰成瘀闭阻心脉，导致胸痹。瘀阻日久，必生内热耗损气阴，因此本患者阴阳俱伤，瘀血阻滞，属本虚标实。治疗须兼顾气血阴阳。气虚可使津液停聚为痰，痰湿内阻；气虚则行血无力，瘀血内闭。故王教授首先以当归补血汤补气养血，促进气血运行，使气血周流。气虚甚则累及阳气，心阳虚损，寒自内生，鼓动无力，脉络瘀阻，不通则痛；阳气失于温煦则见肢体不温等症。《灵枢·九针十二原》有“阳中之太阳，心也”，心脏搏动赖其阳气推动，故温通心阳尤为重要。王教授运用苓桂术甘汤温阳化气，扶助心阳。患者病程日久，气血运行不畅，加之痰瘀胶结，郁久不消，化热耗伤阴液，故加瓜蒌、薤白、丹参等化痰祛瘀，配合生脉饮、熟地黄等兼顾阴液，如此则气血通畅条达，阴阳平和。

4 结语

王庆国教授在治疗心系疾病时，首先重视心阳的振奋和温通。心阳为一身阳气之大主，是心脏维持正常搏动和泵血即“心主血脉”的基本前提，也是全身水液代谢得以正常运行的基本保证。王教授常用附子、麻黄、细辛、桂枝等振奋心阳，以恢复心阳温煦推动的生理功能。其次，重视驱逐阴邪，包括水饮、痰浊、瘀血，随证灵活使用逐水饮、化痰湿、散瘀血之法，如常用苓桂术甘汤、栝楼薤白半夏汤、丹参饮等配合振奋心阳之品以加强驱逐阴邪之功，使血脉通畅。第三，兼顾阴阳、气血，即在功能和物质2个层面进行调节。如善用人参、黄芪或三仙汤补心气，以推动血液运行，亦善用当归、白芍或生脉饮滋养心血及心阴，体现气血互生互用、物质和功能相辅相成的内涵。此外，王教授组方最善平衡阴阳，常在有阴伤或热象时酌加连翘等凉性药以平衡全方药性，达到“以平为期”的目的。第四，重视中西医结合，既考虑患者症状的改善，也注重现代医学指标的变化，二者互参，方可更加客观严谨地把握疾病的发展和转归。