刺络放血加如意金黄散外敷联合西药治疗急性难治性痛风性关节炎35例

阳焕军,骆 意,叶丽姿,匡长勇,刘 娟,易香莲

(孝感市第一人民医院内分泌科,湖北 孝感 432000)

痛风是机体血尿酸水平升高导致单钠结晶沉积关节,致使出现关节炎性疼痛的一种代谢性风湿病。体质量、性别、不良饮食习惯是痛风危险因素,其中肥胖不仅是痛风的独立危险因素,还是直接导致其发病的影响因素之一[1]。痛风患者常合并高血压、糖尿病[2]、高脂血症及冠心病[3-4]。目前难治性痛风(规范西药治疗后血尿酸不达标、痛风反复发作、痛风石不断进展加重)占痛风总患者的3成左右,急性期发作时炎症指标、肌酐、尿酸水平往往升高[5]。治疗方面,除了调整生活方式外,常规西医治疗主要包括降尿酸、抗炎镇痛等。痛风、痛风性关节炎属中医学“痹证”“白虎历节”“淋证”等范畴,多因风、寒、湿等邪气阻遏经络气机而致,表现为关节红肿疼痛,伸屈不利。中医治疗痛风方式多样,可中药内服,亦可外治如中药熏洗、外敷,针刺,刺络放血,离子导入,针刀疗法,微创针刀镜等[6]。中医药疗法在协同西药发挥降尿酸、抗炎、抗氧化等作用的同时,还可减少西药的不良反应。2021年7月—2022年7月,笔者采用刺络放血加如意金散外敷联合西药治疗急性难治性痛风性关节炎35例,总结报道如下。

1 一般资料

选择孝感市第一人民医院内分泌科门诊及住院部收治的急性难治性痛风性关节炎患者105例,按1∶1∶1的比例随机分为3组。A组(西药组)35例,男32例,女3例;年龄25～78岁,平均(61.00±13.83)岁;病程2～15年,平均(5.63±3.23)年。B组(西药加外敷组)35例,男33例,女2例;年龄29～78岁,平均(6.06±3.53)岁;病程1～15年,平均(61.46±13.78)年。C组(西药组加如意金黄散外敷加刺络放血组)35例,男32例,女3例;年龄25～79岁,平均(62.80±16.92)岁;病程2～14年,平均(5.89±2.99)年。3组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

符合《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[7]中难治性痛风的标准。①存在外周关节和滑囊肿胀或疼痛;②单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程,但血尿酸仍≥360 μmol/L;③规范化治疗后,每年痛风发作≥2次;④存在多发和/或进展性痛风石;⑤合并严重并发症。具备①,并符合②～⑤中至少1条即可确诊。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[8]中湿热夹瘀证的标准。主症:①关节疼痛;②关节红肿;③关节发热;④关节屈伸不利。次症:①身热;②口渴;③身体困倦;④小便短黄;⑤关节刺痛、痛有定处。舌脉:舌质暗红,或有瘀点、瘀斑,或见舌下络脉迂曲;苔黄(腻);脉濡数或脉涩。主症中符合3项以上,次症符合2项以上,舌脉必备,即可确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合西医诊断和中医辨证标准者;②年龄25～79岁者;③签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①伴有严重心脑血管疾病、糖尿病、风湿性关节炎、类风湿性关节、血液系统等疾病者;②活动性消化道出血者;③因其他原因导致的骨关节炎;④妊娠期、哺乳期妇女;⑤对本研究用药过敏者;⑥病变部位皮肤破溃、感染或关节严重畸形者;⑦治疗过程中出现严重并发症或不良反应、无法耐受而终止治疗者;⑧患有精神类疾病或不能配合治疗者。

4 治疗方法

所有患者均给予痛风患者生活方式及饮食干预,包括禁止烟酒、低嘌呤饮食、多饮水、保持尿量>2 L/d,患肢制动。A组给予秋水仙碱片(由广东彼迪药业有限公司生产,产品批号 20190304,0.5 mg/片), 0.5 mg/次,2次/d,口服;塞来昔布胶囊(由江苏正大清江制药有限公司生产,产品批号 190313,200 mg/粒),200 mg/次,2次/d,口服。B组在A组治疗基础上外敷如意金黄散(组以姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉,由江苏七○七天然制药有限公司生产,生产批号 190121)。操作方法:根据关节红肿热痛部位范围大小取适量如意金黄散,用绿茶水调成糊状,以不滴水为宜,外敷边界超肿痛部位2～3 cm,厚度1～2 cm,外用保鲜膜覆盖。2～4 h/次,2次/d。外敷期间采用红蓝光治疗仪(由武汉优瑞科技有限公司生产,鄂械注准20152262147)照射以助药效渗透。红光及蓝光输出功率为7级,距离皮肤约 20 cm, 30 min/次,2 次/d。照射期间注意保护患者眼睛。C组在B组治疗基础上给予刺络放血。主穴:阿是穴、井穴(肿痛关节就近经脉)。配穴:足跗部选太冲、内廷、陷谷等,膝关节选阴陵泉、膝眼、血海等,踝关节选三阴交、丘墟、昆仑、绝骨等,上肢选曲池、合谷等。常规消毒皮肤,用左手拇指、中指、示指紧捏穴位,右手持三棱针迅速刺入皮下随即退针,双手挤压点刺部位。此外,配合拔罐负压吸引以加大出血量,每次选主穴及2～3个配穴交替放血,每个穴位放血 1～3 mL,1次/d。

3组均治疗1周,治疗结束判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 炎症指标

治疗前后,采用全自动生化分析仪、东芝X8九强试剂检测C反应蛋白(CRP);采用XC-A30全自动血沉动态分析仪检测红细胞沉降率(ESR);采用普门ecL8000仪、普门试剂检测白细胞介素(IL)-6。

5.2 肾功能检查指标

治疗前后,采用全自动生化分析仪、东芝X8安图试剂检测血肌酐(SCr)、血尿酸(BUA)。

5.3 疼痛程度

治疗前后,采用视觉模拟评分法(VAS)[9]评估疼痛程度。根据主观疼痛感觉进行0～10分评分,分值越高表示疼痛越重。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中相关标准。临床治愈:关节疼痛、肿胀、功能障碍等症状消失,CRP、ESR在正常范围,症状积分减少≥90%。显效:关节疼痛消失,肿胀、功能障碍等其他症状明显缓解,CRP、ESR在正常范围,症状积分减少70%～<90%。有效:关节疼痛、肿胀、功能障碍等症状较前改善,症状积分减少30%～<70%。无效:关节症状改善及症状积分减少情况均未达到有效。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 3组疗效对比

3组疗效经Kruskal-Wallis H等级资料的非参数秩和检验,差异有统计学意义(P<0.05),且C组疗效优于A组和B组。见表1。

表1 3组急性难治性痛风性关节炎患者疗效对比 例

8.2 3组治疗前后炎症指标对比

3组治疗前后CRP、ESR、IL-6对比,数据不符合正态分布。治疗前3组间(RP、ESR、IL-6)对比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后B组、C组CRP、ESR、IL-6均低于A组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。3组组内治疗前后对比,CRP、ESR、IL-6均下降,差异均有统计学意义(P<0.05);见表2～4。

表2 3组急性难治性痛风性关节炎患者治疗前后CRP对比 mg·L-1

表3 3组急性难治性痛风性关节炎患者治疗前后ESR对比 mm·h-1

表4 3组急性难治性痛风性关节炎患者治疗前后IL-6对比 pg·L-1

8.3 3组治疗前后SCr、BUA对比

3组治疗前后SCr对比, 数据不符合正态分布;BUA对比,数据符合正态分布。治疗前3组间SCr对比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后差异有统计学意义(P<0.05),B组SCr低于A组,C组低于A组、B组。3组组内治疗前后对比,SCr、BUA均下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5～6。

表5 3组急性难治性痛风性关节炎患者治疗前后SCr对比 mmol·L-1

表6 3组急性难治性痛风性关节炎患者治疗前后BUA对比

8.4 3组治疗前后VAS评分对比

3组治疗前后VAS评分对比,数据不符合正态分布。治疗前3组间差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后3组间VAS评分差异有统计学意义(P<0.05),且C组最低,A组最高。3组组内治疗前后对比,VAS评分均下降,差异均有统计学意义。见表7。

表7 3组急性难治性痛风性关节炎患者治疗前后VAS评分对比 分

9 讨 论

痛风性关节炎急性发作的主要机制为尿酸钠结晶的沉积活化了炎性细胞,激活NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)/Toll样受体(TLRs)、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)/c-Jun氨基末端激酶(JNK)、磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)等相关信号通路,促进炎性因子的释放,诱发关节的急性炎性反应[11]。痛风急性发作患者的BUA、IL-6、IL-17及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平会明显升高[12]。因治疗痛风的传统药物副作用较大,长期使用会对肝、肾功能及胃肠道造成一定损害,患者依从性较差,治疗上存在一定局限。虽然针对患者肠道菌群的调节可在一定程度上改善整体炎症反应,但在临床尚未广泛推广[13]。新型降尿酸药物如聚乙二醇重组尿酸酶抑制剂、IL-1或TNF-α拮抗剂等[14]在基层医院也难以实施。因此,针对难治性痛风,在长期规范西医治疗的基础上,寻求有效的局部辅助治疗方法是目前研究的重点。痛风属中医学“历节病”“痹证”“痛痹”等范畴,病机多为脾虚湿热瘀阻,脾失健运为本,湿热痰瘀阻滞为标。狄朋桃等[15]分析了1 017例痛风患者的中医证候,总结出急性期以湿热蕴结证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证为主,间歇期以脾虚湿盛证、肝肾阴虚证为主。中医认为合理饮食调节是治疗的基础,根据患者不同时期、不同证候辨证论治是根本[16]。中医外治法因其安全性高、性价比高、治疗手段多样化在痛风的辅助治疗中具有较好的应用前景。

中药外敷治疗是将中药打散后调敷于患处或制成膏剂涂抹于患处,通过皮肤吸收使药物到达病所,发挥清热祛湿、活血化瘀、通络止痛的作用。通过文献分析,用于治疗痛风性关节炎的外用中药主要有黄柏、大黄、冰片、苍术、红花、制川乌、黄芩、牛膝、土茯苓、忍冬藤、乳香、当归,以清热药、化湿药、活血化瘀药为主[17]。研究证明,该类抗痛风核心中药可降低黄嘌呤氧化酶(XOD)活性,抑制炎症因子表达,抗急、慢性炎症效果较好[18],且可显著降低尿酸水平。将其制成金黄膏、消痛膏、消炎膏、四黄水密散、芙蓉膏等具有清热祛湿活血、化瘀功效的中成药用于临床,均取得良好疗效[19]。《中国药典》[20]载如意金黄散处方为“姜黄160 g、大黄160 g、黄柏160 g、苍术 64 g、厚朴 64 g、陈皮64 g、甘草 64 g、生天南星64 g、白芷160 g、天花粉 320 g”。方中大黄、黄柏清热解毒,燥湿散瘀;姜黄破血行气止痛;天花粉清热消肿;厚朴、陈皮、苍术、天南星、白芷行气以消肿止痛,甘草解毒并调和诸药。研究[21]表明,如意金黄散通过调控干扰素-γ的表达延缓大鼠局部皮肤炎症反应,具有清热消肿止痛的作用。如意金黄散被临床广泛应用于痛风关节炎、疮疡、静脉炎、丹毒、腮腺炎、乳腺炎、糖尿病并发症等[22]。

刺络放血疗法是治疗急性痛风常用的中医外治法之一,遵循“宛陈则除之”的指导思想。临床常以三棱针、梅花针、火针、注射器等器具在病灶局部刺络出血以促邪外出,活血化瘀,疏通经络。吕凯露等[23]的动物实验显示,刺络放血法可有效调控急性痛风性关节炎大鼠IL-1β、IL-10的表达从而发挥抗炎作用。此外,拔罐可使新血充盈,改善局部血液循环,减少炎症介质累积,可缓解局部症状[24]。本研究中,以痛为腧,首选肿痛部位阿是穴进行刺络拔罐,可缓解疼痛,调理脏腑功能[25]。痛风急性发作的常见部位是四肢末端指趾关节,而井穴是四肢末的腧穴。井穴刺络放血是中医常见抢救措施之一,目前临床常将其联合中药外敷治疗各类急慢性炎症,取得良好疗效[26]。

综上所述,在生活方式干预、常规抗炎止痛西药治疗的基础上联合刺络放血和如意金黄散外敷治疗急性难治性痛风,可提高疗效,降低CRP、ESR、IL-6、SCr、BUA水平,缓解关节疼痛。