古代医籍针刺治疗黄疸的选穴规律研究*

刘 华,李晓亚,范军铭,黄谦峰

(1.河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004; 2.河南中医药大学,河南 郑州 450046)

黄疸是血清中胆红素含量增高导致皮肤、巩膜、黏膜发黄的现象[1],临床上主要表现为身黄、目黄、小便黄,需要尽快开始治疗[2]。中医学对于黄疸的认识首见于《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》对于“瘅”的描述[3]。《黄帝内经》中即有对黄疸病名及症状的具体描述[4],曰:“溺黄赤,安卧者,黄疸,目黄者曰黄疸。”中医学所述黄疸类似于西医学中常见的肝胆疾病,对于临床上常见的急慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肝硬化等均可参照中医学对黄疸的认识进行辨证论治。目前针对黄疸的诊断方式和治疗措施较多,但临床效果有待提高。中医药治疗疾病方法较多且较灵活[5]。研究[6-8]证实,针刺治疗黄疸疗效较好,可降低血清总胆红素、结合胆红素水平,在改善患者的临床症状和生命体征、提高生活质量等方面表现出一定的优越性,特别是远期效果安全、有效、稳定[9]。目前采用针灸疗法治疗黄疸存在没有明确针刺处方、取穴方法简单、部位选择较少等缺点,故笔者将《中华医典》中历代专家治黄疸的经验腧穴加以梳理,对黄疸针灸取穴进行总结。

1 资料与方法

1.1 资料整理

以“疸”“黄疸”“黄瘅”“阴黄”“阳黄”为关键词检索第5版《中华医典》[10]中收载的全部关于针灸推拿治疗类医籍和医书,建立针刺治疗黄疸处方数据库,根据文献纳入、排除标准对得到的针刺处方进行筛选整理。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析

对所纳入文献中针刺处方中的腧穴、分属经络和分布部位进行统计分析,计算频次(出现次数)及频率(出现频次在总频次中的所占比例)。

1.2.2 关联规则分析

使用SPSS Clementine 12.0数据分析软件对数据进行关联规则分析,选用其中频次≥5的腧穴,设置参数支持度7%、置信度90%、最大前项数为5,结果获得10条关联规则。通过Apriori算法对最终纳入的针刺处方穴类进行关联规则解析,并通过算法估计对比腧穴组合的支持程度与置信度值。置信值表示在前项出现条件下后项同时发生的概率,而支持值表示后项与前项同时发生的机会概率[12]。例如:足三里出现时,对中脘出现的概率置信度值为100%,则支持“足三里和中脘”关联规则出现的处方约占8.09%。

1.2.3 聚类分析

运用SPSS 21.0统计软件,对符合纳入规范条件且使用频次≥5次的29个腧穴进行了聚类分析技术。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准:①条文中有明确记载治疗“黄疸”相关病证的腧穴(单穴或处方);②采用针刺疗法或以针刺为主、配以其他辅助疗法如中药、推拿、气功等);③对来源于同一古籍相同的条文,只纳入其中 1条结果。

排除标准:①仅介绍应用针灸疗法而未提出具体腧穴及腧穴处方的文献;②以其他疗法为主,针刺或针灸疗法为辅治疗的文献;③《腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》中未收录的腧穴名称。

1.4 数据提取

运用Excel 2019软件创建以中国古代医籍的书名、著者、时间及其相应条文为主要内容的Excel表格,同时记录古籍中黄疸的相关症状及病名如黄疸、目黄、阳黄等。选择符合标准的黄疸针灸处方;记录腧穴名称、治疗方式(针刺或针灸)、腧穴所在经脉、腧穴所属部位、是否为特定穴,以及特定穴具体所属类别;按照《腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》[11]规范腧穴名称;对最终整理的数据表格进行再次检查。

2 结 果

2.1 描述性分析结果

2.1.1 腧穴频次分析

共检出符合标准的古籍28本,针灸腧穴条文137条,治疗黄疸所用的腧穴79个,应用频次431次。其中,出现频次≥10次的腧穴11个,见表1。

表1 《中华医典》中针灸治疗黄疸使用频次≥10次的腧穴

2.1.2 经络及分布部位分析

依据《腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》对79个腧穴进行归经及部位总结,并将所属经络和部位的选用频数等数据加以分析处理,结果见表2和表3。

表2 《中华医典》中治疗黄疸的腧穴和归经

表3 《中华医典》中治疗黄疸腧穴的部位分布(频次≥5次)

2.2 关联规则分析结果

置信度和支持度分布情况见表4,关联规则网状图见图1。

图1 治疗黄疸腧穴(≥8次)关联规则网状图

表4 治疗黄疸的腧穴配伍分析

2.3 聚类分析结果

聚类分析结果可分为5类。第1类:肝俞-肺俞-心俞-风门-脾俞-脊中-水沟-上脘-巨阙的组合。第2类:太溪-大陵-太冲-然谷-复溜-涌泉的组合。第3类:可分为2种,其一为腕骨-中脘-颈百劳-足三里-委中的组合,其二为胆俞-胃俞-肾俞-至阳-公孙的组合。余下2类为辨证配穴,为劳宫-后溪、髀关-商丘。见图2。

图2 治疗黄疸腧穴(≥5次)聚类分析图

3 讨 论

古代医籍中有不少关于阴黄和阳黄的名称、病因病机及诊断的记述。《灵素节注类编》曰:“湿热蕴积而成黄胆,有阴阳之分。其色晦滞者为阴,属脾病;色鲜明者为阳,属胃病。”清代周学海的《读医随笔》曰:“阳黄色深厚者,热盛则津蒸腐,化为黄粘之汁,与血相映,故色厚也。阴黄色暗淡者,无根之热,不能蒸腐津液,尽化粘稠,而水多于血,故色淡也。”《读医随笔》关于病因病机的记载有“夫血之所以旁渗者,以血既为湿停凝,而前行停滞,气又为热所逼迫,加以肌力松弛,而血因之旁泻矣,蓄血发黄,亦此理也。”[13]由此可见,黄疸最主要的病机是湿邪。湿性重浊,湿邪困遏脾壅塞于肝胆,气机疏泄失常,胆汁溢出而引发黄疸。该病病位一般在肝胆,与脾胃等脏器有关[14]。“诸病黄家,但利其小便。”防治原则以清热利湿退黄为主[15]。

本研究结果显示:在腧穴应用频率方面,位居前十位的腧穴依次是脾俞(37)、腕骨(31)、中脘(31)、劳宫(25)、至阳(22)、胆俞(14)、足三里(12)、颈百劳(11)、肝俞(11)、上脘(10)、肺俞(10)。其中脾俞、胆俞、肺俞和肝俞均属于足太阳膀胱经,分别是脾、胆、肺和肝的背俞穴。背俞穴是原气之所散、五脏六腑之气血所输注、气街之气所止的地方,与五脏六腑之气具有密切联系[16]。通过脾、肝和胆背俞穴可以治疗与黄疸有关的脏腑的疾病。研究[17]指出,背俞穴靠近脊神经后根,分布规则与脊神经节段性分布区大体相符。针灸对背俞穴的良性刺激可促进局部细胞的新陈代谢,调节内脏功能[18]。腕骨为小肠经原穴,能清泻脾经湿热,为治黄疸的要穴[19]。《玉龙歌》中言:“黄疸亦寻腕骨。”中脘和上脘属于任脉。中脘既为足阳明胃经之募穴,又为八会穴之腑会,是治疗胃肠疾病的重要腧穴。研究[20]表明,针刺中脘可通过对胃肠功能的调节来治疗胃肠疾病。劳宫为心包经荥穴,主身热,性清善降,以劳宫穴配伍使用频次最高的肝胆系病证就是黄疸[21]。至阳穴属督脉,是治疗黄疸的经验要穴,《神应经·扁鹊神应针灸玉龙歌》中载有“至阳亦医黄疸病,先泻后补妙通神”,对湿热所致之黄疸有较好的防治效果[22]。颈百劳为经外奇穴,可滋阴清热,还可补益肝肾[23]。足三里是胃腑之下合穴,基于经络学说的“合治内腑”理论,其能够调理脾胃,补中益气,同时升发胃气,燥化脾湿;此外,刺激足三里能提高消化酶活性从而促进人体消化吸收,并能提高机体对疾病的预防能力[24]。

在应用经脉方面,使用最多的经脉是足太阳膀胱经、任脉、督脉。足太阳膀胱经的经络走行路线为“循肩髆内,夹脊抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱”。中医学认为,经脉所行之处都是治疗疾病之所,背部之背俞穴与各个脏腑间相互联络。现代研究也发现了背俞穴与相应脏腑间确有联络,从而佐证了气血贯注、内外相应的经络理论[25]。取足太阳膀胱经既能调治有形之脏腑,又能调治无形之功能。督有总督、统率、正中之意[26]。督脉与身体阳经的联络最为广泛,是“阳脉之海”。任,古义通“妊”,有担任、负责、妊养之意。任脉对身体阴脉气血有总揽、总任的统率功能,为“阴脉之海”。任督二脉,为阴阳之总。一阴一阳,共同调节人体阴阳的变化,联络机体内外,调动全身各处的机能,保持机体阴平阳秘的状态[27]。

在腧穴所属部位方面,针灸治疗黄疸主要以背腰部和下肢部的腧穴为主,其次是上肢部、胸腹部、头颈项部等。此选穴部位反映了近部取穴和远部取穴的治疗原则。针灸腧穴可调畅经脉气血,使阴阳趋向均衡、脏腑功能趋于和调、机体功能恢复,从而达到扶正祛邪、治疗疾病的目的。腧穴的选择遵循近部选穴、远部选穴、辨证选穴、对症选穴等基本原则。近部选穴主要选择背腰部的腧穴,是因为黄疸病变部位在脾胃肝胆,背部腧穴既紧邻相关人体内脏,又与相应内脏的器官结构及功能联系紧密,从而反映了“腧穴所在,经络所通,主治所及”的针灸治病特点[28]。远部取穴体现在选取下肢部腧穴:足阳明胃经循行“循喉咙,入缺盆,下膈,属胃络脾”;足太阴脾经“入腹,属脾,络胃”;足厥阴肝经则“挟胃,属肝,络胆。”以上经脉循行均体现出腧穴经脉所过、主治所及的治疗特点。由此可以看出,古人在治疗黄疸类疾病时选穴原则与现代总结的选穴原则大体一致。

关联规则的分析结果表明:中脘和足三里的相关性最高,其次是脾俞和肝俞。因为黄疸病位在脾胃肝胆,所以相应脏腑的腧穴均为优先选治腧穴。足三里所属之足阳明经气血丰富,补之能益气补血,泻之能泻气化瘀,具有良好的双向调节的作用;中脘所属之任脉主补血调经且同调脏腑功能。中脘与足三里配伍使用,一阴一阳,一气一血,一升一降,具备阴阳经相配、上下配穴、气血同调、阴阳同调、脏腑同调的特点,通过调节气血运行、调理脾胃功能而达到湿退黄消的临床疗效。脾俞、肝俞同属于足太阳膀胱经,分别是脾和肝之背俞穴,同调脏腑功能。聚类分析结果中,肝俞-肺俞-心俞-风门-脾俞-脊中-水沟-上脘-巨阙的组合可调和五脏阴阳,用于阴黄、阳黄转化之证;太溪-大陵-太冲-然谷-复溜-涌泉的组合可平肝开窍,用于急黄证;腕骨-中脘-颈百劳-足三里-委中的组合可健脾养血以治阴黄之证,胆俞-胃俞-肾俞-至阳-公孙的组合可清热滋阴以治阳黄之证;余下2类为辨证配穴,热甚可配劳宫-后溪以清热燥湿;湿邪重可配髀关-商丘以利湿退黄。

综上所述,本研究确定了古代医家在针灸治疗黄疸类病证时的选穴准则和处方规律:最常见的必选腧穴是脾俞、腕骨、中脘,最常使用的经脉是足太阳膀胱经、任脉、督脉,最常使用的腧穴在背腰部及上肢部位,常用腧穴配伍为中脘和足三里、脾俞和肝俞组合;先确定主要腧穴,再根据辨证论治选取配穴。此为临床诊断与科学研究提供了参照依据。但是,本研究尚存在以下缺点:①检索范围较小,仅纳入了针灸推拿疗法类的相关医籍。②因古代对于该病的命名缺乏统一规范,故用研究中所用检索词而得的文献并不全面。③检索数据库单一。本研究仅进行了《中华医典》一个数据库的分析,纳入数据存在不全面、不完整的问题。④数据分析技术存在局限性。本研究仅实现了描述性分类、关联规则和聚类分析,未进一步深层次剖析。在今后的研究中,笔者应继续深入、完善研究的各个环节,使数据分析的结果更具客观性和准确性。